Разумно сочетая старое и новое

С интересом прочитал статью «Переступить черту страха» (см. «МГ» № 66 от 01.09.2010), где заведующий отделением колопроктологии в Южном административном округе Москвы, главный колопроктолог и главный эндоскопист ЮАО столицы, кандидат медицинских наук Иван Лутков поведал корреспонденту «МГ» о том, как сегодня решается одна из главных задач вверенного ему отделения – ранняя диагностика и профилактика колоректального рака. Статья достаточно актуальна, тем более когда идет неуклонный рост заболеваемости, которая выходит на второе место, «догоняя у мужчин рак легкого, а у женщин – рак молочной железы».

И всё бы ничего, много ценного и полезного написано в статье, но как говорится, есть нюанс: «…Ирригоскопия дает возможность просмотреть новообразования размером более 1 см, а всё что меньше, или нечетко видно, или вообще уходит из поля зрения – в таких случаях ирригоскопия как метод ранней диагностики отпадает». Поэтому доктор Лутков единственным точным исследованием считает колоноскопию – золотой стандарт одним словом. Будто до И.Луткова никто проблемой раннего рака толстой кишки не занимался. Всё с главного эндоскописта ЮАО Москвы началось и на нем закончится. Одним словом – налицо истина в последней инстанции. Рентгенология у Луткова не просто отходит на второй план, она вообще «отпадает».

В свое время вместе с известным советским и российским рентгенологом, руководителем отдела лучевой диагностики Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, профессором Л.Портным (недавно ушедшим из жизни) мы вплотную занимались методами ранней диагностики рака желудка и толстой кишки. Почти 15 лет назад в той же «МГ» (см. № 11 от 07.02.1996) была опубликована наша статья «Об улучшении диагностики рака желудка и толстой кишки». Из-под пера незабвенного Льва Марковича и его учеников вышли такие известные монографии, как «Флюорография в диагностике опухолей и язвенной болезни желудка» (1990), «Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии и гастроэнтероонкологии» (2000), «Новые взгляды на лучевую диагностику рака желудка (методико-семиотические и организационные аспекты)» (2004), где было убедительно показано и доказано, что, несмотря на более чем 30-летний срок перехода всех приоритетов в диагностике рака желудка и толстой кишки к эндоскопии, в его раннем выявлении не произошло каких-то серьезных положительных сдвигов. Упор на эндоскопическое выявление рака желудка и толстой кишки практически ликвидировал возможность применения в этих целях всех современных методов рентгенологии. Цифры ранней диагностики этой патологии стабильны и не превышают 8-10%.

Причина стабильно низкой диагностики раннего рака желудка и толстой кишки, с нашей точки зрения, заключается в том, что, придерживаясь эндоскопической классификации раннего рака желудка и толстой кишки (1962), клиницисты ориентированы главным образом непосредственно на слизистую, точнее на те изменения, которым она подвергается при развитии опухоли.

Имея дело с этой патологией, мы опирались на существующие классификационные положения, причем не только на эндоскопическую, но и на клинико-анатомическую и гистологическую классификации рака желудка и толстой кишки. По мере накопления большого количества наблюдений с использованием в диагностике обычного (традиционного) рентгенологического исследования желудка и толстой кишки, двойного контрастирования, специальных методик ультразвукового и компьютерно-томографических исследований, столкнулись с весьма парадоксальной ситуацией.

Суть ее заключается в том, что эндоскопическая картина участков стенки желудка и толстой кишки, пораженных опухолью, не укладывалась в существующие представления об основных анатомических формах роста раковой опухоли. По нашим данным, наиболее частым анатомическим вариантом рака желудка остается внутристеночная инфильтративно распространяющаяся опухоль, довольно часто протекающая с минимальными изменениями на поверхности слизистой. Другие формы опухоли, общим для которых является наличие ее экзофитного роста, встречаются крайне редко и обычно возникают на фоне эндофитной (интрамуральной) опухолевой инфильтрации. В силу разных причин, и прежде всего из-за значительной сложности эндоскопического выявления этой инфильтрации, по сравнению с экзофитной опухолью она на начальных стадиях своего течения выявляется очень трудно. Патоморфологи достаточно часто сталкиваются с ситуацией, когда ранний рак желудка или толстой кишки на деле оказывается лишь вершиной айсберга – небольшим поверхностным компонентом далеко не ранней эндофитно растущей опухоли.

Ярким подтверждением сказанного может служить опыт Японии – страны, где в 60-е годы рак желудка был национальным бедствием: до 30-35% всей онкологической патологии приходилось именно на это заболевание. Однако Япония сумела добиться больших успехов в борьбе с грозным недугом. В 40-45% случаев рак желудка в этой стране стал выявляться на начальных стадиях. Необходимо отметить, что за всем стояла большая организационная работа на различных уровнях. Были сформированы группы риска по раку желудка, разработаны скрининговые программы его раннего выявления и т.д. При этом важно отметить, что, будучи своеобразными первооткрывателями нынешней эндоскопии, японские авторы в качестве первичного и основного способа выявления рака желудка в этих программах использовали не эндоскопию, а такой рентгенологический метод, как гастрофлюорография, естественно, обеспечив ее всеми необходимыми условиями, предъявляемыми к современному скринингу. Кстати, первый гастрофлю-орограф с рентгенотелевизионной системой для видеоконтроля, приобретенный МОНИКИ, был японского производства.

Необходимость в эндоскопии определялась результатами гастрофлюорографии. В других регионах мира, в том числе и в наиболее развитых странах Запада, реакция на исследования японских медиков однозначна: там сочли, что в диагностике рака желудка нет острых нерешенных проблем, поэтому японский опыт вряд ли стоит использовать.

Не менее печальная картина и с раком толстой кишки. Все согласны, что эти опухоли повсеместно имеют тенденцию к увеличению частоты. Рак толстой кишки занял прочные передовые позиции среди всей онкологической патологии. По существу, проблема рака толстой кишки во многом повторяет ситуацию с раком желудка – та же безоговорочная отдача всех приоритетов в его выявлении эндоскопии. А между тем еще 10 лет назад стали появляться отдельные сообщения, ставя под сомнение правильность выбранной тактики с отведением эндоскопии роли первооткрывателя и этих опухолей.

К трудностям применения эндоскопии для скриннингового обследования желудка и толстой кишки у группы риска считается, с одной стороны, экономическая невыгодность, а с другой – для толстой кишки еще и доказанный на большом количестве исследований процент серьезных осложнений. Иными словами, речь идет о возвращении на основе новых методических подходов к более раннему периоду становления диагностики рака желудка и толстой кишки.

Получение с помощью лучевой диагностики и эндоскопии детальной информации о характере тех изменений, которые претерпевает стенка желудка и кишки при возникновении в ней опухоли. В качестве первичного способа обследования была применена дистанционная флюорография желудка и толстой кишки с видеоконтролем, проводимая по специально разработанным стандартизированным методикам. Эндоскопия при этом использовалась выборочно (в 7-9%) при любом отклонении от флюорографической нормы, причем осуществлялось такое исследование в условиях обычной поликлинической сети. Последний момент очень важен, поскольку до тех пор, пока практическая медицина «общего пользования» не скажет о себе, что именно она всерьез и глубоко будет заниматься проблемами онкологии, каких-то даже самых минимальных успехов в борьбе с опухолевой болезнью не будет.

Начиная с 1982 г. в МОНИКИ таким методом было обследовано 40 тыс. пациентов, отнесенных к группе риска по раку желудка, и более 8 тыс. из группы риска по раку толстой кишки. При этом у 539 больных обнаружен рак желудка и у 205 – рак толстой кишки. Из них 20-25% отнесены к его начальным проявлениям, когда размеры опухолевого инфильтрата не превышали 3 см. Достоверность приведенных сведений базируется на полной верификации выявленной патологии как с помощью патоморфологического изучения биоптатов, полученных при эндоскопических исследованиях, так и операционного материала.

Еще раз хочу подчеркнуть, что никакого противопоставления рентгенологии эндоскопическому методу нет. Речь идет лишь о расширении ее возможностей в диагностике рака желудка и толстой кишки. Современная рентгенология обладает рядом важных достоинств, которые могут резко повысить выявляемость эндофитно растущей опухоли на относительно ранних этапах ее развития. С помощью существующих рентгенологических методик (тугое заполнение, двойное контрастирование) создаются условия для визуализации начальных эндофитных опухолей как желудка, так и толстой кишки в виде небольших по протяженности (до 2-3 см) и глубине инвазии их стенок.

Долгое время в России неблагополучно обстояло дело с контрастными средствами для рентгенологического исследования пищеварительного тракта. Тот, кто сам месил комковатый сульфат бария в фарфоровой ступке пестиком, добавляя карбоксиметилцеллюлозу или цитрат натрия, по достоинству оценил решенную отечественной фирмой проблему промышленного изготовления специального сульфата бария для двойного контрастирования желудочно-кишечного тракта. Мелкодисперсная взвесь повышенной адгезивности, высокие рентгеноконтрастные свойства, приготовление бариевой взвеси не требует миксера и производится путем разведения бария в кипяченой воде в соотношении 1:4 (60 мл воды на 240 г порошка). Этой же фирмой налажен и промышленный выпуск устройств для ирригоскопии толстой кишки (модифицированный аппарат Боброва), получивших признание у всех рентгенологов, занимающихся проблемами диагностики рака толстой кишки.

Казалось бы, убедительно показано и доказано, что основным способом выявления больных на первом этапе обследования является рентгенологический метод, появилось современное рентгеноконтрастное средство для исследования желудка и толстой кишки. Без проблем можно приобрести модифицированный аппарат Боброва, а вместо «чистой флюорографии» сегодня может быть использована дигитальная (цифровая) рентгенофлюорография, благодаря которой скрининговый поиск рака желудка и толстой кишки получит новый стимул.

С сожалением надо признать, что рентгенологи, в своем большинстве, сегодня самоустранились от решения проблемы ранней диагностики рака желудка и толстой кишки. Свободную нишу очень быстро заняли эндоскописты, у которых ирригоскопия как метод ранней диагностики рака толстой кишки отпадает. Даже рентгенологи советской школы, работавшие бок о бок с Л.Портным и немало сделавшие для ранней скрининговой диагностики рака желудка и толстой кишки, пытаются меня убедить, что время таких энтузиастов, как профессор Л.Портной, ушло безвозвратно.

Да, нынче другие времена – рентгеновский луч не одинок, кроме КТ появились УЗД, МРТ, ПЭТ, на фоне этих престижных методик у молодых врачей традиционная рентгенология отошла на второй план. Между тем рак желудка и рак толстой кишки – это совсем не те опухоли, для ранней диагностики которых следует применять новые, так называемые «тяжелые» диагностические средства, как КТ и МРТ. Последнее время шире стала использоваться мультиспиральная компьютерная томография в диагностике новообразований толстой кишки, так называемая виртуальная колоноскопия. Но говорить сегодня о скрининговых возможностях этого метода в диагностике опухолей толстой кишки пока рано. Хотим мы этого или нет, но для усовершенствования диагностики рака желудка и толстой кишки необходимо вернуть рентгенологическому исследованию его прежнее приоритетное место.

И если мы действительно желаем добиться кардинального улучшения в борьбе с раком желудка и толстой кишки, помочь нам в этом могут только государственные программы. Успех таких программ может быть обеспечен разумным сочетанием старых традиционных онкологических канонов со всем тем новым, что внес в медицину научно-технический прогресс. В противном случае очень скоро будет окончательно развалено всё то положительное и рациональное, что было накоплено отцами и дедами в рентгеногастроэнтерологии за 100 с лишним лет со дня открытия рентгеновских лучей, а начатая еще в 70-80-е годы прошлого века кампания по разработке государственной программы борьбы с раком желудка и толстой кишки забудется и отпадет уже окончательно.

И последнее. Качественная медицинская помощь стоит очень дорого. Власть и население должны это осознать и принять, а Министерство здравоохранения и социального развития РФ должно в большей мере прислушиваться к мнению общественных, профессиональных организаций, выполнять их рекомендации, придавать им директивный характер. Отнюдь не случайно в экономически развитых странах расточительствуют и затрачивают на охрану здоровья от 7 до 13% бюджета. Они бы рады тратить меньше (например, как у нас), но не хотят опускать уровень оказания медицинской помощи и науки до той черты, до которой дошли мы. Выбираться же нам из своей ямы придется, по всей видимости, долго и преимущественно своими силами.

Последнее время Правительство России выделяет большие средства на профилактическую медицину. В стране создано немало центров здоровья. Очень хотелось бы, чтобы эти деньги рационально использовались и ранней диагностике рака желудка и толстой кишки было также уделено соответствующее внимание.

Геннадий РАТОБЫЛЬСКИЙ, доктор медицинских наук.
1-й Московский государственный
медицинский университет
им. И.М.Сеченова.

P.S. 2 ноября 2010 г. в МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского состоится научно-практическая конференция лучевых диагностов, посвященная памяти профессора Л.Портного.