У пациента должна быть альтернатива

Наш сегодняшний собеседник - профессор Александр БРОНШТЕЙН, заслуженный врач РФ, президент одной из первых и лучших на сегодняшний день частных клиник в России - Центра эндохирургии и липотрипсии, руководитель курса новых медицинских технологий Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Как руководитель частной клиники Александр Семёнович независим от вышестоящего начальства, поэтому от него всегда можно услышать авторитетное и откровенное мнение о ситуации в российском здравоохранении.

- Александр Семёнович, в последнее время активизировалась борьба против поборов с пациентов и против платных медицинских услуг, оказываемых в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Приказ Минздравсоцразития России № 377 от 29.06.2009 «О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи» имел большой резонанс в регионах. В одном из них, насколько мне известно, губернатор потребовал от руководителя территориального органа управления здравоохранением отравить в отставку всех главных врачей. Как вы к этому относитесь?

- Такая реакция - это или незнание проблемы, или неправильное отношение к ней. Даже если уберут одного руководителя, где гарантия, что поборы с пациентов прекратятся при другом? Весь ужас в том, что, несмотря на эту кампанию, брать деньги с больных в медицинских учреждениях при сегодняшнем уровне здравоохранения будут продолжать. Пока пациент или его родственники не «договорятся» с лечащим врачом стационара, тот вряд ли будет всерьез заниматься больным. Я не утверждаю, что такое происходит повсеместно, но в большинстве случаев, к сожалению, дело обстоит именно так. Да и вообще бесплатной медицины нет и быть не может, потому что обязательно кто-то за нее должен платить. Мне представляется, что платные услуги могут оказываться в структуре государственной медицины, я бы это даже приветствовал, при условии, что сократятся теневые поборы с пациентов. Почему бы пациенту не заплатить в кассу за отдельную палату, улучшенное питание, индивидуальный пост медсестры? И если врач ведет этого больного, то ему не жалкие крохи должны перепадать, а проценты. Так что платные койки в медицинских учреждениях нужны, но человек должен четко знать, какой объем помощи он может получить бесплатно, а за что необходимо заплатить.

Отдаю себе отчет в том, что есть, конечно, в этом некое лукавство, потому что мы эксплуатируем всё же государственную койку. Но раз уж государство не может полноценно финансировать медицину, то честнее легализовать соплатежи пациентов, а не разворачивать шумную кампанию по борьбе с платными услугами. К сожалению, сегодня пациенты часто платят отнюдь не за улучшенный сервис, а за ту помощь, которую они должны получать по программе ОМС. Особенно больно, когда такое происходит в роддомах. Ведь когда рождается новый гражданин, нужный своей стране, за это нельзя брать деньги ни при каких обстоятельствах!

- Но, с другой стороны, борьба с платными услугами в государственных и муниципальных медицинских учреждениях может привести к тому, что платежеспособный спрос на медицинскую помощь всё больше будет смещаться в сторону частных клиник...

- Возможно, хотя даже в условиях кризиса спрос на услуги нашей клиники не падает, и мы финансово не пострадали. Помогло то, что наше учреждение многопрофильное и хорошо сбалансировано. Стационарных больных стало несколько меньше по сравнению с прошлым годом, но зато число амбулаторных пациентов прибавилось. К тому же пока не видно серьезной конкуренции со стороны других частных клиник -ведь мы сумели собрать под одной крышей знаковые фигуры, ведущих специалистов в своей области.

В прошлом году Президент России на совещании в Клину заявил, что частные учреждения должны привлекаться на равных условиях к участию в конкурсах на оказание медицинских услуг, участвовать в реализации Программы госгарантий и оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Но никаких квот у нас как не было, так и нет. Проблема в том, что выделяемые по ним деньги не покрывают затрат медицинского учреждения. К тому же обычно квота дается на то, чтобы установить человеку один стент. А если ему нужно 3, 4, 5 стентов? Платить за них приходится пациенту.

Частные медицинские учреждения имеют еще одно преимущество перед государственными - они свободны от коррупции. Вот недавний пример - наша клиника и крупный федеральный центр практически одновременно закупили компьютерный томограф одной и той же марки. Нам он обошелся в 1,8 млн долл., а нашим коллегам - в 3,2 млн. Куда ушла разница в цене, можно догадаться.

Но самая главная проблема государственного здравоохранения лежит в плоскости финансирования, потому что отрасль до сих пор финансируется по остаточному принципу. И пока такая ситуация сохраняется, только обеспеченный человек может чувствовать себя уверенно. Я отвечаю за то, что происходит в стенах моего учреждения -Центра эндохирургии и литотрипсии. У нас нет государственной поддержки, и за все медицинские услуги платят пациенты, согласно прейскуранту. Уверен, что частные медицинские учреждения в России должны работать наряду с государственными, чтобы у больного была альтернатива.

