Где он, педиатр общей практики?

Социологические исследования свидетельствуют, что среди причин, сдерживающих развитие практической медицины, ведущее место занимает слабая подготовка выпускников к самостоятельной работе. При этом возникают спорные позиции применительно к подготовке врача для учреждений первичного звена. С одной стороны, у работников клинических кафедр, базой которых являются стационары (а таких - подавляющее большинство) существует убеждение, что именно в больницах только и можно подготовить врача для работы в амбулаторных условиях. С другой стороны, представители кафедр поликлинического профиля, которые работают в учреждениях первичного звена на постоянной основе, убеждены, что только на базе этих учреждений возможна заключительная подготовка медика к выполнению обязанностей участкового врача. В конечном итоге дефицит подобной подготовки во многом способствует оттоку кадров, а главное - влияет на сохранение высокой внегоспитальной смертности детей.

Каковы причины?

К сожалению, почти треть умерших детей первого года погибают без стационарной помощи. Последнее свидетельствует, что только стационарная подготовка, которая, естественно, необходима при любом обучении медика, еще не обеспечивает навыка, в том числе и по неотложной помощи, применительно к амбулаторным условиям, а также по объективной оценке начальных этапов заболевания.

Острота проблем первичного звена убедительно изложена в ряде выступлений «Медицинской газеты». В статье профессора Б.Мовшовича (см. «МГ» № 58 от 03.08.2011) особый акцент совершенно оправданно делается на необходимости массового внедрения в первичном звене структур общей врачебной практики, которая апробирована и общепринята в развитых странах. К сожалению, автором не вскрыты причины, сдерживающие этот процесс, который был введен еще в 1992 г. приказом Минздрава РФ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)».

В статье профессора А.Стремоухова (см. «МГ» № 56 от 27.07.2011) отрицательное состояние первичной медико-санитарной помощи связывается, прежде всего, с «расчленением» (в условиях первичного звена) терапии на фрагменты (кардиология, пульмонология, нефрология, гематология и др.). Поэтому исчез участковый терапевт как «главный врач для пациента», превратившись в диспетчера. Кстати, аналогичная ситуация произошла и с участковым педиатром. Отсюда автором делается также совершенно оправданный вывод – в первичном звене нужен врач широкого профиля – врач общей практики. «Он должен был появиться из недр терапевтической специальности, но родился недоношенным». К сожалению, и в этой статье отсутствуют сведения о факторах, сдерживающих процесс.

Всего 10-15%

В связи с этим хочу высказать свою точку зрения. Так, одной из причин, тормозящих активное распространение системы врача общей практики, явилась ускоренная (можно даже сказать – стремительная) попытка перенести зарубежный опыт в наши условия без должного обсуждения и апробирования и без учета сложившихся отечественных традиций. Главная (в отличие от зарубежных стран) из них – это раздельное функционирование участковой службы для взрослого и детского населения и, что очень важно, раздельная вузовская подготовка врачей на лечебном и педиатрическом факультетах. Всё это получило распространение особенно в послевоенные годы. Благодаря подобной реорганизации, которая не потребовала существенных дополнительных затрат, положение более 80% детей, проживающих в поселениях, где регламентировано наличие участкового педиатра, к 60-м годам значительно улучшилось.

Как известно, в дальнейшем в развитых странах по мере радикального современного переоснащения практической медицины и совершенствования подготовки кадров, эти соотношения изменились не в нашу пользу, особенно по педиатрии. Последнее было связано, прежде всего, с остаточным принципом финансирования всей медицины, что диктовало необходимость первоочередных отчислений для работающего (взрослого) населения, обеспечивающего нарастание валового государственного продукта. Вот почему педиатрической службе, хотя дети на тот период составляли 20-25%, выделялось всего 10-15% от всех отчислений на здравоохранение. И только отработанная отечественная система медицинской помощи детям в какой-то мере спасала положение. К сожалению, при утверждении приказа № 237 (1992 г.) вышеуказанные особенности (отсутствующие на Западе) не были учтены.

