Остеопороз как проявление сосудистых болезней

Более 120 лет ученые и эксперты занимаются проблемой инволютивных и метаболических изменений в костной ткани, однако масштабы эпидемии данного заболевания нарастают в геометрической прогрессии. Что можно сделать, чтобы снизить ее масштабы и оптимизировать стратегию оказания медицинской помощи больным с остеопорозом?

Этой проблеме был посвящен «круглый стол», за которым собрались организаторы здравоохранения, сотрудники городского кабинета профилактики и лечения остеопороза Департамента здравоохранения Москвы, ученые Московского государственного медико-стоматологического университета. Они задавали актуальные вопросы заведующему кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ профессору Аркадию ВЁРТКИНУ и профессору той же кафедры Александру НАУМОВУ.
 
– Болезни сердца и остеопо-роз непривычное словосочетание для рутинной практики. Болезни сердца – убийца №1 – неоспоримый факт. Остеопороз часто встречается у лиц пожилого возраста. Что же заставляет думать о взаимосвязи этих заболеваний?

– В начале второго десятилетия XXI века синонимом слова болезнь практически абсолютно становятся именно кардиоваскулярные патологии, распространенность которых в разном возрасте варьирует от 40 до 95%. В России из-за болезней системы кровообращения ежегодно умирает около 1,3 млн человек (56% всех случаев смерти), из них в связи с болезнями сердечно-сосудистой системы на долю ИБС приходится 47%, а цереброваскулярных заболеваний – 38%. Несомненно, что первостепенное значение в развитии и прогрессировании кардиоваскулярной патологии занимают артериальная гипертензия, ожирение и другие значимые риски.

Исследования второй половины ХХ века выдвинули концепцию «факторов риска». Они являются универсальными для таких заболеваний, как ИБС, цереброва-скулярные заболевания, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Убедительно доказана связь указанных заболеваний с гиперхо-лестеринемией или увеличением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низким липопротеином высокой плотности (ЛПВП), курением и сахарным диабетом, а также с избыточным содержанием триглицеридов, гомоцистеина, С-реактивного белка.

Известно, что у лиц, длительно страдающих А Г, с гораздо большей частотой развиваются инфаркт миокарда, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна, ХСН и почечная недостаточность. Эта закономерность хорошо демонстрируется предложенной в 1991 г. Dzau и Braunwald схемой сердечно-сосудистого континуума, представляющего собой цепь связанных между собой событий, начиная от факторов риска и заканчивающихся развитием тяжелой ХСН. Эта цепь может быть прервана на любом этапе развитием инфаркта миокарда, мозгового инсульта, внезапной смертью. Но, с нашей точки зрения, одним из компонентов указанного сердечно-сосудистого континуума должен являться остеопороз, в первую очередь, по причине тесной патогенетической взаимосвязи с развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

По данным зарубежных публикаций, у пациентов, перенесших остеопоротический перелом шейки бедра, в 70% случаев имеется патология сердечно-сосудистой системы. В нашей клинике таких пациентов было более 80%, притом что ни один из них не знал о своем заболевании ранее и, соответственно, лечение и профилактику остеопороза не проводил. Аналогичные данные приводят и другие отечественные исследователи. Кардиоваскулярная патология ассоциирована с дефицитом оксида азота, роль которого не вызывает сомнений в патогенезе данных заболеваний, а в развитии остеопороза связано со снижением синтеза и дифференцировки остеобластов.

К сожалению, долгое время в нашей стране проблемой остео-пороза занимались специалисты-ревматологи, в кругу интересов которых, естественно, находились пациенты с вторичным остеопо-розом на фоне ревматических болезней или приема стероидов. Далее проблемой интересовались гинекологи в связи с развитием постменопаузального остеопоро-за. Интерес проявляли эндокринологи, которые также общались с пациентами, у которых потеря плотности и массы кости происходит на фоне эндокринологической патологии. Терапевтическая аудитория, являющаяся основным фронтом в приеме широкого, значимо большего круга пациентов, чаще оставляли проблему без внимания. Предполагаем, что именно отсутствие интереса терапевтов к проблеме остеопороза и привело к столь масштабной эпидемии данной болезни. Мы наблюдали более 400 пациентов, перенесших перелом бедренной кости на фоне остеопороза. Так вот, при выяснении их медицинской истории мы установили, что ревматолога, эндокринолога, гинеколога посещали в свое время не более 10% из них, а вот терапевта (в том числе кардиолога) – абсолютно все и не один раз. К тому же врачи терапевтических специальностей имеют в сотни и тысячи раз больший поток пациентов, что, несомненно, расширяет контингент лиц для скрининга остеопороза. Следовательно, если болезнь официально отнести к терапевтической патологии и научить терапевтов (и врачей других терапевтических специальностей) выявлять и лечить остеопороз, то, вероятно, был бы больший прогресс в профилактике и лечении остеопороза.

– Взаимосвязь сердечно-сосудистых болезней и остеопороза определена только наличием эндотелиальной дисфункции? Или существуют еще общие патогенетические механизмы развития обеих болезней?

– Дефицит кальция может играть одну из ключевых ролей в патогенезе кардиоваскулярной патологии, в первую очередь, с позиции дефицита электрической активности сердца и дисбаланса сосудистого тонуса. В то же время снижение синтеза инсулина вследствие дефицита кальция может быть дополнительным фактором развития и более неблагоприятного течения инсулинорезистент-ности. Метаанализ результатов многочисленных контролируемых исследований показал, что потеря костной массы у лиц, получавших адекватное количество кальция, существенно ниже 1% в год, в то время как у лиц, не получавших кальций, она превышает 1% (р<0,001). Связь дефицита витамина D3 с сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией несомненна. Снижение концентрации витамина D связано с увеличенным риском метаболического синдрома, включая артериальную гипертензию. Нормализация уровня витамина D может уменьшить систолическое артериальное давление и таким образом уменьшить риск сердечно-сосудистого заболевания.

Также в исследованиях продемонстрировано, что коррекция дефицита витамина Д3 предотвращает дальнейшую гипертрофию кардиомиоцитов у больных с артериальной гипертензией (Park et al., 1999). Поскольку дефицит витамина D влияет на кардиото-нические свойства и сосудистую модернизацию, артериальная ги-пертензия, возможно, увеличивает отрицательные воздействия дефицита витамина D на сердечнососудистую систему. Кроме того, экспериментальные и клинические данные предполагают, что дефицит витамина D непосредственно вызывает развитие артериальной гипертензии.

Экспериментальные исследования указывают, что витамин D участвует в регулировании активации ренина и образовании ангиотензина, непосредственно подавляя чрезмерную экспрессию ренина. Таким образом, взаимосвязь патогенеза развития ССЗ и остеопороза многогранна, что требует и многопланового подхода к стратегии ведения пациентов с сочетанием данных заболеваний.

– А как часто остеопороз встречается у пациентов с ССЗ?

– В городском кабинете профилактики и лечения остеопороза на базе поликлинического отделения многопрофильного стационара на большой выборке пациентов с соматической патологией проведен скрининг остеопороза. Показано, что из 8600 пациентов с различными заболеваниями внутренних органов в 34% случаев диагностируется остеопороз.

Необходимо представлять, что остеопороз – это один из самых частых компонентов коморбид-ности современных пациентов. А вследствие этого каждый участковый или практикующий врач, наблюдающий соматического пациента, должен проводить активный поиск факторов риска и симптомов остеопороза, а также назначать профилактику и лечение.

– Итак, распространенность остеопороза и остеопении у пациентов с ССЗ высокая. Патогенетическая взаимосвязь понятна. Но вот костная денситометрия не под рукой, что делать?

– Костная денситометрия – так называемый «золотой» стандарт диагностики остеопороза. Сегодня показанием к назначению анти-остеопоротических препаратов является остеопороз, критерием которого является значение Т–критерия, он отражает отклонение минеральной плотности кости от нормы у здорового взрослого при пике костной массы. Но следует оговориться, что денситометрия не является абсолютно надежным методом диагностики, не дающим ложноотрицательных результатов.

Нами проведено исследование, где выполнялась костная денси-тометрия у 53 трупов пациентов, умерших от соматической патологии, среди которых 17 – трупы мужчин. Средний возраст на момент смерти составил 72,2+14,5 года. В структуре патологоанатомических заключений в качестве основного диагноза фигурировали: ИБС, острый инфаркт миокарда – 17 (32,1%), постинфарктный кардиосклероз – 19 (35,8%), острое нарушение мозгового кровообращения по ишемиче-скому типу – 8 (15,1%), ХОБЛ – 9 (16,98%). В 36 (67,9%) случаях клинически и морфологически констатировано наличие артериальной гипертензии, в 14 (26,4%) – сахарного диабета 2-го типа. Ни в одном случае на основании морфологического исследования не было выявлено ревматических заболеваний, а в клинико-фарма-кологическом анамнезе – приема системных стероидов.

После денситометрии патологоанатомом были изучены фрагменты костной ткани эпифиза бедренной кости и гребня подвздошной кости справа. При выполнении костной денситометрии у трупов пациентов, умерших от соматической патологии, мы выявили ненормально низкую потерю МПК в 47 (88,6%) случаев. Потеря МПК была больше у женщин.

При гистологическом анализе костной ткани патологоанатом на основании гистологических признаков остеопороза (истончение и исчезновение трабекул, увеличение межтрабекулярных пространств с заполнением последних соединительной тканью) он диагностирован в 44 (83,01%) случаях. То есть констатировал существенный разрыв в данных денситометрии и морфологических исследований, что подчеркивает неоднозначность костной денситометрии как «необходимого» и «золотого» стандарта диагностики остеопороза.

Поэтому следует уделить особое внимание оценки риска. Стандартизованные факторы риска известны: выявление хотя бы одного из них в доклиническом периоде является поводом относить данного пациента в группу риска и определить первоочередность терапии. Также следует помнить, что сочетание у пациента нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект, то есть при увеличении их числа риск возрастает.

– Существуют ли какие-либо сведения о взаимовлиянии заболеваний на клиническую картину друг друга?

– Безусловно. В наших наблюдениях уровень АД не являлся дополнительным фактором, влияющими на потерю МПК. Однако наличие органных поражений у пациентов с кардиоваскулярной патологией, гиперхолестерине-мии, декомпенсация углеводного обмена прогностически менее благоприятны для течения остеопороза. С другой стороны, болевой синдром в спине, достаточно часто встречающийся у пациентов с остеопорозом, может быть причиной дестабилизации ССЗ.

– Какие принципиальные рекомендации по стратегии выбора препаратов для лечения остеопороза у пациентов с ССЗ можно дать практикующему врачу?

– Касаясь фармакологической коррекции, следует в первую очередь обсуждать восполнение дефицита кальция и витамина D3. Касаясь последнего, необходимо отметить, что большинство экспертов считают недостаточным фармакотерапевтический потенциал нативных препаратов витамина D для активного влияния на патологические процессы и отдают приоритет активным его метаболитам.

При этом стоит отметить, что большинство опубликованных рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов подчеркивают эффективность комбинированных препаратов кальция и витамина D3.

С практической точки зрения, необходимо соблюдение еще одного критерия выбора препарата – высокое содержание в нем D3 (не менее 800 МЕ). Это соответствует и позиции Международного фонда остеопороза.
* Уровень в крови 25(OH)D:
не менее 75 нмоль/л;
не менее 30 нг/мл.
* Дозы витамина – 800 – 1000 МЕ (50 нг).
* При избыточной массе тела, остеопорозе, недостаточном пребывании на солнце – 2000 МЕ.

Здесь необходимо остановиться на комбинированном препарате алендроната и холекальциферола (2800 МЕ) (алендроновая кислота + колекальциферол). Применение данного препарата является патогенетически обоснованным и с позиции остеопороза, и с учетом влияния коррекции дефицита витамина D3 на течение соматической патологии.

Следует упомянуть, что контролируемые исследования алендро-ната проведены у разных групп пациентов, в том числе у мужчин, при разных формах остеопороза, тогда как для ибандроната и зо-лендроната – лишь для лечения постменопаузального остеопороза.

Кроме того, возможность «редкого», не ежедневного, приема бисфосфонатов, в том числе 70 мг алендроната 1 раз в неделю, бесспорно, повышает комплайнс пациентов.

При наличии остеопороза или высокого риска остеопоротиче-ских переломов в комплексной терапии боли необходимо назначение комбинированных препаратов кальция с витамином D3, а также алендроната в комбинации с витамином D3. Это обусловлено, в первую очередь, недостаточным содержанием витамина в комбинированных препаратах с кальцием. При том что назначение высоких доз D3 является патогенетически обоснованным при лечении и ССЗ, и остеопороза. Однако мы твердо убеждены, что без коррекции гиперхолестеринемии, инсулинорезистентности, эндо-телиальной дисфункции терапия остеопороза не будет адекватной!