Сущность и виды ятрогении: гражданско-правовой аспект

В медицинской практике и литературе активно оперируют термином «ятрогения» для характеристики неблагоприятных результатов медицинского вмешательства. В качестве ее видов называют правонарушение, врачебную ошибку и несчастный случай. Гражданскому законодательству РФ такие термины, кроме правонарушения, неизвестны. В то же время в нем содержатся нормы о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина.

В медицинской и правоприменительной практике также не сложилось общего представления о ятрогении. Отсутствие единообразных подходов к ее пониманию приводит не только к неправильной оценке неблагоприятных результатов медицинского вмешательства самими специалистами в области медицины, которые иногда словосочетание «вред жизни или здоровью» ассоциируют с неизбежностью юридической ответственности. Судебная практика также испытывает затруднения при квалификации поведения медицинских работников. «Врачебные дела» относят к одной из самых сложных и затяжных категорий гражданских дел. Поэтому так важно найти точки соприкосновения медицины и права (в данном случае - гражданского права), выработать единые подходы к пониманию ятрогении и ее видов.
 
Возникновение термина «ятрогения» связывают с именем немецкого психиатра О.Бумке, который обозначил «иатрогенными» заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. В настоящее время ятроге-нии придается иное - более широкое значение, что обусловлено изменением подходов к ней в МКБ-10. Число рубрик в главах XIX и XX, посвященных ятрогении, возросло почти вдвое (до 72). К ятрогениям стали относить не только осложнения, возникшие в результате неправильных действий медицинского персонала, но и неблагоприятные последствия их правомерных действий, о чем имеется специальная оговорка в преамбуле МКБ.

В медицинской литературе и литературе по медицинскому праву существует множество определений понятия ятрогении. У преобладающего большинства авторов не вызывает сомнения, что ятрогения является неблагоприятным последствием для жизни и здоровья, возникшим в результате медицинского вмешательства. Специалистами в области гражданского права высказано аналогичное мнение. И всё же в гражданско-правовой литературе, к сожалению, ятрогении глубоко не изучаются, хотя такая потребность существует.

Ятрогенные последствия интересуют гражданское право постольку, поскольку вред причиняется жизни или здоровью гражданина. Включение в понятие ят-рогении элемента вреда отнюдь не превращает ее, по образному выражению известного патологоанатома В.Некачалова, в «ятро-генную дубинку» - такой вред далеко не всегда влечет гражданско-правовую ответственность. Во-первых, он должен сопровождаться неблагоприятными имущественными последствиями: утратой заработной платы, несением дополнительных расходов на восстановление здоровья и т.д. Во-вторых, для привлечения к гражданско-правовой ответственности, кроме имущественных последствий, требуется наличие, по общему правилу, еще трех условий: противоправности поведения, причинной связи между таким поведением и вредом, вины причинителя вреда.

С изменением подходов к ят-рогении в МКБ-10 ее первоначальная суть как результата психического воздействия врача на пациента не исчезла. Однако о ятрогении в таком значении в МКБ-10 не упоминается. В медицинской литературе исследуются в основном ятрогении, возникшие в результате терапевтических и хирургических вмешательств, под которыми понимаются действия, а не психические воздействия медицинских работников. Психиатры, за редким исключением, не участвуют в обсуждении общих для медицины проблем ятрогении. Отчасти это объясняется тем, что неблагоприятные последствия медицинского вмешательства изучаются в основном патологоанатомами и судебными медиками, которых интересует ухудшение физического, а не психического здоровья. Совершенно правильно в литературе отмечено, что «здоровье отождествляется с его вместилищем в натуре - телом». Поэтому умаление психического здоровья остается за рамками патологоанатомических и судебно-медицинских заключений.

Таким образом, ятрогения как исключительно медицинская категория представляет собой неблагоприятные последствия, которые:
а) выражаются в причинении вреда жизни или здоровью;
б) наступают в результате медицинского вмешательства, причинная связь между последствиями и вмешательством может быть прямой или косвенной;
в) являются следствием любой формы поведения медицинских работников: действия, бездействия, психического воздействия;
г) правовая оценка поведения медицинского работника, повлекшего возникновение ятрогении, не имеет значения. Это поведение может быть правомерным или противоправным, виновным или невиновным.

