Сильные люди и сложные времена

Российская медицина серьёзно продвигается вперёд. Важно не оступиться

В чьих интересах принимаются законы о здравоохранении - Минздрава или врачей и пациентов? Зачем узаконивать школьную медицину, если она и без того существует? Когда российский врач станет субъектом права?

Эти вопросы корреспондент «МГ» задала председателю Комитета Госдумы по охране здоровья доктору медицинских наук, профессору Дмитрию Морозову от имени медработников. Общаясь с врачами разных специальностей в разных регионах страны, мы интересовались у них, какие проблемы отрасли должны и могут быть решены исключительно на законодательном уровне, и чего именно ожидают медики от новых законов, какого наполнения?

 

В итоге вопросы подобрались острые, и разговор получился достаточно непростой, но интересный.  

 

                                                                  Закон - «ребёнок» общий

 

- Дмитрий Анатольевич, на днях один из ваших коллег по Госдуме в телеэфире посетовал на то, что большей частью принимаются законы, разработанные Правительством, а инициированные депутатами проекты остаются без внимания. Иными словами, законы принимаются в интересах министерств и ведомств, а не населения и профессиональных сообществ, которых и представляют в Думе  депутаты. «Мы декоративные люди, которые вроде бы и есть, а на самом деле к нам даже прислушиваться не хотят», - вот такое признание прозвучало. Скажите, из числа принятых Думой законов, касающихся здравоохранения, какая доля была инициирована Минздравом, Роспотребнадзором, Минпромторгом и т.д.?И сколько законопроектов, которые были разработаны именно Комитетом по охране здоровья, в итоге принято?

 

- Честно говоря, я такой проблемы не вижу вообще. С моей точки зрения, то, чем мы занимаемся, - это командная игра законодательной и исполнительной властей. Делить законы на «свои» и «чужие» мне кажется напрасным делом.

 

Человеку, который только-только становится депутатом, представляется,  что он разработает и проведёт массу важных для страны законов. Со мной было точно так же. Но так рассуждает тот, кто лукавит или не очень хорошо понимает, что такое процесс законотворчества, и насколько сложно встроить новый закон в уже существующее законодательство: ты вносишь всего одно предложение, и оно меняет сотни позиций в разных нормативных актах.

 

Например, нас часто спрашивают, почему мы до сих пор не изменили правосубъектность врача, переведя его из положения просто работника медицинской организации в самостоятельного обладателя юридических прав и обязанностей? По той же причине: сегодня придётся переделывать очень много действующих законов, нормативных актов, а это невозможно сделать одномоментно, к этому нужно прийти пошагово.

 

 - Когда это может произойти, по вашей оценке?

 

- Думаю, лет через десять мы придём к тому, что врач станет субъектом права. Данное событие будет завершающим шагом на долгом пути к главной цели - саморегулированию медицинской деятельности в России, когда, в том числе, определять степень компетентности врача будут не следственные органы и суды, а коллеги по ассоциации. Уже сегодня общественные врачебные объединения участвуют в аккредитации и аттестации медработников. В ближайшее время предстоит принять закон о профессиональной экспертизе качества медицинской помощи, то есть подготовленной профессиональными врачебными ассоциациями. Закон обяжет следователей и судей принимать результаты таких экспертиз к рассмотрению и учитывать их при вынесении решений по так называемым «врачебным ошибкам».   

 

Возвращаясь к вашему первому вопросу: мы столько души и сил вложили в экспертную работу над правительственными законопроектами, что у меня язык не поворачивается назвать их «чужими». Например, над законом о телемедицине мы работали ежедневно на протяжении полугода, настолько всё было сложно. Поскольку мы, как врачи, знали, как телемедицина должна работать «на земле», а не в замыслах программистов и чиновников, то изменили изначальный вариант законопроекта до того вида, в котором он был принят окончательно. Спрашивается: это чей «ребёнок»? Наш совместный.

 

- А всё-таки, есть в списке принятых законы, которые инициировал сам  Комитет?

 

- Конечно. Первое, что сразу вспоминается - законопроект о запрете ликвидации и реорганизации медицинских учреждений, особенно на селе, без учёта общественных обсуждений и общественных слушаний. Очень важный запрет, который, кстати, охотно поддержал Минздрав. С помощью этого закона мы уже не раз останавливали исполнительную власть в разных субъектах РФ, когда она заносила руку над какой-нибудь больницей или ФАПом, не обсуждая это с гражданами.

 

Законопроект о первой помощи, который сейчас на этапе выхода, в чистом виде депутатский. Закон об упрощении процедуры информированного добровольного согласия при оказании скорой медицинской помощи - тоже наш, как и законопроект о школьной медицине. 

               

                                                                    Нужно быть гибче

 

 - Кстати, о школьной медицине. От нескольких врачей слышала, что неплохо бы вернуть в школы не только педиатра или фельдшера, но и стоматологические кабинеты. Когда-то они здесь были, благодаря чему все дети и подростки регулярно и бесплатно попадали в поле зрения зубного врача. Новый закон это предполагает?

 

- Закон расширяет права на оказание первой помощи ученикам, а также упорядочивает обмен информацией между школой, родителями и поликлиникой о состоянии здоровья детей при допуске их к занятиям физкультурой.  

 

Что касается стоматологии в школе, поначалу я тоже был уверен в необходимости вернуть такие кабинеты, но по мере погружения в суть вопроса понял, что не прав. Оказывается, постоянное присутствие  стоматолога в школе закономерно результируется санацией зубов у всех учеников меньше чем за год. И всё, у него больше нет работы. Таким образом, организация постоянной работы стоматологов в школах не нужна. А что нужно? Наверное, должны быть мобильные стоматологические комплексы: по графику они подъезжают к каждому учебному заведению, работают там несколько месяцев, пока не осмотрят и не пролечат всех детей, и уезжают. Так будет правильно с точки зрения и организации здравоохранения, и экономики. Кстати, федеральный Минздрав эту идею поддерживает.  

 

- Дело за малым - её реализовать.

 

 - Уверен, она будет реализована, потому что в детской профилактической стоматологии есть большая потребность. Здесь закон не нужен, необходимы только организационные решения на уровне ведомства.

 

Вообще, по моей оценке, хорошо работают те законы, до которых общество само «дозрело». Остальные если и принимаются, то не выполняются. Это как с дорожками у метро: их почему-то всегда асфальтируют под прямым углом, а люди всё равно будут ходить наискосок по газону.

 

К примеру, есть жизненная необходимость разместить в аэропортах, торговых центрах, и даже в школах дефибрилляторы. Многие страны к этому уже пришли, и мы тоже близки к такому решению, общество к нему готово. А вот закон о суррогатном материнстве периодически «вспыхивает и гаснет» во многом потому, что социум пока не может достичь согласия в этом вопросе, чтобы можно было раз и навсегда навести законный порядок в данной сфере. Всему свой срок.

 

Почему проблема лечения орфанных заболеваний оказалась решена только сейчас, а не раньше, например в 1990-е годы? По сотне причин. А почему нельзя было давно законодательно урегулировать все вопросы по паллиативной помощи? Тоже по сотне причин. Зато теперь закон впервые прописал возможность оказания паллиативной помощи на дому за счёт средств ОМС, это революционное решение. Пройдут годы, и с опорой на этот «альпинистский крюк» будет дальше развиваться система оказания медицинской помощи на дому, потому что во многих случаях это дёшевле для системы и комфортнее для больного, нежели госпитализация в стационар.

 

Вообще, на мой взгляд, нам нужно менять многие шаблонные представления в здравоохранении. В частности, о том, как должен быть устроен стационар. Мы недавно обсуждали это в Думе с руководством Минздрава: новые больницы надо строить модульными, уходить от традиционной «нарезки» зданий на отделения и затверделых штатных расписаний. Сегодня у тебя это отделение «ковидное», завтра ты его помыл, и оно офтальмологическое или проктологическое, а потребовалось - две палаты с отдельным выходом снова сделал инфекционными. Нужно быть гибче, идти за клиническими ситуациями. А мы здесь всё ещё консервативны.

 

Конечно, легко сказать - трудно сделать. Но есть хороший инструмент для таких случаев - пилотный проект. Надо всё пробовать. Но не сразу в масштабах всей страны, как это обычно делается, а выбрать небольшой субъект РФ, дать ему финансирование и методологию, а через год посмотреть результаты. Нормально получается? Тогда подключить второй и третий субъекты к этому же «пилоту». Потом три результата оценить и на всю страну распространить опыт, если он хороший. А если плохой - свернуть программу и сделать выводы. 

 

                                                                        Есть решение, но нет согласия

 

- На днях вы сообщили, что решён вопрос об организации центров детской онкологии и гематологии, их будет десять в восьми субъектах Федерации. А вот с географией межрегиональных центров детской хирургии, создание которых также пробивает депутатский корпус, ещё нет конкретики. Почему? Трудно определиться, кого назначить лидерами, учитывая, что в пределах федерального округа может быть больше, чем одна сильная клиника детской хирургии?

 

- Прежде всего, поясню, почему вообще такие межрегиональные центры нужны. Нельзя, чтобы хирурги делали всего пять операций в год по поводу определенного врождённого порока развития, это не способствует получению высоких результатов. Между тем, такое бывает. В этой ситуации надо навести порядок. Да, это будет непросто, но если этого не сделать, результаты хирургической коррекции ВПР не будут повышаться. И кто, как не сам врач, знает, что пациента надо направлять на операцию именно в ту клинику, где есть всё необходимое оснащение для выполнения малотравматичных операций, а хирурги имеют наибольший и максимально успешный опыт лечения сложных и редких патологий.

 

Чтобы оперировать эндоскопически, нужно иметь очень хорошее и дорогостоящее оборудование. В детской больнице одного региона такое оборудование есть, а в соседнем регионе его нет. Как там будут оперировать? Открыто. Следовательно, дети с одним и тем же пороком развития получают в разных больницах неодинаковую помощь, что, с точки зрения государства, недопустимо.

 

Вы спрашиваете, как определить, какие именно клиники могут получить статус межрегиональных детских хирургических центров? Мы нашли, на наш взгляд, единственный объективный способ сделать такой выбор. Ассоциация детских хирургов России провела SWOT-анализ, предварительно запросив в разных федеральных округах мнение почти ста детских хирургов, онкологов, комбустиологов и нейрохирургов, куда они предпочли бы направлять пациентов с той или иной хирургической патологией. На основе полученных ответов мы предварительно определили адреса.

 

И вот что интересно: многие хорошие клиники, в том числе университетские, где вроде бы выполняют весь спектр хирургических вмешательств детям, никто не назвал в качестве межрегиональных центров хирургии. Обидно? Конечно. Но зато здесь нет субъективизма, профессиональное сообщество сделало выбор в пользу других учреждений. 

 

В итоге система будет такова: все детские хирургические больницы и отделения продолжат работать так, как работают, намеренно лишать их потока пациентов Минздрав не станет. При этом межрегиональные центры получат такой статус, их двери откроются для всех жителей данного и соседних субъектов РФ, чтобы родители маленьких пациентов не везли их на лечение со всей страны в Москву.

 

Параллельно необходимо формировать федеральный регистр детей с хирургической патологией, чтобы наблюдать таких пациентов и после операций. Это позволит не только вовремя организовывать очередной этап лечения, но и отслеживать результаты хирургической помощи по каждому лечебному учреждению. Не исключено, через какое-то время мы увидим, что показатели в других клиниках ничуть не хуже, чем в межрегиональных центрах детской хирургии, и можно будет вносить коррективы в маршрутизацию пациентов.

 

Причём, не обязательно, чтобы вся детская хирургическая патология сосредоточивалась в одном Центре, они могут быть профильными. Например, в Приволжском федеральном округе и близком к нему Черноземье пациенты с аноректальными пороками и болезнью Гиршпрунга поехали бы в Казань, торакальные больные - в Саратов, а дети, которым необходима помощь нейроонкологов - в Воронеж. 

 

- Тема настолько же важная для пациентов, насколько и болезненная для самих хирургов. Каждый из них хочет пробовать себя в сложных разделах хирургии, и «подрезая крылья» им, мы можем в принципе оставить отрасль без специалистов: если хирургов распределяют по уровням, позволяя одним «летать высоко», а другим заниматься исключительно аппендицитами, то зачем в эту сложную специальность идти? С другой стороны, путь, который вы предлагаете - создание лидерских центров детской хирургии - выглядит абсолютно логичным и оправданным. Есть ли в профессиональном сообществе понимание того, что этот путь единственно верный?

 

- Я думаю, что полного согласия в этой теме ещё нет. Но решение таких вопросов всегда требует определённой воли, иначе они никогда не будут приняты. Это - первое.

 

Второе - подобные решения, как правило, обусловлены не прихотью управленцев, а историческими обстоятельствами. Во времена моей врачебной молодости районные хирургические школы порой были не хуже,  чем областная школа. В такую больницу можно было распределиться после мединститута и стать классным хирургом. В те времена не было эндоскопических технологий, все оперировали открыто, и хирург с анестезиологом могли в районной больнице выполнить резекцию печени, вмешательство на щитовидной железе, операцию при раке мочевого пузыря.

