Актеры вместо пациентов

Одной из главных проблем, о которых говорят сегодняшние выпускники вузов, - низкий уровень владения практическими навыками будущей профессии. Опубликованные в 2007 г. данные свидетельствуют, что только 23% респондентов оценили свою подготовку в вузе как хорошую, 55% - как удовлетворительную, а 22% - как неудовлетворительную. Наиболее тревожная статистика проявилась при оценке молодыми врачами сформированных в вузе практических умений и навыков: только 12% посчитали их качество хорошим. Современные выпускники, владея академическими знаниями по фундаментальным дисциплинам, оказываются застигнутыми врасплох в ситуации, где необходимы элементарные практические навыки - будь то оказание первой медицинской помощи, остановка кровотечения или выполнение простейших манипуляций уровня среднего медицинского работника.

В Казанском государственном медицинском университете в 2002 г. пошли на эксперимент - создали центр практических умений, основной целью которого определили разработку материально-технической и методологической базы для освоения студентами навыков будущей профессии. Для этого отремонтировали цокольный этаж главного учебного корпуса университета, общей площадью более 500 м2 и разместили там учебные аудитории, методический кабинет с библиотекой, а также узкоспециализированные помещения медицинского назначения, имитирующие операционный блок, амбулаторный кабинет врача общей практики, типовую палату, рассчитанную на двух взрослых пациентов, детскую палату, четыре одноместных бокса. Штатный состав центра ограничили только организационным ядром, привлекая для ведения занятий преподавателей с профильных кафедр.

На сегодняшний день можно говорить о единой сквозной учебной программе с 1-го по 5-й курс обучения.

Работа началась с создания учебного руководства для студентов 2-го курса. При этом постарались отойти от стереотипа написания обычной методички, а создали электронный вариант руководства, в котором описательная часть каждой из процедур иллюстрировалась наглядным видеосюжетом. Кроме того, были принципиально пересмотрены методологические подходы к преподаванию дисциплины «Общий уход за пациентом»: выделили 32 учебных часа на отработку навыков на муляжах и тренажерах и 32 часа на практическое применение приемов в клинике внутренних болезней. Подобная организация учебного процесса нашла положительный отклик и у студентов, которые с большим энтузиазмом отрабатывали инъекции, катетеризацию мочевого пузыря, уход за тяжелым больным на тренажерах. Пришлось даже устанавливать жесткие временные рамки для всех желающих поработать руками и выделять специальные часы в расписании работы центра для самостоятельной работы студентов.

На 3-м курсе направленность освоения практических умений ориентирована, прежде всего, на отработку навыков оказания неотложной медицинской помощи (наложение кровоостанавливающего жгута, временная остановка кровотечения, наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких, экстренная детоксикация, транспортная иммобилизация, обработка ран на месте происшествия, удаление инородных тел из дыхательных путей, техника промывания желудка, ИВЛ мешком АМБУ, правила работы с портативным электрокардиографом и дефибриллятором).

Для студентов 3-го курса была разработана 16-часовая учебная программа, которая предусматривает практические занятия в течение двух дней с полным отрывом студентов от занятий на других кафедрах. Восемь преподавателей профильных кафедр терапии и хирургии принимают участие в этом процессе, отрабатывая со студентами на тренажерах практические приемы оказания неотложной помощи. По окончании тренингового цикла все студенты в обязательном порядке сдают зачет и демонстрируют на муляжах освоенные манипуляции. Допуск к прохождению производственной практики на скорой помощи студенты получают только после успешно сданного зачета.

Для студентов 4-5-го курсов на базе центра практических умений внедрены учебные циклы по 16 часов каждый, которые являются более сложными и насыщенными. Прежде всего это традиционная работа на тренажерах - отработка навыков пальцевого ректального исследования, пальпация молочных желез, мануальное влагалищное исследование, пальпаторное исследование простаты. Затем студенты под контролем преподавателя - реаниматолога отрабатывают навыки оказания медицинской помощи на месте происшествия в объеме первой врачебной помощи. На третьем этапе студенты встречаются с пациентом, роль которого исполняет специально подготовленный актер. В решении поставленных ситуационных задач для студентов 4-го курса основной упор делается на практическое применение методов общеклинического обследования пациента, отработку умений найти контакт с пациентом. Соответственно, задачи подобраны и представлены наиболее типичными примерами из области терапии и хирургии. На 5-м курсе задачи более сложные, предусматривают несколько диагнозов, заставляют студента проводить дифференциальную диагностику и широко использовать данные инструментально-лабораторных исследований.

В настоящее время методика обучения студентов на примере разыгрываемых ситуационных задач, с привлечением пациентов-актеров (так называемый стандартизированный пациент) очень популярна во всем мире. Она используется и для обучения навыкам работы с пациентом, и для контроля за практическими умениями. В России этот метод обучения делает только первые шаги. Его актуальность связана с тем, что в последние годы существенно изменились взаимоотношения между врачом и пациентом. Пациент, оплачивающий свое лечение, имеет право потребовать соответствующего отношения к себе как личности, отказаться от услуг одного врача или медицинской сестры и «допустить к телу» других, более опытных.

Считается, что лучшая форма обучения - практика, или, другими словами, кураторство реальных больных. Это классическая система. Однако в ней слишком много допусков. Как встретит больной, захочет ли делиться своим сокровенным с незнакомым молодым человеком, как будут строиться взаимоотношения врач - пациент, насколько качественно и профессионально студент будет собирать анамнез и проводить объективное обследование. На все эти вопросы однозначных ответов нет. Поэтому закономерно, что следующим качественным уровнем решения ситуационных задач и примеров послужили их инсценировки с привлечением специально подготовленных актеров. В КГМУ данный метод обучения используется с 2004 г. Разработано и инсценировано около 30 собственных ситуационных задач, на контрактной основе с университетом сотрудничают 15 профессиональных актеров. Накоплен достаточный опыт работы.

В целом, основными положениями, которые следует учитывать при внедрении данного метода в практику, мы считаем следующие:

- обеспечить студенту комфортность и самостоятельность в работе, для того, чтобы при проведении обследования «пациента» он мог полагаться и использовать только собственные знания и практические навыки;

- актер не должен импровизировать, а выдавать только отработанную, «сценическую» роль, предоставлять четко сформулированную, доступную информацию, позволяющую студенту разобраться с характером демонстрируемой патологии;

- в распоряжение студента должна быть предоставлена вся дополнительная информация по демонстрируемому клиническому случаю, включающая данные лабораторных и инструментальных исследований, позволяющая подтвердить свои умозаключения;

- весь процесс должен быть объективно документирован, чтобы в последующем иметь возможность объективной оценки и разбора ошибок.

Подход к материально-техническому обеспечению учебного процесса по методике «стандартизированный пациент» также имеет некоторые особенности. Обстановка учебного бокса приближена к реальной палате - кровать, прикроватная тумбочка, шкаф для белья и одежды, один-два стула и необходимый набор медицинских приборов: тонометр, медицинский термометр, сантиметровая лента, фонендоскоп, одноразовый стерильный шпатель. Антураж данных помещений предназначен для создания спокойной рабочей обстановки и уединенности, что позволяет снять неизбежный стресс перед началом работы, вести себя более раскованно и естественно. Вместе с тем установленная скрытая видеокамера и чувствительный микрофон позволяют наблюдать и слышать всё происходящее в боксе. О том, что будет производиться видеозапись, предупреждаются заранее и актеры и кураторы, однако «эффект камеры» пропадает, как правило, уже через 2-3 минуты. Вся аудио- и видеоинформация поступает в специально отведенное помещение - «операторскую», где есть записывающая техника и имеются видеомониторы, позволяющие в режиме реального времени отслеживать происходящее в боксах. Как правило, это делает «эксперт» из числа студентов, приглашенный специалист или экзаменатор.

Таким образом, оставаясь один на один с пациентом, студент находится под перекрестным контролем: его действия оценивают преподаватель, «эксперт» и пациент. Разработаны специальные унифицированные тесты, позволяющие оценить работу куратора по основным параметрам клинической работы врача: полнота и последовательность сбора анамнеза, объективное обследование, деонтологические аспекты взаимоотношения с пациентом. Деятельность эксперта также находится под контролем - у преподавателя имеется возможность время от времени посмотреть по своему монитору, что происходит в боксах, и результаты своей оценки сравнить с оценкой эксперта. Немаловажно, что видеозапись в случае возникновения спорной ситуации позволяет сделать комиссионный просмотр и разбор ошибок. После завершения «игрового» этапа, включающего сбор анамнеза и объективное обследование пациента, актер заполняет лист контроля на своего куратора. В них отражается его мнение о качестве работы студента. Первоначально имевшие место опасения, что актер не может объективно оценивать умения студента, на практике не подтвердились. Совпадение оценки качества работы и умений студента, выставленной преподавателем, «экспертом» и актером, составляет 95-97%.

Проведя за отведенный промежуток времени сбор необходимой информации и завершив объективное обследование пациента, куратор приступает к следующему этапу работы. Суть его - подтвердить свои умозаключения, касающиеся диагноза заболевания пациента, и составить план дальнейшего обследования и лечения пациента. На этом этапе студент имеет возможность получить всю необходимую информацию, касающуюся результатов лабораторно-инструментальных исследований. Поле для творческой работы здесь тоже имеется. Куратору предстоит самостоятельно выбрать и запросить именно те данные, которые, по его мнению, достоверно подтвердят предполагаемый диагноз и собственные логические рассуждения.

Заключительный этап работы - защита клинического случая. Суть его заключается в индивидуальном общении с преподавателем, во время которого оценивается качество работы студента на всех этапах. Студент обосновывает выставленный клинический диагноз, выбранную программу обследования и лечения пациента. Преподаватель, в свою очередь, оценивает работу куратора, используя при этом заключения эксперта, актера, а также видеозапись всего процесса курации. По результатам собеседования обучающийся получает итоговый рейтинговый балл, отражающий его знания и умения.

При кажущейся громоздкости и сложности системы оценки работы студента она, как мы убедились, функционирует без сбоев. За четыре года, прошедших с момента внедрения данной методики в процесс преподавания, нареканий со стороны студентов в необъективности оценки их знаний и умений не было. А результаты говорят сами за себя. Вот только некоторые данные, полученные в результате анонимного анкетирования, проведенного среди студентов 4-го курса лечебного факультета после окончания цикла «стандартизированный пациент»: 75% опрошенных отметили впервые выявленную для себя недостаточность теоретической  базы и слабое владение практическими навыками работы с пациентом. Наверное, в какой-то мере это закономерно, поскольку в основу данной методики заложена самостоятельная работа студента, а это значит остаться один на один с пациентом, собрать анамнез, провести объективное обследование, запросить и оценить результаты лабораторных и инструментальных обследований и наметить программу лечения. Безусловно, для студента 4-го кур- са задача не из простых. Но, судя по полученным результатам, справились они с ней достойно: 5% показали отличные знания, 83% получили оценку хорошо, 12% - удовлетворительно. Примечательно, что 95% студентов хотели бы продолжить занятия по данной системе и считали их очень полезными.

На 6-м курсе занятия в центре практических умений проходят в виде консультаций с преподавателями профильных кафедр в объеме 12 учебных часов. В соответствии с программой итоговой государственной аттестации основные практические навыки по специальностям «хирургия», «внутренние болезни», «акушерство и гинекология» будущие выпускники имеют возможность еще раз отработать в учебной обстановке. Особое место здесь занимают вопросы оказания неотложной и реанимационной помощи. Их студенты отрабатывают в обязательном порядке и наиболее тщательно. Использование современных электронных тренажеров последнего поколения позволяет решать поставленные задачи с использованием всего комплекса мануальных навыков и медицинской аппаратуры, имеющейся в арсенале врача.

В 2007 г. КГМУ впервые выпустил молодых специалистов, прошедших в течение 6 лет подготовку в центре практических умений.

В связи с этим в работе государственной аттестационной комиссии появилось несколько новшеств. В первую очередь это касается изменения порядка в сдаче этапа «практические навыки». До экзамена в клинике выпускник в обязательном порядке в центре практических умений КГМУ, в присутствии членов ГАК демонстрировал свое владение практическими навыками на муляжах, тренажерах или специально подготовленных актерах. Все манипуляции проводились в полном объеме, в соответствующих условиях, с соблюдением необходимых правил асептики и антисептики. Чтобы быть допущенным к экзамену в клинике, необходимо правильно выполнить комплекс лечебно-диагностических процедур, содержащихся в вопросах по хирургии, терапии, навыкам оказания неотложной помощи, акушерству и гинекологии. По итогам 3 дней экзаменов 38% студентов лечебного факультета продемонстрировали отличные знания практических навыков, а 54% - хорошие.

Наиль АМИРОВ,
ректор, академик РАМН.
Алексей СОЗИНОВ, проректор по учебной работе, профессор.
Сергей БУЛАТОВ, профессор кафедры общей хирургии, руководитель центра практических умений.
Казанский государственный медицинский университет.