Концепция - стратегия, программа - тактика

Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 г. вызывает растущий интерес, поскольку она не только оценивает состояние охраны здоровья населения в стране, но и представляет прогноз и способы решения неотложных потребностей отрасли. Статья является откликом на публикации в газете, обсуждения концепции и замечания о проекте самого документа.

Главный фактор - образ жизни

В Комитете Госдумы РФ по охране здоровья состоялось обсуждение предложенной Минздравсоцразвития России Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. Судя по опубликованным в «МГ» материалам, рассматривались предложения по определению целей, задач охраны здоровья, стратегии и тактики на общегосударственном и региональном уровнях. В выступлениях участников дискуссии и публикациях звучали критические замечания по поводу состояния здравоохранения в настоящее время.

В докладе заместителя министра В.Скворцовой акцент был сделан на решении наиболее значимых и острых проблем - инфраструктуры отрасли, медицинских кадров, оснащенности медицинских учреждений, их финансирования и др. Основными целями концепции развития здравоохранения, как говорилось в докладе, являются снижение общего индекса смертности, формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение потребления табака и алкоголя, повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной бесплатно населению Российской Федерации. И в проекте Концепции развития здравоохранения до 2020 г. содержатся как общие для государства цели и системы здравоохранения (повышение приверженности населения здоровому образу жизни и ответственности за собственное здоровье, снижение общего коэффициента смертности, увеличение средней продолжительности жизни, рождаемости, стабилизации численности населения), так и задачи улучшения организации медицинской помощи, то есть отраслевые. Ставятся задачи развития долгосрочных целевых программ по снижению смертности и заболеваемости, выравнивания качества и доступности медицинской помощи в различных субъектах РФ. В нем указаны принципы организации и управления процессом охраны здоровья населения, учитывающие политику в области охраны здоровья, образ жизни (50% влияния на здоровье), экологические, социальные, биологические факторы (по 10% влияния на здоровье), эффективность системы здравоохранения (15-20% влияния). Сразу же следует отметить, что такие факторы и их величины напоминают предложенную нами известную формулу зависимости здоровья от влияния образа жизни (55-56%), внешней среды (15-20%), наследственности (15-20%), здравоохранения (10-15%).

Целесообразно было бы также показать и использовать в концепции структуру образа жизни. Она, как нами установлено, состоит из разных видов деятельности или активности - трудовой, образовательной, общественной; политической, медицинской, физической, деятельности в быту. Расчеты примерного удельного веса этих факторов получили известность в наших и других публикациях, поэтому здесь мы не будем их приводить. Обратим внимание лишь на медицинскую активность, менее известную и исследованную и введенную в общий комплекс разных видов активности образа жизни. Точно установить объем этого вида деятельности трудно. Однако следует учесть, что он включает в себя персональную установку на здоровье и его охрану, личную профилактику заболеваний, своевременные обращения по поводу здоровья в ЛПУ, соблюдение гигиенических правил и др. Когда все составляющие образа жизни были определены, удалось установить и общую величину влияния его на здоровье (56-57%).

Давайте уточним понятия

Хотя эти и другие содержащиеся в проекте концепции развития здравоохранения положения заслуживают    внимания    как обобщение опыта и теоретических изысканий в области здравоохранения, которые следует учитывать при его планировании и оценке, назвать их концепцией спорно. Ее содержание включило в себя пеструю палитру проблем здравоохранения без четкой дифференциации таких узловых, основополагающих понятий, как собственно концепция, стратегия, программа, тактика.

Чтобы грамотно и эффективно решать задачи кардинального улучшения здоровья населения и здравоохранения, целесообразно определить и уточнить самые эти понятия, без которых трудно обоснованно говорить о концепции и ее реализации.

Прежде всего о понятии «концепция». В словарях, справочниках этот термин объясняется как «определенный способ понимания», «основная точка зрения на предмет», « объяснение ведущего замысла» или как «процесс формирования главной идеи», даже короче - «замысел».

Если принять такую точку зрения, то следует признать, что в проекте Концепции развития здравоохранения до 2020 г. рассматривается, обозначается широкий круг понятий в области индивидуального и общественного здоровья, здравоохранения, медицинской науки, их оценки, развития, перспектив, планирования финансирования, задач на определенный период, социологических категорий образа и условий жизни и др. Такая картина выходит далеко за рамки понятия «концепция». На наш взгляд, в столь важном документе, плоде коллективного творчества известных специалистов, желательно расшифровать и определить основные положения и понятия концепции, если концепция - начальное, ведущее звено в процессе построения системы охраны и улучшения здоровья населения. Концепция, по нашему мнению, подразумевает определенные цели, задачи, важнейшие результаты развития здравоохранения на определенный период, причем не только одной медицинской отрасли с ее кадрами, лечебно-профилактическими, научными, образовательными и другими учреждениями, но и роли, значения других сфер, структур и механизмов, от которых тоже, но в еще большей степени, зависят результаты охраны и улучшения здоровья населения.

Именно определение факторов, условий формирования здоровья населения составляет суть понятия «концепция развития здравоохранения». Такой аспект концепции отражен в рассматриваемом документе главным образом в его третий части - «Ключевые направления охраны здоровья населения». Здесь говорится о значении программ и условий формирования здорового образа жизни, санитарно-эпидемического благополучия населения, борьбы с алкоголизмом, табакокурением, названы принципы организации и управления процессом охраны здоровья населения.

Именно этот раздел следует считать заглавным в документе о концепции развития здравоохранения с учетом самого понятия концепции. Вместо такого подхода документ начинается с изложения демографической ситуации в стране, показателей здоровья и «главных факторов риска смертности и заболеваемости» населения, анализа состояния здравоохранения, Национального проекта «Здоровье» и очень краткого (на полстраницы) перечня целей концепции, заключающихся в улучшении демографических показателей, заболеваемости, снижении доли курильщиков на 20% и потребления алкоголя до 9 л на душу населения.

Далее во второй части концепции определены «Ключевые направления развития здравоохранения», которые характеризуют увеличение финансирования, квалификации медицинских работников, лекарственной политики, качества и доступности медицинской помощи, инноваций в здравоохранение, программ снижения смертности и заболеваемости, развития медицинской науки и внедрения единой информационной системы здравоохранения, - внешних, но главным образом организационных проблем. Как отмечено, все эти и другие проблемы и возможности их решения составляют характеристику и оценку потребностей всей отрасли здравоохранения. Но где же главные задачи -определение концепции как формирования и решения целей и задач улучшения состояния здоровья населения, и не только средствами отрасли (они, как было сказано, составляют 10-15% факторов его обусловленности), но и изменением социально-экономических, политических условий и факторов. Попытка формирования такого решения в третьей части документа недостаточно полно раскрывает содержание и основные направления охраны и улучшения здоровья населения. Кроме того, непонятно, почему определение понятия «концепция», ее целей и задач и их решения не только силами и возможностями здравоохранения, но и общества в целом рассматривается в конце, в третьей части документа.
 
Еще одно замечание, по поводу которого требуются разъяснения, - целесообразность четкого объяснения органической связи понятия концепции с такими категориями, как стратегия, программы, конкретные механизмы тактики в решении задач повышения уровня здоровья населения.

Несколько раз эти термины назывались в документе, говорилось о стратегическом значении концепции. В то же время в нем не содержится четкого определения органической связи этих понятий с трактовкой понятия концепции. Вместе с тем безусловна логическая связь и последовательность изложения концепции как начального звена, раскрывающего цель, задачи, обозначение магистральных путей их решения с самим решением, то есть со стратегией исполнения концепции, с программой и планами ее выполнения - тактическими задачами.

От здравоохранения - к охране здоровья

Такого рода замечания не означают необходимости коренного изменения содержания и последовательности мер по реализации проекта концепции. Они, скорее, носят характер пожеланий, которые можно учесть при доработке этого важнейшего документа. При этом, по моему мнению, большего внимания требует его третья часть. В ней оценено значение формирования здорового образа жизни, который по существу должен быть магистральным фактором решения целей и задач концепции, не выполнимых только силами органов и учреждений здравоохранения. Он, как упоминалось, может быть осуществлен лишь с помощью ресурсов и структур государства и общества. Невозможно направить влияние внешней среды и оздоровление наследственности, от которых также зависит здоровье, его охрана и улучшение, только силами отрасли здравоохранения. Наверное, полезно усилить и расширить изложение всех аспектов повышения уровня здоровья населения - и стратегических, и тактических программ. Трудно выполнить такие задачи теми средствами, которые названы в третьей части концепции.

Бесспорно значение программ борьбы с алкоголизмом и табакокурением, медицинских мер по достижению санитарно-эпидемического благополучия населения и других задач системы здравоохранения, но было бы целесообразно дифференцировать эти и иные меры, осуществляемые другими учреждениями государства и общества, которые названы, но в общем перечне с мерами отрасли здравоохранения. Это облегчило бы планирование распределения сил и средств медицинскими и немедицинскими организациями и учреждениями. Чтобы подтвердить это замечание, сошлюсь в качестве примера на изложение содержания отдельных программ и мероприятий по формированию здорового образа жизни. Так, в программе по борьбе с алкоголизмом в одном разделе названы общегосударственные и меры, относящиеся к отрасли здравоохранения (развитие наркологической службы, совершенствование форм статистической отчетности с целью получения достоверных данных по смертности и заболеваемости при алкоголизме). То же можно сказать и о программе по борьбе с табакокурением, в которой в одном перечне конкретных мер приводятся и общие, и специфические (предоставление медико-социальных услуг, совершенствование форм статистической отчетности о заболеваемости и смертности в связи с табакокурением). Можно сделать и другие замечания и задать вопросы, например, почему профилактика и лечение социально опасных заболеваний ограничивается мерами против распространения ВИЧ-инфекции. А где же здесь и такие бесспорно социально опасные болезни, как туберкулез, венерические, да и хронические неэпидемические сердечно-сосудистые, онкологические ввиду высокой заболеваемости ими?

Не продолжая далее приведения подобных примеров, можно сделать заключение, что безусловно важный программный документ, каким является проект Концепции развития здравоохранения до 2020 г., анализирует состояние и прогнозирует развитие здравоохранения как отрасли народного хозяйства. В то же время он касается и общегосударственных задач охраны здоровья населения. Если это так, то целесообразно усилить акцент на общегосударственные задачи в деле охраны и улучшения здоровья населения страны, которые стоят перед другими ведомствами и структурами. Наверное, было бы уместно в число составителей концепции включить не только представителей органов и учреждений здравоохранения, но и авторитетных специалистов из других ведомств и организаций, чтобы рассматривать ее как концепцию охраны здоровья населения с определением целей и задач стратегии охраны здоровья, ее осуществления, программирования, планирования, тактики.

Такое пожелание не исключает необходимости разработки не только общей концепции по охране здоровья населения, но и относящейся к отрасли здравоохранения. Именно таким документом является рассматриваемая концепция. Наверное, имеет смысл подготовить общую концепцию охраны здоровья населения, предусмотрев участие в ее создании представителей других, кроме нашей, отраслей. Но еще более значимой была бы такая концепция как документ, подписанный Президентом России или премьер-министром, то есть чтобы она была в основном не ведомственной, а общегосударственной.

Юрий ЛИСИЦЫН, академик РАМН.