Врачебную ошибку, несчастный случай и правонарушение к видам ятрогении следует относить лишь условно. Разновидностями ятрогении их можно считать только в том случае, если понимать под ними неблагоприятные последствия для жизни или здоровья, наступившие в результате медицинского вмешательства. Но сами последствия, которые могут иметь место во всех перечисленных случаях, спецификой не отличаются: они выражаются в той или иной степени вреда здоровью или жизни пациента. При врачебной ошибке, несчастном случае и правонарушении различны не последствия, а условия их наступления.

Поэтому более правильно в качестве разновидностей ятрогении называть результат, следствие ошибочного поведения врача, несчастного случая и правонарушения.

Наиболее дискуссионным в литературе и сложным в правоприменительной деятельности является вопрос о врачебной ошибке. В России нет обобщенных данных о количестве допускаемых врачами ошибок, что обусловлено отсутствием единого подхода в законодательстве и литературе к пониманию сущности врачебной ошибки. Пока такое понимание не выработано, остается неясным и расплывчатым объект учета: оценивать ли в качестве врачебной ошибки результат неправомерного виновного поведения врача или только невиновные последствия его деяния. За рубежом такая статистика ведется уже довольно продолжительное время.

По данным Ю.Сергеева и С.Ерофеева, в медицинской литературе в настоящее время содержится не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебной ошибки. Большинство из них объединяет нечто общее - в качестве характерной черты врачебной ошибки называют добросовестное заблуждение медицинских работников при причинении вреда пациенту. При этом обычно ссылаются на определение понятия врачебной ошибки, данное И.Давыдовским (1941). Он характеризовал ошибку как добросовестное заблуждение врача при отсутствии элементов небрежного, халатного и легкомысленного отношения к своим обязанностям. Однако ссылка на названное определение не мешает многим авторам характеризовать врачебную ошибку не только как противоправное, но и как виновное поведение медицинского персонала. В качестве ошибки ими не рассматривается, как правило, лишь умышленное поведение.

Наша задача - выяснить, может ли добросовестное заблуждение врача сочетаться с его виной. Сама суть заблуждения при врачебной ошибке в литературе, как правило, не раскрывается. Глубоко не изучен этот вопрос и в правовых исследованиях. В философском смысле заблуждение состоит в непреднамеренном несоответствии суждений или понятий объекту реальной действительности. В праве понимание заблуждения соответствует философскому представлению о нем, хотя нигде, кроме гражданского права, этот термин не используется (ст. 178 Гражданского кодекса РФ).

В гражданском законе нет норм, в которых бы четко назывались виды заблуждения. Однако по смыслу некоторых из них заблуждение может быть добросовестным и недобросовестным. При добросовестном заблуждении лицо не знало и не могло знать о том, что его поведение противоречит нормам права; при недобросовестном заблуждении, соответственно, знало или могло знать об этом. Таким образом, добросовестность ассоциируется с невиновностью, а недобросовестность - с виной.

В литературе все авторы, признающие наличие заблуждения при врачебной ошибке, называют его добросовестным. Поэтому вполне логичны выводы тех из них, кто считает врачебную ошибку следствием невиновного поведения врача. Такая позиция высказана в медицинской и юридической литературе. Вместе с тем парадокс суждений некоторых авторов состоит в том, что, указывая на добросовестное заблуждение как особенность врачебной ошибки, они одновременно допускают возможность виновного поведения субъекта ошибки. Такие высказывания противоречат закону. Признание добросовестности заблуждения при врачебной ошибке однозначно свидетельствует об отсутствии вины заблуждающегося.