- Тем не менее вы всегда были сторонником сильной государственной медицины. В последние годы новый импульс ее развитию дал Национальный проект «Здоровье». Как вы оцениваете его промежуточные итоги?

- Национальный проект был правильным и своевременным. Как мне представляется, руководство страны сейчас заинтересовано в том, чтобы улучшить здоровье граждан России, но далеко не всё зависит от их желания и воли. Думаю, что приоритеты нацпроекта были выбраны правильно, это первичная помощь и высокие медицинские технологии. Основная точка приложения сил - заболевания, которые уносят больше всего человеческих жизней: прежде всего сердечно-сосудистые и онкологические. Но далеко не всё задуманное удалось выполнить в назначенные сроки. Хорошо, когда открываются новые центры высоких медицинских технологий, но их пока слишком мало, чтобы реально повлиять на ситуацию с оказанием дорогостоящих видов помощи. К тому же в действующих центрах медицинское оборудование зачастую не функционирует, потому что нет специалистов, которые могли бы на нем работать. По телевидению нам показывают, как президент страны и министр здравоохранения приезжают в какой-нибудь город, где открывается новая клиника или врачам вручают новые машины скорой помощи. Но это не должно никого успокаивать, ведь в целом по России ситуация очень тяжелая. Мне известно, что в массе регионов страны отсутствует самое элементарное для оказания медицинской помощи. И если человек попадает в больницу, то его родственникам приходится покупать многие необходимые лекарства. А врачи, лишенные возможности полноценно лечить людей, проводят акции протеста, как, например, недавно в Архангельске.

Понятно, что в этих условиях у многих сильна ностальгия по советскому здравоохранению, но давайте посмотрим правде в глаза. Евгений Иванович Чазов создал великолепное здравоохранение в 4-м Главном управлении, это безусловно его заслуга, но оно «съедало» львиную долю валютного бюджета страны! А здравоохранение для простых смертных финансировалось при этом по остаточному принципу. Я работал в обычной московской больнице и могу сказать, что там не хватало самых элементарных лекарств и оборудования.

Согласно Конституции, наше государство обеспечивает бесплатную общедоступную высококвалифицированную медицинскую помощь. Понятно, что это только декларируется и не выполняется на практике. Вот поэтому и был разработан национальный проект. Оказание высокотехнологичной медицинской помощи стоит в нем на одном из первых мест, но во многих ли медицинских учреждениях умеют делать ангиографию, ангиопластику, могут оперировать на открытом сердце, периферических сосудах, владеют эндоскопическими методиками при хирургических вмешательствах? Впрочем, что касается эндоскопической хирургии, то ситуация постепенно меняется в лучшую сторону, всё большее число хирургов осваивают ее. И это в основном заслуга региональных властей. Напротив, в регионах, где плохо обстоит дело со здравоохранением, виноват губернатор. Да, уровень экономического развития везде разный, но если руководитель будет переживать за здравоохранение и отстаивать его приоритет на деле, а не только на словах, то толк будет. В конце концов у любого губернатора есть рычаги воздействия на крупных предпринимателей, которых можно убеждать вкладывать деньги в здравоохранение в обмен на те или иные финансовые льготы.

- Как, по вашему мнению, можно  решить кадровую проблему? Ведь без подготовки высококвалифицированных врачей закупать дорогостоящее оборудование бессмысленно.

- Нам жизненно необходима серьезная структура для подготовки кадров, способных оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Врачи должны проходить не формальную, а настоящую учебу.

Наш центр, по существу, бесплатно в рамках курса высоких медицинских технологий Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова обучает врачей из многих регионов России. Я и мои сотрудники получают за это чисто символическую оплату в размере четверти ставки профессора. Но деньги здесь не главное. Мне хочется хоть как-то повлиять на ситуацию с кадрами в масштабах страны. Но эту работу надо вести более системно, на уровне государственной структуры, в которой могли бы работать ведущие специалисты из разных клиник, в том числе частных.

Но есть еще более страшные вещи: дорогостоящее оборудование не эксплуатируется, простаивает и ржавеет только потому, что не выделяются средства на сервис, который порой стоит не дешевле, чем сама медицинская техника. Например, в компьютерном томографе часто выходят из строя трубки, которые стоят 150-200 тыс. долл. Я как руководитель частной клиники могу свободно распоряжаться заработанными средствами и купить эту трубку. Но государственные медицинские учреждения такой возможности, к сожалению, не имеют, и дорогостоящая техника там может простаивать месяцами и даже годами.

Вот лишь один пример. У моего родственника случился стволовой инсульт, его отвезли в клинику, где есть кафедра неврологии одного из столичных вузов. Но томограф там был в нерабочем состоянии, а без него точной диагноз нельзя поставить. Но тогда как можно браться за лечение инсульта в больнице, где невозможно поставить диагноз?! В итоге его лечили от геморрагического инсульта, а инсульт был ишемическим, при котором тактика лечения совсем другая! К сожалению, компьютерную томографию удалось сделать только на 2-й день, когда время для эффективного лечения было упущено.

- Как вы относитесь к стандартизации, которая всё шире входит в медицинскую практику?

- Отношусь к стандартам очень хорошо, хотя не уверен, что они должны быть обязательными для исполнения. Да, есть нормы, которые надо выполнять, но индивидуального подхода к пациенту никто не отменял. Я знаком с опытом США, где есть стандарты профилактического обследования населения в разных возрастных категориях, которое начинается с 25 лет. Есть стандарт, согласно которому человек должен проходить какое-то профилактическое обследование. А если он от него отказывается, то может лишиться страховки. Сейчас у нас проводится диспансеризация, но многие ли по-настоящему эффективные методы обследования входят в нее и являются доступными для рядовых медицинских учреждений? Это серьезный вопрос, который в России пока не решен.

- В Концепции развития здравоохранения до 2020 г. большое внимание уделено профилактическим мерам. Сейчас в регионах создаются центры здоровья, которые должны заниматься этой работой. Как вы считаете, это правильно?

- Профилактика жизненно необходима, здесь двух мнений быть не может. Но самый главный вопрос: как это будет осуществляться на практике, предусмотрен ли контроль? Ведь если те же центры здоровья, создаваемые для профилактики, будет посещать один из ста или тысячи пациентов, то все усилия по их созданию будут напрасными.

Хочу сказать несколько слов о самой Концепции развития здравоохранения. Это многостраничный документ, где тщательно прописан каждый пункт, и я отношусь к нему уважительно как к руководству к действию. Но проблема в том, что его трудно прочесть, а тем более выполнить. Конечно, он нужен, но обязательно должны быть выведенные из этого гигантского тома основные положения, которые следует растиражировать для пациентов и врачей. Кроме того, необходимо поставить более конкретные цели и сроки их исполнения. А что прописано в концепции? Например, в ней идет речь о «совершенствовании тарифной политики, основанной на учете не только вида и объема оказываемой помощи, но и ее качества». А что дальше? Кто и как будет контролировать это качество? Об этом - ни слова. И таких недоговоренностей в документе очень много.

- Вы много ездите по миру и хорошо знаете ситуацию в здравоохранении многих стран. В какой из них лучше всего обучают врачей?

- По моему мнению, лучшая в мире система медицинского образования сегодня действует в США. Там всё продумано до мелочей. В Америке сейчас учится моя внучка, и ее образование продлится 13 лет! То есть только к 30 годам она сможет самостоятельно работать. Обучение платное, большинство студентов берут кредиты под 4-4,5% на 15-20 лет. Уровень подготовки таков, что выпускникам вуза можно сразу доверить самых сложных пациентов без скидок на возраст. А наших 7-8 лет обучения в вузе с учетом интернатуры или ординатуры недостаточно. К тому же в силу ограниченных финансовых возможностей российских вузов они не могут обеспечить тот уровень подготовки врачей, который достигнут в США. Там обучение гораздо более насыщенное, серьезное и технологичное как по теоретическим дисциплинам, так и по практической подготовке, включающей очень интенсивную и тяжелую работу в стационарах. У американских студентов-медиков есть возможность знакомиться с книгами из разных стран, в университетах США огромные библиотеки. Очень углубленно там проходят биохимию, электролитный обмен, белковый обмен. Считается, что если врач не будет знать всех тонкостей этих процессов, то это негативно скажется на его клиническом мышлении. Американские врачи, можно сказать, до гробовой доски обязаны постоянно полировать свои знания, каждые 5 лет подтверждая лицензию и право на работу. И это отнюдь не пустая формальность.

Впрочем, медицинская школа в России имеет свои традиции и может многое дать будущим врачам. Я считаю себя счастливым человеком, поскольку имел честь учиться в «Первом Меде», ныне ММА им. И.М.Сеченова - этот вуз дает лучшее образование в нашей стране. Моя дочь уехала в Америку и сумела на основе полученных в России медицинских знаний сдать сложнейший экзамен, получив право работать врачом. Так что наше медицинское образование даже сейчас вполне конкурентоспособно, а при укреплении материально-технической базы вузов оно вполне может стать одним из лучших в мире.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.