Вы здесь

Задача для онкологов и урологов

На очередном заседании президиума РАМН был заслушан доклад академика РАМН В.Чиссова, Б.Алексеева, Н.Рубцовой, А.Черниченко, Г.Франка, Ю.Андреевой «Современные возможности диагностики и лечения больных раком предстательной железы». Как отмечалось в докладе, рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. По показателям заболеваемости и смертности злокачественные новообразования предстательной железы занимают лидирующие позиции во всём мире. Так, в США, Канаде и ряде стран Евросоюза РПЖ находится на первом месте в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В России в 2011 г. в структуре заболеваемости злокачественными опухолями мужского населения РПЖ составил 11,8% и вышел на второе место после рака лёгкого с показателем заболеваемости 43,19 на 100 тыс. мужчин (28 552 новых случая за год). Высоким остаётся и показатель смертности от РПЖ.

Одним из приоритетных направлений снижения смертности от РПЖ является ранняя диагностика заболевания на стадии локализованного процесса. Крупное рандомизированное исследование, направленное на изучение эффективности скрининга РПЖ на основе тестирования уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, проведённое в ряде европейских стран, показало достоверное снижение опухолево-специфической смертности у мужчин, подвергавшихся скринингу, на 27%. Несмотря на то, что не все скрининговые исследования показали однозначную эффективность, проведение программ ранней диагностики РПЖ на основе ПСА-тестирования с учётом индивидуальных особенностей мужчин, включающих возраст, наследственную предрасположенность и расовую принадлежность, позволит увеличить частоту выявления опухолей на ранних стадиях, при которых возможно проведение радикального лечения. Другим важным и перспективным направлением исследований, нацеленных на оптимизацию диагностики и выбора тактики лечения больных РПЖ, является поиск и изучение диагностической и прогностиче-ской значимости новых молекулярно-биологических маркёров.

Наиболее распространённым методом лечения больных неметастатическим РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). В настоящее время в зависимости от применяемого хирургического доступа и используемых технологий выделяют 4 варианта данной операции: позадилонную, промежностную, лапароскопическую (ретроперитонеоскопическую) и роботизированную РПЭ. Выбор способа операции диктуется опытом хирурга, наличием необходимого оборудования и предпочтениями больного. Но вне за-висимости от варианта РПЭ объём хирургического вмешательства должен отвечать в первую очередь требованиям онкологического радикализма.

Альтернативой хирургическому лечению у больных РПЖ является применение различных вариантов лучевой терапии. Современные технологии 3D-конформной лучевой терапии и лучевой терапии с модуляцией интенсивности дозы излучения позволяют осуществлять облучение предстательной железы в высоких дозах с учётом индивидуальной топографической анатомии малого таза больного в режиме реального времени. Данные методики позволяют минимизировать частоту возможных радиотерапевтических осложнений без ухудшения онкологических результатов лечения. Применение интерстициальной лучевой терапии (брахитерапии) также является стандартным методом лечения у больных РПЖ, однако выбор варианта брахитерапии должен быть обусловлен группой риска, к которой относится пациент. Одним из основных тактических подходов у больных РПЖ, относящихся к группам промежуточного и высокого риска прогрессирования, является комбинированное (мультимодальное) лечение, включающее сочетание хирургического, лучевого и лекарственного методов.

На этом же заседании президиума РАМН прозвучал доклад профессора Д.Пушкаря «Качество жизни пациентов после роботассистированных операций». Он подчеркнул, что вопросы радикального лечения больных с ранними стадиями рака простаты требуют особого внимания вследствие растущего числа пациентов сравнительно молодого возраста. Они требуют избавления от злокачественного заболевания, с возвращением к активной жизни, предусматривающей удержание мочи и восстановление эректильной функции.

С целью устранения недостатков традиционной лапароскопической техники была разработана технология так называемой роботассистированной хирургии. Первые роботы применялись в качестве вспомогательных устройств при лапароскопических операциях, однако по мере развития технологии роботы стали основным элементом хирургических систем для миниинвазивных вмешательств.

Современные системы для роботассистированной хирургии (роботы Da Vinci) обеспечивают увеличенное ЗD-изображение операционного поля высокой чёткости, а существующие роботические инструменты позволяют выполнять различные прецизионные движения, превосходящие возможности человеческой руки.

Наиболее часто выполняемой во всё мире роботической операцией является роботассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (РАЛП). На сегодняшний день в рамках роботической программы урологической клиники Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова на базе ГКБ № 50 Москвы с 2008 г. выполнено около 500 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией. Средний возраст оперированных пациентов составил 64,4 года, средний уровень общего ПСА крови – 7,2 нг/мл. Более чем в половине случаев онкологические характеристики опухолей позволили выполнить РАЛП по нервосберегающей методике – с сохранением сосудисто-нервных пучков, отвечающих за эректильную функцию пациента. При проспективном анализе собственных результатов установлено, что объём интраоперационной кровопотери, частота гемотрансфузий, выраженность послеоперационного болевого синдрома, продолжительность госпитализации, срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, время возвращения пациента к труду и целый ряд других показателей оказались достоверно лучше при использовании роботической техники, чем при традиционной радикальной позадилонной простатэктомии. Срок восстановления пациентами контроля над удержанием мочи и реабилитация эректильной функции также свидетельствуют о преимуществах роботассистированной техники, особенно очевидных у социально активных мужчин трудоспособного возраста, хотя достоверная оценка долгосрочных функциональных результатов РАЛП станет возможна позже.

В ходе состоявшейся дискуссии были высказаны разные мнения о перспективах роботассистированных операций. Академик РАН и РАМН Л.Бокерия напомнил, что он в 1998 г. с помощью робота выполнил первую в мире полностью эндоскопическую операцию шунтирования коронарных артерий. Однако сейчас применяются миниинвазивные технологии с использованием человеческих рук, и помощь робота при этом уже не требуется. Академик РАМН В.Чиссов отметил, что для выбора метода лечения нужно точно знать стадию распространённости опухолевого процесса. Поэтому общие усилия урологов и онкологов должны быть направлены на раннее выявление рака и точную диагностику. Президент РАМН академик РАН и РАМН И.Дедов подчеркнул, что основная проблема нашей онкологии – поздняя выявляемость рака. Он призвал онкологов и урологов прийти к консенсусу по скринингу, ранней диагностике и лечению рака предстательной железы.

ФЁДОР СМИРНОВ

Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

Если у Вас остались вопросы, пожалуйста, используйте форму обратной связи ►►


Здравоохранение	Образование	Время и мы	Клинические рекомендации	Наука за рубежом

В центре внимания	Мир и здоровье	Медицина и общество	Наука и практика	Автограф для "МГ"