При характеристике врачебной ошибки недостаточно ссылки только на отсутствие вины. Возникнут сложности с отграничением ошибочного поведения от других видов невиновного поведения врача, имевших место по объективным причинам: необеспеченности необходимым медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, или субъективным причинам, например, обморочного или иного неосознанного состояния врача. Указание же на добросовестность заблуждения позволяет акцентировать внимание на первопричине возникновения ошибки - несоответствии представлений врача об условиях и порядке оказания медицинской помощи фактическим обстоятельствам. Причем такое несоответствие должно быть вызвано обстоятельствами, не зависящими от него.

Заблуждение врача проявляется в его неправомерных действиях (бездействии). С точки зрения гражданского права они не могут быть оценены иначе. Поведение врача наносит вред жизни или здоровью человека. В гражданском же праве любое причинение вреда предполагается противоправным, за исключением случаев, установленных законом.

Таким образом, врачебная ошибка представляет собой последствия медицинского вмешательства в виде вреда жизни или здоровью пациента вследствие невиновных по причине добросовестного заблуждения, но противоправных действий (бездействия) медицинского работника.

Значение врачебной ошибки в гражданском праве - в освобождении, по общему правилу, медицинского работника, причинившего вред жизни или здоровью пациента по ошибке, от гражданско-правовой ответственности. Однако в тех случаях, когда гражданский закон устанавливает ответственность причинителя вреда независимо от его вины, врачебная ошибка не освобождает от ответственности (ст. 1079, ст. 1095 ГК РФ).

В медицинской литературе и практике преобладает мнение о том, что разновидностью ятроге-нии является не только врачебная ошибка, но и несчастный случай. Это обусловлено использованием в отдельном XX классе МКБ-10 термина «несчастный случай» для обозначения внешних причин заболеваемости и смертности.

Большинство авторов при его характеристике указывают на отсутствие вины медицинского работника в неблагоприятном исходе для жизни или здоровья больного. Однако данного критерия недостаточно для разграничения несчастного случая и врачебной ошибки. В связи с этим в литературе предприняты попытки поиска дополнительных критериев. Таким критерием называют характер действий (бездействия), повлекших неблагоприятный результат, отмечая их правомерность при несчастном случае и противоправность при врачебной ошибке. Однако и этот критерий не позволяет четко соотнести врачебную ошибку и несчастный случай.
Представляется обоснованным мнение тех авторов, которые считают, что несчастный случай возникает вследствие особых трудностей случая. Последствия наступают по причинам, непосредственно не связанным с медицинским вмешательством. К таким обстоятельствам в медицинской литературе относят непрогнозируемые аллергические реакции при применении лекарств или профилактической вакцинации; послеоперационные осложнения в виде воздушной эмболии или тромбоэмболии; рефлекторную остановку сердца во время проведения манипуляции. Таким образом, определяющим признаком несчастного случая является не невиновность и правомерность поведения медицинских работников, а отсутствие прямой причинной связи между действиями (бездействием) медицинского работника и неблагоприятными последствиями для жизни или здоровья больного.

Несчастный случай следует определять как неблагоприятные для жизни или здоровья пациента последствия, обусловленные обстоятельствами, не находящимися в прямой причинной связи с действиями (бездействием) медицинских работников.

При несчастном случае гражданско-правовая ответственность за причинение вреда не наступает, но не потому, что имеются основания освобождения от нее. Возникновению ответственности препятствует отсутствие одного из обязательных условий - прямой причинной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и вредом для жизни или здоровья. Поэтому при несчастном случае не может возникнуть никакой гражданско-правовой ответственности за причинение вреда: ни той, что возникает только при наличии вины; ни той, что наступает независимо от вины.

Нормы о понятии, а также о гражданско-правовых последствиях ятрогении и таких ее видов, как врачебная ошибка и несчастный случай, могут быть помещены, например, в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан или в медицинский кодекс, необходимость принятия которого уже довольно долгое время обсуждается в литературе.

Тамара ШЕПЕЛЬ,
заведующая кафедрой
гражданского права и процесса
Новокузнецкого филиала
Кемеровского государственного
университета,
доктор юридических наук,
профессор.