Вы здесь

Ближе к пациенту и больше знаний

По статистике сегодня в России 616 тыс. дипломированных врачей - на каждого в среднем всего по 233 жителя. Казалось бы, неплохое соотношение. Но почему же тогда повсеместно в поликлиниках и больницах громадные очереди во врачебные кабинеты, особенно на прием к «узким» специалистам. В числе наиболее востребованных - эндокринологи. Как облегчить труд этих специалистов, повысить результативность их работы, обеспечить для пациентов своевременный доступ к врачам этой специальности? На эти вопросы мы попросили ответить специалистов-эндокринологов, работающих в муниципальной поликлинике, городской клинической больнице и Институте клинической эндокринологии ЭНЦ Минздравсоцразвития России.

Свое видение путей решения проблем нам высказала врач эндокринологического отделения Воронежской городской поликлиники № 4 Анна Шведова.

- Львиная доля нашей сегодняшней повседневной работы не требует специальных знаний по эндокринологии. Ведь более половины времени приема уходит на лекарственное обеспечение больных с сахарным диабетом -выписку льготного рецепта и оформление квоты. Ситуация осложняется, если нужного препарата в аптеке поликлиники нет. Причин много - от задержек с поставками до недостаточности финансирования. Подчас врач не успевает во время очередного приема даже осмотреть стопы у лиц, больных диабетом.

Не остается времени и на обучение пациентов. А ведь один час занятий с 10 больными диабетом даст более значительный эффект, чем 12 минут, выделяемых на прием каждого больного, чем многократные ответы на одни и те же вопросы. При этом эндокринолог должен активно координировать работу обществ больных диабетом, но эта его дополнительная нагрузка не учитывается.

Применение «высоких технологий» с неграмотно назначенным и ненужным обследованием заканчивается часто нахождением клинически незначимых, но пугающих пациентов заключений. В итоге они обращаются к эндокринологу по поводу миллиметровых кист, повышенных к ТПО антител, высокого кортизола и др.

Назначение же «по делу» анализов на гормоны или УЗИ щитовидной железы сэкономило бы силы и нервы и пациентов, и врача, а также средства страховых компаний. Поэтому разработка оптимальных стандартов ведения амбулаторного приема, «обкатка» их в условиях деятельности поликлинического звена - важный резерв улучшения качества оказываемой помощи.

Негативно сказывается и отсутствие первичного отбора пациентов на прием к эндокринологу. В нашей поликлинике из-за острого дефицита этих «узких» специалистов пациенты могут попасть к ним только по направлению терапевтов. И, несмотря на это, мы ежедневно осматриваем необследованных пациентов с гипертонией, больных с жалобой на «ком в горле», тех, кто просто решил «провериться у эндокринолога».

В России остро не хватает врачей общей практики. Полугодовое обучение участковых терапевтов проблемы не решит. И всё же хотя бы часть рутинных обследований хотелось бы «переложить» на терапевтов: компенсированный СД-2, гипотиреозы, обследование по поводу случайно выявленных узлов щитовидной железы и др.

Несмотря на организацию лекций и распечатывания «подсказок» для терапевтов, удалось только переложить на них выписку части льготных рецептов. И хотя делается это в строгом соответствии с последней записью эндокринолога в карте, всё равно часто с ошибками. Например: «два коротких инсулина» вместо «короткий с продленным». Настроить терапевтов на проведение диагностики и лечения нарушений углеводного обмена (даже НТГ) не удалось.

Значит, переложить часть нашей работы на сегодняшних терапевтов невозможно. И это не их вина. Из-за отсутствия разумной системы обучения страдает квалификация врачей всех специальностей. Качество нашей работы пока никого не волнует. Главное - сдать побольше стат-талонов и оставить хоть какуюто запись в карте пациента.

Если же говорить о желаемых изменениях, то хотелось бы работать именно с теми пациентами, которые действительно нуждаются в консультации эндокринолога. Для этого нужно добавить время на врачебный прием.

В кабинете у эндокринолога должны быть компьютер для выписки льготных рецептов, весы и ростомер, глюкометр, тонометр, сантиметр. Необходимо иметь и наглядные пособия (типа шприц-ручек и шприцев), камертон, одноразовые иголочки для определения чувствительности.

Кроме того, эндокринологу необходим и простейший УЗДТ-аппарат, и место, где бы он смог осмотреть больного. Только такие изменения в режиме работы и оснащенности смогут повысить качество оказываемой им помощи в поликлинике.

А вот мнение эндокринолога-консультанта городской клинической больницы № 11 Департамента здравоохранения Москвы, врача высшей категории Ольги Демичевой.

- Быть единственным «узким» специалистом, консультантом в многопрофильной клинике - не только ответственно, но и опасно. При отсутствии коллективного решения всегда возрастает риск ошибки. Выход - постоянное самообразование, чтение периодики, участие в конференциях, форумах, общение с «коллегами по цеху». В рабочее время это делать практически невозможно, приходится жертвовать свободным. Другого выхода пока не вижу. Возможно, это произойдет, если появится официальный час в рабочем дне, предназначенный для самообразования и повышения квалификации специалиста. В масштабах страны это огромные средства, неизвестно, окупятся ли они. Ссылка же на то, что раз в пять лет специалист повышает квалификацию за счет средств ЛПУ, не выдерживает критики - если обучаться с такой периодичностью, я навсегда отстану от современных знаний в эндокринологии.

Работая эндокринологом-консультантом в городской клинической больнице со стационаром на 340 коек и консультативно-поликлиническим отделением (с дневным стационаром), я 5 дней в неделю консультирую больных. Выполняю все заявки на консультации в день их подачи. При необходимости - экстренно.

Времени катастрофически не хватает. Нужно чем-то жертвовать: либо качеством осмотра пациентов, либо качеством записи в истории болезни. Нельзя только жертвовать качеством ведения учета в электронном журнале, так как он - документальное подтверждение нагрузки специалиста. Приходится сокращать запись в истории болезни до формулировки диагноза и рекомендаций по лечению. Нелегкий выбор: можно было побыстрее осмотреть больного и предельно подробно сделать запись в его карте. В этом случае работа эндокринолога выглядела бы гораздо качественнее, чем когда львиная доля его времени уходит на детальный опрос и осмотр пациента.

Еще одна важная задача - официально выделенные для эндокринолога 2 часа в неделю на организацию школ для больных. Сошлюсь на собственный опыт. Половина моих пациентов - больные сахарным диабетом 2-го типа, а также ожирением, НГН, НТГ. Они действительно нуждаются в консультациях, беседах, практическом обучении, индивидуальном подборе терапии. Когда была посвободнее, то 2 раза в неделю вела занятия в школах диабета и ожирения. Занятия в группах очень важны для таких пациентов. Хотя и индивидуальное обучение в процессе консультирования тоже весьма ценно.

Среди моих пациентов много больных с патологией щитовидной железы, а значит, нужна и тиреошкола. В подавляющем большинстве случаев людям, направляющимся «пообследовать щитовидку», эндокринолог не нужен (гипотиреоз, «свеженький» тиреотоксикоз, значимые образования щитовидной железы составляют лишь незначительную часть в этом потоке пациентов). Но без вердикта эндокринолога и лечащие врачи, и пациенты считают в подобных случаях любой диагноз сомнительным.

В прошлом году во всех отделениях нашей клиники появились глюкометры. До этого все экстренные определения гликемии выполняла экспресс-лаборатория, буквально задыхавшаяся от перегруженности. В блок интенсивной терапии закупили 11 инфузоматов, теперь диабет у больных с инфарктом миокарда можно компенсировать так, как это положено. Пока, правда, не могу добиться, чтобы в сертифицированной, многопрофильной лаборатории нашей больницы определяли бы ТТГ и HbA1c. Зато горжусь, что в больничном формуляре лекарственных препаратов есть всё необходимое для лечения пациентов с сахарным диабетом и с заболеваниями щитовидной железы.

Мне нравится участвовать в научной работе. На базе нашей клинической больницы много кафедр, с которыми врачи больницы постоянно сотрудничают: при проведении клинических исследований, написании статей, подготовке диссертаций. Кафедры эндокринологии, к сожалению, нет. Если бы она появилась в нашей больнице, то, вероятно, моя работа изменилась бы принципиально!

В заключение хотелось бы высказать мнение о соответствии нагрузки на врача и оплаты его труда. На собственном примере. 12 лет назад, когда я начинала работать в нашей больнице консультантом-эндокринологом, для этой должности полагалось 0,5 врачебной ставки.

Уже тогда выяснилось, что, выполняя все заявки на консультации, я постоянно перерабатываю. Реальная нагрузка, как минимум, соответствовала полной ставке. Подавала заявления о доплате, иногда деньги выделяли, обычно не более чем 25% от ставки. Аргументы администрации: «ставок нет», «нет денег».

