Вы здесь

Главная » № 17 от 6 марта 2013г.

Афоризмы лечат!

Афоризм – словосочетание, в котором предельно сжато выражена мысль, аккумулирующая мудрость веков. Медицина как искусство неопределённости и наука вероятности оперирует своей профессиональной афористикой. Афоризмы понуждают врача многие разрозненные факты повседневной практики переосмысливать, давать им чёткую оценку сквозь призму логики, опыта, накопленного веками предшествующими поколениями специалистов, которые были образованнее, умнее, добрее нас. Попытаюсь дать трактовку некоторым афоризмам.

Когда не лечит лекарство, лечит нож. Когда не лечит нож, лечит смерть (Гиппократ).

Положение, сформулированное 2,5 тыс. лет назад, работает и сейчас. Напомним на примере ишемической болезни сердца. Перестали помогать нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция - лечит коронарное стентирование, аортокоронарное шунтирование. Не помогают операции - всё, конец, пришло время умирать. Человек уходит туда, где нет болезни и печали.

Делай как надо, а потом пусть будет то, что будет. Пусть все тебя хулят, лишь бы совесть тебя хвалила.

Эта важная заповедь для нашей столь хрупкой профессии с малопредсказуемым исходом вмешательства. Недаром аннотации к современным химиопрепаратам столь подробны. Никто не отменял идиосинкразии, молниеносной формы анафилактического шока. Что делать врачу? Лечить больного человека пустышкой, от которой точно никаких осложнений не будет? Любое настоящее лечение - это риск. Приведённый афоризм - основа мышления и действия врача, избравшего эту трудную, подчас непредсказуемую профессию.

Пациентка К., 45 лет, получала лечение по поводу артериальной гипертензии ингибиторами АПФ. Через 3 месяца появляется мучительный сухой кашель. Проконсультирована профессором, который собрал анамнез по правилам пропедевтики, трактовал симптом как побочное действие лекарственной терапии. После отмены причинного препарата назначен гипотензивный препарат другой группы, кашель исчез «как бы сам по себе».

У пациентки М., 78 лет, появились метаморфопсии, головокружение, покачивание при ходьбе, дезориентация. Госпитализирована в геронтопсихиатрическое отделение с предположительным диагнозом «сенильный психоз». Приглашен профессор-консультант Собран анамнез, в том числе лекарственный. Выяснено, что пациентка длительное время принимает дигоксин в дозе 0,25 мг дозы регулирует сама, часто забывает, принимала ли лекарство, принимает таблетку повторно. Диагностирована дигиталисная интоксикация с внесердечными проявлениями. Дигоксин отменён. На второй день после отмены дигоксина пациентка оглянулась вокруг и спросила: «Где я?» Оказалась полностью адекватной пожилой женщиной с высоким интеллектом.

Врачи не препятствуют нам умирать, шарлатаны нас убивают (Ж. Лабрюйер).

Смерти никто не отменял, даже если пациента лечат академики. Научные представления о методах диагностики, диагнозе, способах врачебного вмешательства не есть категории застывшие, вневременные. Важно, чтобы научный прогресс всегда шёл со знаком плюс, прибавляя пациенту здоровья.

Пациент Г., 37 лет, направлен на консультацию к профессору по поводу ОРВИ с затяжным, более месяца, течением. Лихорадка гектического типа с потами, систоло-диастолический шум на аорте. В гемокультуре – зеленящий стрептококк. Массивная антибиотикотерапия с эффектом. В Израиле – резекция створок аортального клапана с вегетациями, шариковый протез. Выздоровление.

Mens sana in corpore sano. В здоровом теле здоровый дух.

