Люди не должны умирать от излечимых болезней

Окидывая взором прожитое, вдруг обнаруживаешь, что за прошедшие десятилетия вся огромная область человеческой культуры, называемая здравоохранением, решительно изменилась. И если понятие «взрослый» осталось на своем прежнем месте – между детством и старостью, то детство растянулось до 15-18 лет, а старость началась после 60-70 лет. С уходом тяжелой физической работы как обязательного условия существования, ушли одни болезни, стали чаще встречаться другие: сахарный диабет 2-го типа, стенокардия, различные формы артериальной гипертонии. Инфаркт миокарда, инсульт еще несколько десятилетий назад были редкостью, но ревматизм с тяжелыми пороками сердца и поражением центральной нервной системы, септический эндокардит, туберкулез легочный, костный и других органов, с молниеносным сепсисом и менингитом были массовыми болезнями и основными причинами смертности. Да и рядом идущие полиартриты, миалгии, васкулиты заставляли врача быть всегда в напряжении.


Тогда и сейчас
Верховодил разнородный стреп тококк, который выкашивал детей эпидемиями скарлатины, вызывал тяжелые ангины, острый аппендицит. На его диагностику жизнь отпускала десятки минут, но никак не часы, потому что некроз отростка и перитонит чаще всего были осложнениями смертельными. Каждый четвертый больной в палате был с ревматическим пороком сердца. Мы преуспевали в изощренной диагностике порока, но до первых операций на митральном клапане было еще не близко. Кардинальные перемены начались с появлением сульфаниламидов, но особенно – пенициллина. Смерть от пневмонии стала считаться происшествием чрезвычайным, объяснение надо было писать в райздравотдел, а смерть от крупозной – в облздрав.

За 3 года работы участковым терапевтом я встретил 2 случая лейкоза: острый миелобластный и хронический лимфатический. Тогда об их лечении мы ничего не знали. Да и вообще ни одна из опухолей системы крови не лечилась. Терапевт был врачом универсальным: ты и инфекционист, и педиатр, и фтизиатр (поддерживать пневмоторакс, пневмоперитонеум во время отпусков никто другой и не мог). Конечно, никаких гематологов и онкологов в районе не было. Все больные этого профиля (кроме операбельных) погибали. Химиотерапия только зарождалась.

Смысл госпитализации был в изоляции, покое, уходе, обезболивании. Палаты были многоместными – практически для любых заболеваний. Всё это сегодня решительно неприемлемо. Но если раньше страна прирастала населением, то сегодня – вымирает, впервые за всю ее историю. В стационарах лежат с другими болезнями: стрептококковых заболеваний и их осложнений почти нет. Пневмонии как первичное заболевание, чаще всего заканчиваются выздоровлением дома на ранней стадии самолечения ввиду доступности антибиотиков. Но в больницах пациентов стало много с опухолями, тяжелой коронарной патологией, разнообразной тромбогенностью (как следствие – 500 тыс. свежих ишемических инсультов ежегодно). В свою очередь, опухоли «разошлись» по разным специальностям: урология, нейрохирургия, полостная хирургия, дерматология, но гемобластозы где-то ушли в гематологию, а где-то оказались в общей неспециализированной онкологии.

Вот это последнее положение сплошь и рядом стало препятствием к необходимой и единственно спасающей тяжелой химиотерапии. Гемобла-стозы представляют собой большую и разнородную по клинической картине группу опухолей, возникающих из родона-чальных стволовых кроветворных клеток, уникальной особенностью которых является способность и до опухолевой трансформации к переносу и имплантации в разных тканях организма. Именно поэтому многие гемобластозы уже на самых ранних этапах болезни носят системный характер: генерализованное поражение костного мозга, лимфоузлов и других органов и систем. Большинству раков и сарком это не свойственно. Кроме того, частое поражение костного мозга ведет к исходным лейко – и тромбоцитопениям.

Что мешает тиражированию?
И вот, несмотря на все изначальные слож ности, именно в лечении гемобластозов – детского острого лимфобластного лейкоза – удалось получить высокий процент выздоровлений с помощью полихимиотерапии в конце 60-х – начале 70-х годов прошлого столетия (США, Франция). Очень быстро этот опыт был повторен в нашей клинике (тогда это была больница № 6 3-го Главного управления при Минздраве СССР) и клинике И.М.Менделеева в Петрозаводске. Выздоравливало более половины детей, взятых на лечение по протоколу. Несколько лет педиатрический мир нашей страны, преисполненный скепсиса к небывалому успеху, не торопился присоединиться к новому, довольно тяжелому способу лечения. Может быть, и не стоило вспоминать прошлое, тем более что детская гематология у нас сделала грандиозные успехи, но история повторяется.

Теперь уже в нашей стране удалось с помощью модификаций имеющихся мировых программ и разработки новых получить при целой группе лимфосарком и лимфогранулематозе частоту выздоровлений, близкую к 90-100%. Но продвижение этого успеха по стране идет очень медленно. Что мешает? Во многих городах гематосаркомы, лимфогранулематоз лечатся в онкологических, а не гематологических стационарах. Эффективные программы лечения гематосарком представляют собой высокодозную полихимиотерапию. Их сопровождает обычно глубокий агранулоцитоз, требующий изоляции больных и применения колониестимулирующего фактора. Как правило, нужна и тромбоцитная масса.

Смертность от осложнений составляет 3-5%, а в отсутствие этого сопроводительного лечения она будет составлять десятки процентов. Всё это непривычно для онкологического стационара, который вместо высокодозной терапии предпочитает использовать мировой золотой стандарт – СНОР (или мало от него отличающийся по эффективности, но крайне дорогой RСНОР, то есть СНОР с ритуксимабом). Именно здесь и кроется беда. При генерализованных формах диффузной В-крупноклеточной лимфосарко-мы, лимфоме Беркитта программа СНОР (и RСНОР) может дать ремиссию. Но неизбежен рецидив, который уже невозможно преодолеть никакими имеющимися сейчас программами лечения. Поскольку рецидивы большинства лимфосарком возникают лишь в первые 2 года ремиссии, больных после этого срока можно считать выздоровевшими. Мы их наблюдаем, но ни в какой терапии они не нуждаются.

Почему же такой поразительный успех в лечении самых быстротекущих и до недавнего времени совершенно безнадежных заболеваний тиражируется с огромным трудом? Дело заключается в обеспечении необходимых условий проведения терапии, продиктованных в первую очередь очень высокой частотой тяжелых инфекций в период агранулоцитоза. Эти больные должны находиться в одноместных палатах. Экранированное ультрафиолетовое облучение резко снижает концентрацию микробов в воздухе палаты. Процедурные сестры все манипуляции осуществляют в одноразовых перчатках. Необходим постоянный контроль за сердечным ритмом, артериальным давлением, уровнем электролитов, системой свертывания крови. Поскольку инфекции периода агранулоцитоза часто сопровождаются развитием септического шока, в таком стационаре должна быть реанимация (пребывание там больных обычно ограничивается 2-3 днями, но – в изоляторах). Должен быть и гемодиализ, поскольку временная остановка функции почек, особенно у пожилых больных, встречается не так уж редко.

Всё сказанное понятно для гематолога и является обязательным в лечении острых лейкозов, апластических анемий, но эти условия пребывания больных не имеют места в онкологических стационарах, где падение лейкоцитов ниже 2 тыс. сплошь и рядом останавливает цитостатическую терапию. А в лечении ге-матосарком мы не можем назвать противопоказаний к назначению противоопухолевых препаратов. При лимфоме Беркитта, да и при других саркомах, нередко терапию приходится начинать у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Строго говоря, при гематосаркомах (как и при острых лейкозах), общее состояние, возраст, не могут формировать противопоказания к необходимой полихимиотерапии.

Как переломить ситуацию?
Из сказанного вытекает по меньшей мере одно: онкогема-тология – это отдельная область медицины, занимающаяся лечением опухолей, возникших из стволовых кроветворных клеток, которые по своим специфическим особенностям не имеют аналогов в остальных соматических клетках. Поэтому все онкогематологические заболевания должны находиться в руках гематологов. Есть еще одна особенность работы этих специалистов: они обучены просматривать цитологические и гистологические препараты под микроскопом и анализировать эти данные в сумме с клиническими данными.

Современный онколог к микроскопу обычно не подходит, так как ему вполне достаточно заключения патогистолога. Научная школа – это традиции в династиях, как скрипки Страдивари и Гварнери, как отечественные музыкальные школы, как научные школы в физике и физиологии. Все эти принципы не являются фантазиями, а уже на протяжении многих лет реализованы в пределах Отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии ГНЦ, которое организовала и возглавляет заслуженный врач РФ Александра Кременецкая (научный руководитель доцент Сергей Кравченко). Так выглядит перечень обсуждаемых гематосарком с точки зрения их прогноза при выработанной в этом отделении тактике лечения:

1. Лимфома Беркитта лечится по программе ЛБ-М-04 (автор Елена Барях), процент выздо
ровлений – 85-87% (на золотом стандарте по схеме СНОР/RСНОР летальность – 100% после непродолжительных ремиссий).

2. Диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома (ДБККЛ) с генерализованным поражением
лимфоузлов без костного мозга лечится по программе NHL-BFM-90 (автор Аминат Магомедова), где процент выздоровлений – 80%, а при золотом стандарте СНОР/RСНОР летальность 70-80% обычно после коротких ремиссий.

3. ДБККЛ миндалин, селезенки (после ее удаления) лечится по той же программе, где процент выздоровлений близок к 100 (автор Аминат Магомедова).

4. ДБККЛ лимфоузлов и других органов с вовлечением костного мозга лечится по программе NHL-BFM-90 + последовательная высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией стволовых клеток крови (автор Нелли Габеева), где процент выздоровлений – 80, а при золотом стандарте по схеме СНОР/RСНОР летальность почти 100%.

5. ДБККЛ желудка (в том числе и при наличии метастазов в брюшной полости) лечится по
модифицированной программе NHL-BFM-90, но без инвалидизирующей операции – удаления
желудка (автор Евгений Звонков), процент выздоровлений – 95.
 
Литературные данные противоречивы, но еще много авторов проводят калечащую операцию удаления желудка. Аналогичные успехи сегодня получены при лимфосаркомах кишечника, костей, яичка (ранее считавшихся неизлечимыми), кожи, орбиты (авторы Евгений Звонков, Анна Морозова, Екатерина Илюшкина, Александра Лукина, Богдана Красильникова).

6. Лимфосаркомы средостения (автор Яна Мангасарова), число выздоровлений – 85-90% на программе NHL-BFM-90, при среднем сроке наблюдения – 3 года.

7. Анаплазированная Т-крупноклеточная лимфосаркома (автор Лилия Горенкова), число выздоровлений – около 90% на программе NHL-BFM-90, при среднем сроке наблюдения – 3 года. Победа над каждой ранее неизлечимой болезнью представляет собой общечеловеческую ценность. Именно целая серия таких побед последовательно в XX веке увеличила продолжительность жизни людей более чем вдвое, изменила всю структуру человеческого общества.

К сожалению, коечный фонд нашего отделения позволяет пролечить только 1,2% (250 больных) от всех больных нашей страны. Необходимо увеличение коечного фонда, обеспечение лекарственными препаратами и адекватное финансирование стационара для спасения жизней всех, кто в этом нуждается. Сегодня ответственность за неизлеченную лимфосаркому должна приравниваться к смерти от пневмонии в прошлом. Люди не должны умирать от излечимых болезней. За всё время работы (более 50 лет) подобный прорыв в онкологии я встречаю впервые, и он произошел в нашей стране. Конечно, обидно, что все противоопухолевые препараты и необходимое здесь медицинское оборудование – импортного происхождения.

Но это уже другая тема. Можем ли мы переломить ситуацию? Конечно. Вспоминаю не столь уж далекое прошлое. В 90-е годы оказалось, что в нашей стране погибает в родах женщин в 8 раз больше, чем в других цивилизованных странах. Почему? Быстро был найден ответ: акушеры при кровотечениях в родах переливают большое количество цельной донорской крови. В ответ развивается распространенное (диссемини-рованное) свертывание крови (ДВС-синдром), когда быстро истощаются факторы свертывания и кровь течет из всех поврежденных сосудов. Чем больше ее переливают, тем сильнее она течет. Открыла ДВС-синдром докторантка И.А.Кассирского М.С.Мачабели, а способ борьбы с ним – З.С.Баркаган (ему обязаны спасенными жизнями сотни тысяч людей). Надо быстро перелить не кровь, в которой кроме эритроцитов ничего нужного нет, а свежезамороженную плазму, в которой сохраняются необходимые факторы свертывания, и кровотечение останавливается. Но в роддомах висел плакат, призывающий акушеров переливать кровь при кровотечениях в количестве «капля за каплю». Тогда сотрудники Гематологического центра объехали всю страну – от Владивостока до Львова. Смертность родильниц в стране упала вдвое, а в Москве – в 4 раза.

Сейчас от органов здравоохранения требуется добрая воля и деньги на переезд больных в те центры, где нам удастся наладить правильную диагностику и лечение. В результате останутся жить тысячи наших людей ежегодно.

Андрей ВОРОБЬЁВ,
директор Гематологического
научного центра
Минздравсоцразвития России,
академик РАН и РАМН.