А количество консультаций всё возрастало. За 2006-2008 гг. их было проведено 8384. За этими цифрами - конкретные пациенты, бесконечный поток осмотров, анамнезов, обследований. Без права на ошибку у единственного в больнице эндокринолога.

В январе 2009 г. написала докладную записку главному врачу больницы. В числе затронутых тем - обсуждение реальных потребностей больницы в консультациях эндокринолога. К тому времени их реальное число уже приблизилось к 1,5 ставки. Был издан приказ, и наконец-то для этого «узкого специалиста» была введена целая ставка! Но даже при этом сегодня я «перевыполняю план» консультаций. В скоропомощной больнице отказать в консультации больному - лучше сразу порвать свой врачебный диплом. И вытекающая из данной ситуации задача - необходимо принципиально пересмотреть эндокринологические ставки в расчете на количество коек в стационаре (и амбулаторных посещений). Это совершенно необходимо, ведь, например, число больных диабетом растет в геометрической прогрессии. К 2010 г., согласно прогнозам, этим недугом будет страдать каждый 5-й взрослый. Похоже, прогнозы сбываются, и к этому нужно быть готовыми.

Закончить обсуждение реальных проблем эндокринологии и путей их решения мы попросили президента Российской ассоциации эндокринологов, директора Института клинической эндокринологии ЭНЦ Минздравсоцразвития России, члена-корреспондента РАМН Галину Мельниченко.
 
- Прежде всего, мне кажется очень важным распределение, направление сил врачей различных звеньев здравоохранения на решение конкретных задач. Свою роль (как сотрудника федерального центра и кафедры эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова) я вижу в организации реально непрерывного обучения врачей всех специальностей по индивидуальным программам на сертифицированных циклах. В том числе с помощью интернет-технологии, телемедицины и традиционных форм обучения. У любого специалиста должно быть четкое представление о том, в каких случаях и зачем нужна помощь эндокринолога и каковы современные рекомендации при той или иной ситуации. Важной задачей федерального центра является также создание четких стандартов ведения пациентов на всех уровнях медицинской помощи.

К консультированию пациентов на уровне федеральных центров обязательно должны привлекаться лечащие врачи (в том числе общей практики). Иначе будут непрерывно повторяться одни и те же ошибки, проводиться часто весьма затратные обследования. Нагрузку врача нужно пересмотреть в целях выделения времени на организацию консультаций и консилиумов.

Чрезвычайно важна и переподготовка самих эндокринологов. Ведь не секрет, что подавляющее большинство из работающих в поликлиниках - пенсионного возраста. Они мало знакомы с современными методами, поскольку базируются на представлении об эндокринологии конца 60-х годов прошлого века.

Переобучение врачей, по моему мнению, откроет чрезвычайно большие перспективы и должно стать первоосновой улучшения качества оказания медицинской помощи. Рада, что мои представления о дальнейшей работе совпадают со взглядами практических врачей. Ведь вложения средств в обучение всегда окупаются.

Эндокринологический научный центр обладает уникальными возможностями для осуществления непрерывного обучения как эндокринологов и диабетологов, так и гинекологов, хирургов, андрологов, педиатров, терапевтов и семейных врачей. Для этих специалистов возможно обучение по отдельным разделам эндокринологии и диабетологии, детской эндокринологии. У сотрудников ЭНЦ и кафедр эндокринологии ММА им. И.М.Сеченова налажено тесное взаимодействие, что позволяют оперативно реагировать на новые тенденции в медицине. Обширная же клиническая база и научная активность обоих учреждений позволяют эффективно и непрерывно повышать квалификацию эндокринологов.

Использование современных технологий в коррекции эндокринопатии способствует сегодня, при наличии хорошо подготовленных кадров, кардинальному улучшению социально значимых параметров эффективности ведения лиц с эндокринопатиями. Это принципиальная позиция Российской ассоциации эндокринологов, которой руководит академик РАН и РАМН И.Дедов. Для эндокринолога России важно получить возможность больше работать с пациентом непосредственно и обеспечить непрерывное повышение квалификации наиболее эффективными способами... Кадровый же резерв для улучшения работы в стране есть.

Записал
Леонид ПЕРЕПЛЁТЧИКОВ,
обозреватель «МГ».

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru