Главное для женщины – не бояться

Хорошо известно, что злокачественные образования молочной железы нелегким грузом ложатся на систему здравоохранения. Заболеваемость, к сожалению, растет. Сегодня наш разговор о проблемах профилактики и ранней диагностики этой патологии – с заместителем директора Российского научного центра рентгенорадиологии профессором Надеждой РОЖКОВОЙ, возглавляющей маммологическую службу страны.

– Надежда Ивановна, проблема рака молочной железы чрезвычайно актуальна. И все же какова ситуация на сегодняшний день?

– Ежегодный прирост заболеваемости составляет 1-2%. Сохраняется тенденция к выявлению запущенных случаев рака молочной железы – III–IV стадии. Но, к счастью, уже появился позитивный тренд к выявлению патологии на I–II стадии, благодаря тому, что активно начал проводиться скрининг. А чем раньше опухоль выявляется…

– Казалось бы, молочная железа – орган легко доступный осмотру и пальпации…

– Тем не менее на поликлиническом этапе при распознавании рака число ошибок не так давно достигало 36%. Больные с I и II стадией еще 20 лет назад выявлялись лишь в 13-16% случаев. Это было связано с целым рядом причин, среди которых разный уровень развития здравоохранения в территориях РФ, недостаток технического оснащения, а главное – неосведомленность врачей о новых возможностях современных технологий и материальная незаинтересованность в их освоении. Долгое время акценты были направлены на лечение заболевания. Затраты на него в России достигали 94%, а на профилактику выделялось всего 6%. В Европе соответственно 50 и 50. Сейчас приоритеты сменились: очень активно поддерживается профилактическая направленность, организация скрининга и ранней диагностики, активизация работы первичного звена.

– Главные составляющие решения любой проблемы – нормативная база, техническая оснащенность, подготовка кадров.

– И я бы добавила, информационно-просветительская работа, которой мы ранее очень мало уделяли внимания.

– Как строится современная система обследования молочных желез?

– Она состоит из двух этапов: скрининг и дообследование.

Для женщин в возрасте от 20 до 40 лет и для женщин старше 40 лет применяются разные скри-нинговые методики, связанные с разной частотой заболеваемости раком молочной железы. Если, к примеру, среди 35-летних женщин заболеваемость составляет 13 на 100 тыс. женского населения, то среди 50-55-летних – 100 и более. В зависимости от этого скрининг проводится в смотровом или маммографическом кабинете.

Женщин более молодого возраста опрашивают в амбулаторно-поликлинической сети (в смотровых кабинетах, женских консультациях), выделяют факторы риска. Кстати, было много диссертационных исследований по поводу количества задаваемых вопросов, число которых достигало 700-800, но 25-летний опыт работы показал, что наибольшее значение имеют 10 (начало менструаций до 12 лет, гинекологические заболевания в анамнезе, отсутствие родов или первые роды после 30 лет и т.д.). Если имеется хоть один из указанных факторов, женщина попадает в группу риска.

Помимо прогностических, есть объективные методы обследования. Одним из них является электроимпедансная томомам-мография, основанная на изменении электропроводимости тканей. По нашим данным, с ее помощью в 85-90% случаев удается выявить женщин группы риска. Сейчас осуществляются пилотные проекты в территориях, хочется надеяться, что эта методика войдет в приказ Минздрав-соцразвития России. Еще одним объективным методом является радиотермометрия, которая основана на измерении разности температур в тканях в норме и при патологии. Результативность обеих методик приблизительно одинакова.

После обследования медперсонал делит женщин на несколько групп: здоровые без факторов риска и без изменения в молочных железах, с факторами риска без изменения в молочных железах и с изменениями в молочных железах. Женщины первой группы должны проходить очередной осмотр в смотровом кабинете 1 раз в 2 года, второй группы – 1 раз в год и дополнительно пройти хотя бы ультразвуковое исследование. Для женщин 3-й группы обязательно комплексное дообследование, включающее УЗИ и рентгеновскую маммографию. Эти два метода дополняют друг друга. То, что видно на рентгенограмме, не всегда видно на ультразвуке, некоторые разновидности непальпируемого рака не выявляются при УЗИ.

Кроме того, при дообследовании по показаниям используются различные технологии интервенционной радиологии, например биопсия.

– За последнее время скрининговые технологии шагнули вперед. Что нового появилось в этом плане?

– Действительно, если 10-11 лет назад маммография и УЗИ использовались в единичных территориях, то сейчас они уже широко применяются. Там, где нет маммографических кабинетов, на помощь приходят мобильные маммографические комплексы (в основном для женщин старше 40 лет), сегодня в стране таких комплексов 46. Внедряются в практику бездо-зовые технологии (электроим-педансная томомаммография, радиотермометрия и т.д.). При отягощенной наследственности проводятся молекулярно-генетические исследования крови на мутации гена BRCA1-2 (пока только в крупных центрах и больницах). Разработан онкомаркер пролиферативных процессов – маммоглобин, который позволяет выявлять начальные отклонения в молочной железе. Создана система щадящего обследования, когда разумно используются дозообразующие методики и лучевые нагрузки. Внедряется молекулярно-биологическая технология   с цитокератином 19, позволяющая практически по одной эндотелиальной клетке выявлять метастазы в лимфатическом узле.

– Что включает дообследование?

– Оно включает, помимо обязательного клинического обследования, рентгенологическое исследование (обзорная маммография, дополнительные неинвазивные и инвазивные методики без и с использованием контрастных веществ), ультразвуковую диагностику (инвазивная, неинвазивная, реже МРТ и РКТ), патоморфологическую, иммуно-гистохимическую, молекуляр-но-биологическую диагностику. Ведущим среди этих методов является маммография.

Маммографы в последнее время завоевали авторитет, но пока используются в основном аналоговые (то есть снимки делаются на пленку), однако уже довольно значителен процент цифровых, которые дают более высокое качество визуализации.

– Многие пациентки боятся маммографии, мотивируя это высокой дозовой нагрузкой, и даже врачи первичного звена порой относятся к ней настороженно... Есть на то основания?

– Раньше дозовая нагрузка была действительно высокой (10 рентген на один снимок). Сегодня она ничтожна. Для ее снижения созданы специальные маммографы с трубками, генерирующими мягкое характеристическое излучение, специальные кассеты, пленка, усиливающие экраны. И сейчас доза не превышает 0,15 миллизивертов на один снимок, что составляет одну шестую от нагрузки, которую человек получает при флюорограмме грудной клетки), тем не менее она есть, поэтому мы с ней считаемся.

– Какова оснащенность маммографами по стране?

– Десять лет назад было всего 600 маммографов. Сейчас – почти 2,5 тыс.

Активное оснащение аппаратурой изменило структуру лучевой диагностики заболеваний молочной железы. Профилактическая маммография стала применяться в 4 раза чаще. На 43% возросло число ультразвуковых исследований.

– А какое место отводится магнитно-резонансной томографии?

– Прежде она использовалась более часто, сейчас занимает срединное положение, потому что метод дорогой. По информативности он равен маммографии в сочетании с ультразвуковым исследованием. Тем не менее в ряде случаев приходится к нему прибегать, что позволяет улучшить дифференциальную диагностику.

– Безусловно, насыщенность учреждений современной аппаратурой открывает новые возможности, если есть кому на ней работать. Как обстоят дела с обеспеченностью кадрами?

– К сожалению, она не радует. Разброс обеспеченности очень большой – от 0,6 (Московская область) до 2,3 (Республика Карелия) рентгенолога на один рент-геномаммографический кабинет. В 58% регионов – от 1 до 1,5 рентгенолога (Тульская, Самарская, Челябинская, Пензенская, Омская, Астраханская области), в 13% территорий – менее одного (Липецкая, Томская области, Республики Дагестан, Удмуртская). А желательно иметь больше одного рентгенолога на аппарат, чтобы работать в две смены.

– Как бы вы охарактеризовали уровень специальной подготовки рентгенологов по маммографии?

– Он еще недостаточен, несмотря на то что организуются курсы, школы для специалистов. Лишь в четырех регионах уровень подготовки 100%-ный, например, в Новосибирской области. В 8 регионах рентгенологи вообще еще не прошли тематического усовершенствования.

В тех территориях, где хорошая техническая оснащенность и подготовленные кадры, выявляе-мость заболевания на I – II стадии достигает почти 80%. А там, где с кадрами и техникой проблемно, она составляет всего 45%.

– Вряд ли было бы правильным обойти вниманием в этом разговоре развитие интервенционной радиологии. Каковы ее преимущества?

– Это высокоэффективное, ресурсосберегающее направление, которое обеспечивает одновременно диагностику и лечение в амбулаторных условиях под контролем лучевых методов исследования. Если 10 лет назад использовалась только обычная тонкоигольная аспирационная биопсия при пальпируемых образованиях, то теперь технологии изменились. Применяется прицельная тонкоигольная биопсия непальпируемых образований, с помощью системы «пистолет-игла» можно получать материал не только для цитологического, но и для гистологического исследования.
 
Выявление непальпируемых образований – это новая эра в онкологии. Онколог уже не может полагаться на данные осмотра и пальпации, поэтому необходима методика предоперационной маркировки, иначе наша работа будет бесцельной, хирург не найдет маленькое образование.

Вакуумная аспирационная биопсия под рентгенологическим и ультразвуковым контролем – великолепная технология, которая не только дает диагностический материал до начала лечения (а значит, мы уже знаем, какое выбрать лекарство, какая чувствительность, гормонозависимость и т.д.), но и позволяет удалять доброкачественные образования буквально за 30 минут в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Более широко стал использоваться фокусированный ультразвук в лечении злокачественных опухолей без хирургического вмешательства.

Однако сегодня одной из проблем службы остается неосведомленность врачей о том, какая аппаратура нужна, как ей пользоваться и что она дает.

– Если лечению, а сейчас и профилактике, уделяется довольно серьезное внимание, то о реабилитации у нас в стране почти не вспоминают.

– Не могу согласиться с вами. Ситуация меняется. Организовано уже более 30 кабинетов реабилитации, 20 обществ помощи женщинам после мастэктомии, активно развивается волонтерское движение. Создана система восстановительно-оздоровительной медицины. Выпускаются специальные экзопротезы на основе нанотехнологий, особое охлаждающее белье.

Гарантией успеха является и то, что первые лица государства обеспокоены проблемой охраны женского здоровья, развития маммологической службы.

Еще раз хочу подчеркнуть роль информационно-просветительской работы. Организация дней открытых дверей, привлечение телезвезд, известных лиц имеет тоже немалое значение. После проведения дня открытых дверей у нас в центре наблюдался буквально наплыв женщин, желающих обследоваться.
Важнейший момент – обучение женщин приемам самообследования. Мы начали им заниматься лет десять назад. И сегодня уже можно говорить о том, насколько это эффективно.

– Подтвердите, пожалуйста, фактами. Потому что как раз на самообследование существуют разные точки зрения.

– Пожалуйста. Анализ показал, что почти на 40% уменьшается число выявления метастазов в регионарные лимфатические узлы, если женщина осматривает молочную железу, пальпирует себя и приходит с небольшими по размеру опухолями, что позволяет проводить щадящее лечение.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».