На современном уровне наших знаний о человеке это положение трактуется как многочисленные неврозоподобные, астенические, астеновегетативные синдромы при соматических болезнях. Если покопаться в анамнезе пациентов с психическими расстройствами, найдём большое количество перенесённых в детстве инфекций, низкий социальный статус семьи. Недаром в США давно проведено сравнительное исследование психических расстройств в районах, где живут богатые и бедные. У богатых болезненность по изучаемым шифрам в 5-10 раз меньше. Вот вам и генетика. А где антигены гистосовместимости наподобие тех, которые найдены при серонегативных артритах? Нет ответа. На генетику без доказательств можно многое свалить. Генетика есть не что иное, как преформированное через цепь поколений влияние образа жизни (достаток!) и экологии. Тезис древних как призыв к физическому здоровью - основе здоровья психического, остаётся в силе и ждёт научных доказательств.

Читать нужно много, но не многое (Плиний, 108 г. н.э.).

Великий русский терапевт Е.Тареев предлагал врачам «читать по больному», а затем диагностировать и лечить по прочитанному. Что читать? Новейшее? Хороший совет даёт наука психотерапия. Со времён Фрейда принято положение: в реестр признанных методов включить методики, с момента публикации и практического использования которых прошло не менее 20 лет. За этот срок мусор отсеивается, истина остаётся, если она является таковой. Вывод для молодых врачей: читайте базовые руководства, написанные известными учёными, основанные на солидной доказательной базе. Недавно перечитал статью А.Мясникова «О некрозах миокарда» (Кардиология, 1962, № 1), его же монографию «Атеросклероз и гипертоническая болезнь», изд. Медицина, 1964. Шедевр - ни одно положение не опровергнуто до сих пор. Оторопь берёт, когда в каждой газете, включая TV-программы присутствует реклама новых и всё более новых лекарственных снадобий. Люди верят и несут рекламу врачам, уличая их в невежестве: «Неужели вы не читали?!» Бедный врач должен оправдываться перед неучами.

Только время, ускользающее и текучее, дала нам во владение природа, но и его, кто хочет, тот и отнимает (Сенека).

Афоризм Сенеки сейчас актуален, как и 2000 лет назад. Бедный врач вынужден заниматься чем угодно, кроме основной профессии. Ему некогда поднять голову от бесчисленных, постоянно умножающихся бумаг. Роль вечного оправдывателя: кому и что выписал, почему использовал эту формулировку, а не иную. За спиной всегда стоят прокурор и ОБЭП, врач в роли вечного подозреваемого. Время на приём пациента жёстко регламентировано: успей поставить правильный диагноз, назначить лечение, при этом улыбнуться, угождай пациенту, нравься ему, не смей прервать его речи на любую тему. У Чехова описан врач, практиковавший в провинции, с годами он выработал формулу общения с пациентом: «Отвечать только на вопросы!» Попробуйте в такой же форме общаться с нашим пациентом, уводящим вас вместо ответа на конкретные вопросы -жалобы и анамнез - «огородами к Котовскому». Получите жалобу, что вы грубы, невнимательны, не хотите выслушать больного человека. Описанная ситуация особенно понятна врачам, посещающим пожилых пациентов на дому: им не хватает общения, и тут бесплатный врач должен всё выслушать (сын не звонит, невестка сволочь и т.п.).

Атеросклероз следует за гипертонией, как тень за человеком (А. Мясников).

Правоту этой мысли мудрого клинициста подтвердило время. А.Мясников написал монографии «Гипертоническая болезнь», затем «Атеросклероз», а последнее своё произведение назвал «Атеросклероз и гипертоническая болезнь». Для престижа? Для количества? Ни того, ни другого этому человеку-глыбе не нужно. Он - великий мыслитель - подметил родство двух, до сих пор загадочных болезней, от которых умирают люди (генетический код? программа жизни и смерти?) и дал этому родству оценку человека высокой культуры, наделённому образным мышлением. Вот вам задача, учёные следующих поколений: думайте, исследуйте, суммируйте разрозненные факты обездушенные явления, создайте интеграл, могущий объяснить феноменологию анализов, инструментальных методов, морфологических находок. Медицина ждёт аналитиков уровня Давыдовского, Абрикосова, Мясникова, Тареева. Где вы? Нет ответа.

Борис МОВШОВИЧ,
профессор, лауреат премии Правительства РФ.
Самара.

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru