По закону совести

Прежде чем новое лекарственное средство будет одобрено к применению и зарегистрировано, необходимо показать, что оно эффективно и безопасно. Для этого проводят многоцентровые клинические исследования, которые часто являются международными.

Клинические исследования (КИ) находятся в фокусе внимания общества и государства во всех странах, поскольку в общественном сознании медицинские эксперименты с участием человека сопряжены с рядом вопросов этического характера. Каковы должны быть условия и ограничения для их проведения? Как избежать злоупотреблений и снизить возможный риск для пациентов? Что следует считать экспериментом в клинике? Эти и многие другие этические проблемы стали главным предметом обсуждения среди участников «круглого стола» на тему «Этическая экспертиза клинических исследований», прошедшего в рамках IV конгресса с международным участием «Российский медицинский форум».

Хельсинкская декларация

В работе «круглого стола» приняли участие ведущие российские эксперты в этой области, а также президент Фрейбургского международного независимого комитета по этике профессор Ханс-Петер Граф (Германия), который рассказал об основных проблемах проведения клинических исследований, существующих в международной практике. По его словам, этическая экспертиза в медицинской сфере начала развиваться 30-40 лет назад. Именно тогда в прессе появилось большое число публикаций, в которых говорилось о неэтично проведенных исследованиях лекарственных средств на людях. В частности, широкую огласку получило проведение эксперимента в США с участием больных сифилисом, заключавшегося в том, чтобы проследить естественное течение этого заболевания.

Этические основы проведения клинических исследований заложила Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Основные положения этого документа легли в основу всех последующих рекомендаций и национальных законодательных актов, определяющих права человека и этические обязательства, принятых в ряде стран, в том числе и в России.

Согласно декларации, биомедицинские исследования с участием добровольцев должны иметь веские научные обоснования и осуществляться после получения одобрения комитетов по этике на основе предоставления им полной информации об исследовании и доступа к его мониторированию.

«За» и «против»

За последние годы в европейских странах была проделана большая работа по гармонизации национальных нормативных законодательных актов, регламентирующих проведение КИ в соответствии с положениями международных стандартов.

Сегодня этические комитеты (ЭК) являются постоянно действующими органами контроля над клиническими исследованиями. Их основная задача заключается в защите прав и здоровья людей, участвующих в исследованиях и обеспечении общественной безопасности. При этом профессор Граф отметил, что в европейских странах существуют как общественные, так и частные ЭК, принципиальное отличие которых заключается в способе организации.

Так, частные ЭК являются независимыми от регуляторных органов и врачебных ассоциаций. Это освобождает экспертов от принятия каких-либо предвзятых решений и давления извне. К примеру, первый подобный комитет (FECI) был создан в Германии при Фрейбургском университете. В настоящее время они действуют практически во всех европейских странах. В отличие от них, общественные ЭК имеют учредителей и им достаточно трудно действовать объективно, отстаивать этические принципы независимо от интересов руководства.

Согласно существующим требованиям, кворум в ЭК составляет 5 человек. Среди них должно быть как минимум 2 врача, имеющих опыт проведения исследований, а также юрист. Профессор Граф рассказал о том, каким образом строится работа FECI. Предварительно члены ЭК знакомятся с необходимой документацией (в нее входят протокол исследования, информированное согласие пациента, договор с врачом-исследователем и др.) и готовят письменное заключение, которое потом детально рассматривается и обсуждается на заседании. При этом ученый подчеркнул, что все решения, принимаемые ЭК, не могут осуществляться заочно, а только коллегиально на заседании, после выступления каждого из его членов.

Этический комитет может одобрить исследование, рекомендовать заявителю внести изменения и дополнения в предоставленные документы или вовсе отказать в его проведении. К примеру, если дизайн исследования не учитывает важные лабораторные показатели или в документации недостаточно четко прописаны его цели и задачи. Причиной отказа также может послужить проведение наблюдательных КИ, преследующих исключительно маркетинговые цели. Но в каждом конкретном случае эксперты должны обосновать подобное решение.

Так, за период 1980-1985 гг. по результатам этической экспертизы, проведенной FECI, в 13% случаев спонсорам было отказано в проведении КИ. Однако сегодня ситуация кардинально изменилась в лучшую сторону.

- Как правило, протоколы мультицентровых исследований содержат исчерпывающую информацию, и у нас фактически нет оснований не одобрять их проведение, - сказал профессор Граф.

Туризм добровольцев

Клиническому исследованию всегда предшествует научный этап. С особой тщательностью, считает профессор Граф, эксперты должны изучить результаты доклинических исследований, в ходе которых действие потенциального препарата изучалось на животных.

Собственно КИ включают 4 фазы. Сначала лекарство назначается небольшой группе добровольцев, при этом изучается его переносимость. Во второй фазе препарат изучается на предмет его эффективности по отношению к какому-либо заболеванию, а также для определения правильной дозы. Далее новое лекарственное средство назначается большой группе пациентов и научно устанавливается его эффективность и безопасность. Уже после того как препарат зарегистрирован и появляется в аптеках, начинается четвертая фаза КИ имеющая целью выявить, насколько вероятно развитие пока неизвестных отдаленных побочных эффектов. В компетенцию ЭК входит право приостановить исследование на каждом из этих этапов или прекратить его, если риск от применения препарата превышает его потенциальную пользу.

В своей работе этические комитеты нередко сталкиваются с правовыми проблемами, профессор Граф обозначил некоторые из них. Так, проведение мультицентровых многонациональных исследований предполагает проведение множественной этической экспертизы. В этом случае нередко возникают ситуации, когда локальные этические комитеты (ЛЭК) медицинских учреждений, аккредитованных для проведения КИ, выносят свои заключения, которые нередко противоречат друг другу. Возникает вопрос - как должен поступить спонсор или врач-исследователь в подобной ситуации? По мнению профессора Графа, в данном случае нарушается свобода научного поиска, которая в Европе гарантирована законодательно и конституционно.

- Только врач несет полную ответственность за здоровье пациентов. Если он, основываясь на собственном опыте и знаниях, считает, что участие в исследовании не причинит им вред, то мы не вправе ограничивать его выбор, - отметил ученый. - В обычной жизни этика нашего поведения также не регламентируется государством, но каждый из нас отвечает за те поступки, которые совершает.

Другая проблема связана с так называемой компетенцией этических комитетов. Практика показывает, что врачи-исследователи и спонсоры не могут самостоятельно выбирать, с каким этическим комитетом им сотрудничать. В свою очередь, сами ЭК также не обладают полной независимостью, поскольку должны контактировать только с определенным кругом специалистов.

Определенные сложности существуют и в отношении набора участников исследований. Для некоторых людей участие в КИ стало хорошей возможностью заработать на жизнь. В последние годы в Европе даже появился такой термин, как «туризм добровольцев». Предположительно в каждом крупном исследовании от 1 до 10% составляют именно «туристы».

- Эти люди не только подвергают свою жизнь опасности, но и ставят под удар результаты клинических исследований, чистоту проведения которых могут оспорить этические комитеты, - подчеркнул профессор Граф.

Сами с усами

Об основных отличиях между механизмами этической экспертизы в России и странах Европейского союза рассказала в своем выступлении ответственный секретарь межвузовского комитетапо этике (МКЭ) при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов, доцент Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Елена Вольская. По ее словам, требования к прохождению этической экспертизы впервые были сформулированы в Федеральном законе «О лекарственных средствах». Кроме того, в статье 16 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указывается, что при лечебно-профилактических учреждениях могут создаваться комитеты по вопросам этики. Однако, как отметила Елена Вольская, в документе содержатся только общие формулировки и ничего не говорится о клинических исследованиях. Таким образом, единственным легитимным органом, согласно российскому законодательству, является Комитет по этике при федеральном органе контроля качества, с 2007 г. он действует при Росздравнадзоре. Но законодательные требования подвергать этической экспертизе планируемые исследования касаются только лекарств. Проведение клинических исследований медицинских продуктов, даже инвазивного, то есть потенциально достаточно опасного применения, до сих пор остаются делом добровольным.

Несовершенство законодательства, регулирующего эту сферу, порождает немало проблем правового и организационного характера. В отличие от европейских стран, где существует единый стандарт этической экспертизы, в России деятельность ЛЭКов не гармонизирована, отсутствуют механизмы менеджмента качества, не проводится аудит. Как результат, зачастую решения, принимаемые этическими комитетами, не имеют обоснований и базируются только на субъективном мнении того или иного эксперта. В свою очередь спонсоры не спешат выполнять рекомендации локальных этических комитетов, а иногда и вовсе их игнорируют, поскольку имеют добро на проведение исследований от Федерального Комитета по этике.

Последнее слово - за врачом

Тем не менее ни одно международное КИ в нашей стране, как правило, не начинается без экспертизы в каком-либо из локальных комитетов. Елена Вольская обозначила еще одну проблему, обусловленную несовершенством существующей системы. В среднем срок от подачи заявки до получения разрешения на проведение исследования составляет 40 дней. Столько же времени отводится законодательством на рассмотрение пакета документов в локальных этических комитетах. В случае если эксперты считают необходимым внести в них дополнения и изменения, то спонсор должен вновь пройти через процедуру утверждения документации в федеральном Комитете по этике.

Подобная практика не позволяет своевременно начать исследование, создает дополнительные сложности с набором пациентов. Как отметила исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям Светлана Завидова, в прошлом году около 30% клинических исследований, планировавшихся к проведению в России, не состоялось именно по этим причинам.

- У нас неоправданно затянуты сроки получения разрешения на исследования, поэтому спонсорам иногда просто невыгодно включать Россию в свои программы, - посетовала С.Завидова. - Ни в коей мере не принижая значения этической экспертизы, необходимости обеспечения безопасности пациентов, без соблюдения определенных условий, в том числе сроков проведения исследований, надо четко понимать, что наша страна может остаться вне международного научного процесса.

Свой «рецепт» решения этой проблемы предложили специалисты МКЭ. Суть предложений сводится к тому, чтобы наладить сотрудничество экспертов непосредственно с врачом-исследователем, ведь окончательное принятие решения о возможности проведения научного эксперимента остается именно за ним. При таком подходе специалист получает всю необходимую документацию по исследованию и знакомится с внесенными в нее замечаниями. Если они не вызывают у него возражения, то он сообщает об этом письменно в локальный ЭК, после чего начинает набор добровольцев в исследование. В данном случае врач не нарушает закона, поскольку разрешение на проведение клинического исследования уже получено в Федеральном комитете по этике. Таким образом, пациенты подписывают информированное согласие дважды: одно - на момент включения в исследование, а второе (с утвержденными поправками) уже в его процессе.

- Этот метод апробировался нами в течение нескольких лет, и сегодня можно констатировать, что он себя оправдал и дал значимые практические результаты, - сказала Елена Вольская. – Тем не менее требуется детальная проработка всех аспектов, и мы приглашаем к участию в этом процессе наших коллег.

Участники «круглого стола» констатировали, что в стране необходимо развивать сеть независимых и равноправных комитетов по этике, привлекать к этой работе новых специалистов. В частности, прозвучало предложение создавать сразу несколько составов этических комитетов. Аналогичная практика существует за рубежом, к примеру, по словам профессора Графа, в Швейцарии при Цюрихском университете действует сразу 8 этических комитетов. Вместе с тем, по мнению председателя МКЭ академика РАМН Андрея Сточика, быстро увеличить состав этических комитетов в нашей стране вряд ли удастся.

- К сожалению, уровень нравственной и этической культуры многих специалистов еще недостаточен, чтобы из их числа можно было сформировать компетентную экспертную группу, - сказал ученый. – Расширение состава этических комитетов не одномоментный процесс, на это потребуется значительное время.

Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ».