Если пациент – подросток

Продолжая начатый в «МГ» разговор (см. № 7 от 02.02.2011 – «Пожилой – не значит бесправный»), напоминаем: под информированным согласием на медицинское вмешательство следует понимать добровольное принятие пациентом предложенного врачом, непосредственно осуществляющим данное вмешательство, варианта обследования и лечения, основанного на получении больным в доступной форме исчерпывающей информации о предстоящем вмешательстве и возможных осложнениях, а также об альтернативных мероприятиях и условиях их предоставления. Считается, что ИДС является одним из основных механизмов защиты прав не только пациента, но и врача. Информированное согласие значительно повышает степень профессиональной ответственности врача перед конкретным пациентом.

Нормативно-правовая база информированного добровольного согласия (ИДС) в педиатрии представлена статьями 24, 30–33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральным законом «О защите прав потребителей», статьей 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», статьями 21, 26, 28, 29, 31, 32, 33, 35, 36 Гражданского кодекса РФ.

Следует иметь в виду, что ИДС не является основанием для освобождения медицинского работника от юридической ответственности в случае причинения вреда здоровью пациента или угрозы жизни.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан не предусмотрена обязательность получения информированного добровольного согласия, вследствие чего оно не имеет императивного характера. Поэтому на практике оформление согласия обычно воспринимается как рекомендация законодателя. Кстати, в законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», представленном для ознакомления общественности на сайте Минздравсоцразвития России, также не определена обязательность получения ИДС.
При работе с пациентом или его законным представителем по подготовке и оформлению согласия необходимо учитывать их личностные особенности, уровень образования, жизненный опыт, способность адекватно воспринимать и оценивать информацию, принимать разумные и ответственные решения.

Рассматривая оформление ИДС в педиатрии, всегда следует исходить из того, что ребенок – личность со своими неотъемлемыми правами на медицинскую помощь. Ключевым при оформлении ИДС в детской практике является вопрос о возрасте, с которого несовершеннолетний пациент получает право самостоятельно, то есть лично, подписывать бланк согласия. В статье 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указано, что «несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство», то есть законодательно этот вопрос вроде бы решен однозначно. Хотя, если вдуматься, что означает нечеткая формулировка «имеют право на добровольное информированное согласие»? Имеют право на обсуждение, на подписание, на то и другое?

Вопрос о праве на подписание ИДС в педиатрии следует рассматривать через призму дееспособности пациента. Обязательным условием дееспособности является такое психическое состояние субъекта, при котором он может осуществлять свои гражданские права и обязанности самостоятельно и в полном объеме, способен понимать значение своих действий, управлять ими и предвидеть их последствия. В соответствии со статьей 21 ГК РФ дееспособность возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия.

Информированное согласие на медицинское вмешательство у малолетних с момента рождения до 6 лет (они полностью недееспособны – статья 28 ГК РФ) дают их законные представители – родители, усыновители, опекуны. Несовершеннолетние в возрасте от 6 до 18 лет обладают дееспособностью в неполном объеме (статьи 26, 28 ГК РФ). Справедливости ради следует отметить, что пределы дееспособности у несовершеннолетних с 14–летнего возраста изменяются, хотя в целом она остается неполной. В частности, они вправе самостоятельно, без согласия родителей, распоряжаться стипендией, своим заработком, совершать мелкие бытовые и другие сделки малолетних на небольшую сумму за наличный расчет (покупка продуктов, игрушек и т.п.).

Иные сделки, совершенные малолетними в возрасте до 14 лет, в соответствии со статьей 172 ГК РФ являются ничтожными. Очевидно, законодатель полагал, что это соответствует их психофизиологическим возможностям воспринимать и анализировать информацию, принимать ответственные решения.
 
Вместе с тем, в соответствии со статьей 24 ныне действующих Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет получают право на ИДС на медицинское вмешательство. Непонятно, чем же по психофизиологическим параметрам 15–летний подросток столь разительно отличается от своего 14–летнего сверстника? Откуда же взялась эта зона «правового вакуума»? Скорее всего, установленный в них возрастной предел в 15 лет появился из редакции Гражданского кодекса РСФСР от 1964 г. Однако с 2003 г. действует ГК РФ в новой редакции. А если это так, то непонятно, почему за столько (точнее 7) лет возрастной предел не подвергся очевидной коррекции? Хотя изменения и дополнения вносились неоднократно.

Если встать на букву закона, то получается, что для несовершеннолетних в возрасте от 15 до 18 лет личную ответственность за собственную жизнь и персональное здоровье законодательно приравняли к ответственности за ничтожную сделку. Конечно, потеря дорогой игрушки огорчает, но утрата здоровья калечит будущее, только осознание этого приходит позднее.

Считаем, что возрастом, дающим право на самостоятельное подписание ИДС, следует определить 18 лет и не иначе. Эта точка зрения подтверждается положениями:

– статья 1 Закона «О донорстве крови и ее компонентов», согласно которой «донором крови и ее компонентов может быть каждый дееспособный гражданин с 18 лет»;
 
– статья 3 Закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в соответствии с которой «изъятие органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет»;

– статья 22 Закона «О воинской обязанности и военной службе», которая определяет, что призыву на военную службу подлежат граждане в возрасте от 18 лет.

Кстати, право на выдачу доверенности также возникает с момента совершеннолетия. Наконец, вступление в брак, если исключить форс–мажорные обстоятельства, возможно лишь с 18–летнего возраста. Убеждены в том, что приведенных законодательных аргументов вполне достаточно для того, чтобы на этом дискуссию о возрасте, дающем право на самостоятельное подписание ИДС, считать исчерпанной.

Исходя из сказанного и с учетом здравого смысла, необходимо признать, что ответственность за распоряжение здоровьем – прерогатива полностью дееспособного, совершеннолетнего человека. Уверены, что это не только не ущемит права несовершеннолетнего, но и одновременно повысит уровень безопасности как самого пациента, так и медицинского работника.

Известно, что процесс оформления ИДС завершается подписанием бланка согласия самим пациентом или его законным представителем. К сожалению, в настоящее время отсутствуют единые формы бланков ИДС. Они разрабатываются в лечебных учреждениях, главными специалистами департаментов здравоохранения, профильными врачебными ассоциациями и другими структурами. Анализ свидетельствует о том, что бланки нередко содержат различные дефекты. В качестве типичного примера можно привести формулировку «законный представитель ребенка до 18 лет», хотя известно, что в соответствии со статьей 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан законный представитель имеет право подписывать ИДС за ребенка только до 15 лет.

Итак, в настоящее время, добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство у детей с момента рождения до 15 лет дают законные представители, несовершеннолетние в возрасте от 15 до 18 лет ИДС оформляют самостоятельно.

Достаточно противоречивой представляется ситуация, когда законные представители несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет категорически отказываются от медицинского вмешательства, а лечебное учреждение настаивает на нем. В таком случае вопрос решается в судебном порядке. Причем судебное решение должно приниматься в максимально короткие сроки.

Следует отметить, что ИДС в детской практике должно стать одним из надежных механизмов повышения качества медицинских услуг и профессиональной ответственности медицинских работников.

Николай БАЖАНОВ,
доктор медицинских наук,
профессор.
Наталья ИВАНЕНКО, врач.
Ярославль.