Отсюда и состоялось решение о введении единого врача первичного звена по обслуживанию всего населения вне зависимости от возраста. Естественно, данное решение диктовало необходимость постепенного объединения участковых служб и факультетов. В результате в некоторых вузах стали даже закрывать педиатрические факультеты.

Понятно, что подобная установка вызвала противодействие не только педиатров и родителей, но и тех руководителей регионального здравоохранения, которые несли персональную ответственность за жизнь и здоровье детей. Всё это определенным образом тормозило выполнение принятых директивных решений на местах. В конечном итоге, объединенными усилиями медицинской общественности, которую возглавил президент Союза педиатров России академик РАМН А.Баранов, удалось отстоять сохранение участковой педиатрии и, соответственно, педиатрических факультетов.

Кстати, в ряде государств СНГ и бывшего социалистического лагеря подобная установка на единого врача была выполнена в начале 90-х годов, но положение настолько ухудшилось, что участковую педиатрическую службу пришлось восстанавливать (Армения, Венгрия и др.).

Таким образом, изначально для наших условий необходимо было отрабатывать систему врача общей практики, раздельно для детского населения (участковый педиатр общей практики) и взрослого населения (участковый терапевт общей практики), а для жителей села – семейный врач.

Вторая нерешенная позиция, которая тормозит распространение общей врачебной практики – это слабая подготовка врача первичного звена (участкового врача) по смежным, узкоспециализированным дисциплинам.

За рубежом эту проблему стали решать путем значительного расширения последипломной подготовки, в том числе и по специализированным дисциплинам, формируя врача общей практики. Так, во Франции этот срок стажирования удвоился (с 2 до 4 лет), в Германии он составляет 5 лет. Можно утверждать, что подобные масштабные сроки формировались из-за отсутствия в этих странах педиатрических факультетов.

Как известно, в наших условиях всё ограничилось введением одногодичной интернатуры без должного ее финансирования, а главное – без учета подготовки к условиям и требованиям, предъявляемым к должности участкового врача. В результате неадекватно подготовленный участковый врач вынужден прибегать к помощи специалистов в 80-90% случаев, что обязывает администрацию поликлинических учреждений совершенно расточительно содержать большое число узких специалистов, участие которых теперь узаконено и новыми стандартами, превращая этим самым участкового врача в диспетчера. Можно согласиться с высказываниями зарубежных коллег на Европейском конгрессе педиатров (2009 г., Москва) по этому поводу: «Зачем первичное звено насыщать таким большим количеством узких специалистов, чего не могут позволить даже экономически развитые страны. Следует только провести более основательную многопрофильную подготовку участкового врача, который вынужден будет лишь в особых случаях консультировать своего пациента у специалиста, что, бесспорно, повысит авторитет участкового врача и престижность его должности, да и его заработок» (Кац, Израиль). Понятно, что невозможно всей медицине обучить в вузе. Отсюда совершенно оправдано заявление академика РАМН Н.Ющука о необходимости создания принципиально нового механизма последипломной подготовки врачей на основе госзаказа.

Нужна конкретная поддержка

Следующая причина, сдерживающая массовое распространение ВОП в работе поликлиник, связана со слабой реализацией системы специализации участковых врачей, разработанной академиком РАМН И.Денисовым и его командой. Она была продиктована пониманием, что обеспечить достаточно оперативно первичное звено только выпускниками вузов, направленно подготовленных на последипломном этапе (в том числе в ординатуре) по специальности «врач общей практики» нереально. Нужно было часть работающих врачей переводить на очно-заочные курсы специализации для получения знаний и навыков по общей практике. Естественно, этот процесс нуждается в дополнительном финансировании и определенной административной поддержке.

Можно отметить, что подобная попытка в плане местного эксперимента была предпринята в детских поликлиниках Оренбурга еще в начале 90-х годов, и ее результаты стали отчетливо просматриваться уже спустя 3-4 года. Так, участковые врачи освоили практику оказания первичной специализированной помощи детям и на 30-40% были снижены затраты поликлиник на содержание врачей-специалистов. Последнее позволило увеличить состав педиатров и довести число детей на участке до 500 человек (вместо прежних 800). Однако в дальнейшем сменилась администрация, и при отсутствии вышестоящих директивных распоряжений всё вернулось на круги своя.

Нужно остановиться еще на одной причине, сдерживающей повсеместное распространение системы врача общей практики. Дело в том, что становление этой структуры у нас в основном, по аналогии с зарубежным опытом, связывается только с построением самостоятельного офиса ВОП. Действительно, подобная форма вполне востребована не только на селе, но и в отдаленных районах городов, особенно при трудности с транспортом. Однако в городах традиционно первичная помощь у нас, как правило, оказывается в поликлиниках, в том числе детских, что является немалым отечественным достижением. Именно здесь наряду с врачебным приемом функционируют лабораторные службы, рентгенодиагностика, функциональные кабинеты, а также процедурные, ЛФК, физиокабинеты и пр. Естественно, деятельность врача общей практики в этих условиях весьма рентабельна.

В настоящее время ставится задача по модернизации отечественного здравоохранения, реализация которой напрямую зависит и от совершенствования системы подготовки кадров. Последнее особенно необходимо для учреждений первичного звена, где всё население получает начальную медицинскую помощь, а более 80% из них завершает свое лечение в этих условиях.

Практика последних лет, после введения Национального проекта «Здоровье», свидетельствует, что только рост зарплаты еще не обеспечивает качество работы, престиж врача и кадровую стабильность. Отсюда совершенно оправдано введение новых стандартов высшего медицинского образования, где внимание подготовке врача к работе в амбулаторной практике значительно возрастает. Последнее, очевидно, и позволяет руководству нашей отрасли планировать их включение в работу учреждений первичного звена сразу после окончания вуза без прохождения интернатуры. По новым стандартам, многие кафедры призваны отрабатывать «поликлинический раздел». Фактически эта установка свидетельствует о некотором возвращении к той структуре подготовки врачей на лечебном и педиатрическом факультетах, которая сложилась в послевоенные годы и действовала вплоть до середины 80-х годов.

В 1986 г. Минздравом РФ было принято решение по объединению «поликлинического» учебного времени профильных дисциплин и созданию кафедры поликлинической терапии (на лечебном факультете) и поликлинической педиатрии (на педиатрическом). Кафедры были созданы, и положение стало меняться. Но «лихие 90-е», а главное, непонимание значимости этих кафедр, особенно со стороны кафедр «стационарного базирования», которых было большинство и которые этим самым влияли на принятие региональных решений, привели в результате к тому, что «поликлиническое время» было срезано в 2-3 раза.

Думается, что в настоящее время должна быть восстановлена масштабность поликлинических кафедр, и они могут быть использованы, в том числе, и как методические центры, обеспечивающие планирование и реализацию поликлинических разделов на других кафедрах факультета.

Сохранившиеся поликлинические кафедры за четверть века своего функционирования сумели накопить немалый опыт работы в учреждениях первичного звена, и им следует воспользоваться (Архангельск, Астрахань, Барнаул, Кемерово, Москва, Оренбург, С.-Петербург, Смоленск, Тверь, Хабаровск, Ярославль и др.).

Одновременно, разрабатывая новые стандарты вузовского образования, уже сейчас следует создавать новые формы послевузовской подготовки, особенно применительно к общей практике, так как эти два процесса неразрывно взаимосвязаны. При этом можно утверждать, что в наших условиях сроки последипломного стажирования благодаря сохранению педиатрических факультетов будут существенно короче, чем в Западной Европе.

В итоге можно рассчитывать, что проводимые преобразования позволят улучшить положение и статус отечественного здравоохранения, особенно в первичном звене.

Антонина ГРАЧЁВА,
профессор кафедры
поликлинической педиатрии.
Российская медицинская академия последипломного образования.