 

А потом, когда появились малоинвазивные хирургические технологии, требующие дорогостоящего оснащения операционных, сельская хирургия ушла в небытие. Сегодня вся сложная хирургия оказалась сосредоточена в областных центрах. Перемены к лучшему в российском здравоохранении не так давно начались, но пока хирурги в учреждениях первого и второго уровней будут технически оснащены всем необходимым и накопят должный опыт лечения детей с хирургической патологией, пройдут годы, а маленькие пациенты нуждаются в такой помощи ежедневно. Хотя, что касается врождённых пороков, я уже сказал: на пяти пациентах в год накопить хирургический опыт невозможно в принципе, вот почему нужны межрегиональные центры детской хирургии и чёткая работа всех под управлением созданных Минздравом профильных НМИЦ.

 

Давайте отойдём с позиции врача на позицию родителей ребёнка, которые ожидают наивысшего результата от медицины. Как бы болезненно это ни было для нас, профессионалов, наши амбиции - вопрос второй. Первый вопрос - обеспечить наивысший результат лечения пациента.

 

- Наверное, вам, как детскому хирургу, тяжело это произносить…

 

 - Мне на самом деле непросто, поскольку я хорошо знаю то, о чём говорю. Но надеюсь, что большинство моих коллег меня поддержат.

 

                                                                  «Не навреди!» - правило рекламы

 

- Ещё одна болезненная для врачей тема - работа благотворительных фондов, которые собирают деньги для больных детей на операции за рубежом. Причём, часто это малыши с диагнозами, при которых давно, успешно и бесплатно оперируют в российских клиниках. Конечно, родители вправе выбирать, где лечить своих детей, но призывы фондов помочь несчастным детям формируют у россиян стойкое представление о том, что отечественная медицина заведомо хуже зарубежной. И этот лозунг активно используется псевдо-оппозиционерами в политических целях. Не пора  ли государству вмешаться в деятельность благотворительных фондов и проводить экспертизу по каждому случаю сбора пожертвований?

 

- Прежде всего, хочу поблагодарить благотворительные фонды, которые искренне хотят помочь каждому человеку и делают это бескорыстно. В то же время я разделяю ваше недоумение, поскольку сам неоднократно сталкивался с подобными ситуациями. В частности, увидел объявление, что собирают деньги на пластику пищевода ребёнку, которого мы ранее обследовали:  к огромному сожалению, у него поражение головного мозга, нет глотательной функции, поэтому никакая пластика пищевода там не нужна, а нужна просто гастростома. Однако мама нашла клинику за границей, готовую ребёнка оперировать. Как хирург, я попытался ещё раз поговорить с этой женщиной, и даже не хочу повторять, что услышал в ответ. Мама решила, и фонд ей помогает, а про то, что это заведомо бессмысленная затея, здесь, возможно, даже не догадывались.   

 

Второй пример: вижу по соцсетям, как благотворители регулярно собирают средства на кохлеарную имплантацию детям, хотя у нас в стране такие операции прекрасно делают, и деньги на них бюджет выделяет в достаточном объёме. Даже если кого-то из пациентов попросили подождать пару недель или месяц, это в данном случае некритично, жизни не угрожает. 

 

Аргумент тех, кто собирает деньги, и тех, для кого их собирают, таков: за рубежом операции делают лучше, чем в России. Он несостоятелен! Я видел много проблем у тех, кто возвращается после лечения за рубежом. Статистика неудач одинакова и у наших врачей, и у европейских, и у американских. 

 

Так вот, я глубоко убеждён: за каждым случаем сбора средств на лечение,  особенно когда речь идёт о лечении россиян за рубежом, должен стоять главный специалист Минздрава России по данному профилю. К примеру, если главный детский хирург считает, что данного ребёнка на самом деле необходимо направить оперировать за рубеж, он должен поставить на документах свою визу, и тогда эта ситуация становится предметом заботы государства - организовать и оплатить дорогостоящее лечение своему гражданину за рубежом. Если же, проведя экспертизу, главный специалист сделает вывод, что пациенту можно выполнить операцию в российских клиниках и бесплатно, такая виза тоже должна появиться.

 

- В этом случае в объявлении благотворительного фонда такая  информация должна прозвучать обязательно! Чтобы у телезрителей и читателей была объективная, а не однобокая и не искажённая информация о том, способны или не способны малышу помочь российские специалисты. Что думают законодатели?

 

- Для регулирования деятельности благотворительных фондов, на мой взгляд, достаточно воли и решений Министерства здравоохранения, а именно, проведения экспертизы каждого клинического случая с визой главного специалиста. Никакие дополнительные законы здесь не требуются. Мы же не можем законом запретить россиянам хотеть лечиться за рубежом, равно как не можем запретить добрым людям помогать кому-то материально.

 

А вот что касается информационного сопровождения деятельности благотворителей, согласен с вами: решение данной проблемы надо искать, возможно, уже в законодательной плоскости. Искажённая информация, которая содержится в объявлениях о сборе денег на лечение, вредит имиджу отечественного здравоохранения и российских врачей, нередко рисует нашу медицину беспомощной. Надо наладить открытое общение в этой плоскости.

 

Кстати, продолжая тему агрессивной телевизионной рекламы, признаюсь,  что у меня и на этот счёт столь же категоричное мнение: во всех роликах, продвигающих лекарства, я тоже хотел бы видеть лица главных специалистов Минздрава, которые подтверждали бы, что тот или иной препарат на самом деле так эффективен, как о нём рассказывают. Потому что реклама лекарств, которые помогают справиться с любой болью, с любым кашлем и так далее, способна нанести непоправимый вред здоровью человека и даже вызвать угрозу его жизни. При этом объём подобной рекламы только нарастает. Так дальше нельзя!

 

                                                                         Врач? Помогай          

 

- Когда же, наконец, «добрые самаритяне» снова станут добрыми? Врачи ждут от Думы принятия законов о медицине на транспорте и о расширенной первой помощи. Сегодня медик оказывается вне закона, если пытается помочь пассажиру в самолёте или поезде, пострадавшему в ДТП, а ситуация оканчивается драматически. Это вынуждает докторов не отзываться на просьбы о помощи.

 

- Проект закона о расширенной первой помощи, который как раз регулирует данную ситуацию, уже планируется ко второму чтению в Думе. Он, в частности, разрешит использование на транспорте дефибрилляторов и аптечек разной комплектации: одной может пользоваться бортпроводник, а другой - человек с дипломом врача. 

 Кстати, не дожидаясь выхода закона, некоторые авиакомпании приняли на своём уровне ряд решений, которые помогают врачу оказывать помощь пассажирам. В частности, там появились аптечки с разным набором лекарственных препаратов. И если ты заранее зарегистрировался в программе «Врач на борту», тебе соответствующую аптечку сразу предоставят.   

 

- Но ведь наличие на борту нужных препаратов не освобождает медработника от наказания за непреднамеренное причинение вреда больному, если у того произошла аллергия на лекарство, или вообще наступил летальный исход. Врач искренне хотел помочь, но, по действующим правилам, он не вправе это делать за пределами лечебного учреждения!

 

- Закон предоставит врачу право оказывать расширенную первую помощь в любых обстоятельствах, где это потребуется, при этом использовать медицинские изделия и лекарственные препараты, а не только жгут и пластырь. Действительно, сегодня такого права у меня, как случайного свидетеля или попутчика, нет, даже несмотря на то, что я имею диплом врача. Как только новая норма вступил в силу, шансов спасти пострадавшего в аварии или больного с инфарктом у каждого из нас будет существенно больше.  

 

- В завершение ещё один «больной» и тоже нерешённый вопрос - по детской трансплантологии, а именно в части детского органного донорства. Аргумент известен: наше общество, якобы, не готово к тому, чтобы умершие дети становились донорами органов для других детей. При этом мы со спокойной совестью направляем российских больных детей за рубеж на пересадку сердца и других органов, когда нет родственного донора. Разве это не фарисейство? По-вашему, есть у законопроекта о детской трансплантологии шанс появиться и быть принятым?

 

- Думаю, это как раз пример необходимого общественного согласия, которое может появиться только после серьёзной экспертной работы и многочисленных обсуждений. Наше общество действительно ещё морально не готово к подобным решениям.

 

Я бы вообще в законотворчестве, которое касается здравоохранения, придерживался определённой этапности. Не потому что детская трансплантация второстепенна, а потому что вершину пирамиды нельзя построить, не возведя её основание и среднюю часть. Такие позиции, как суррогатное материнство, права плода, детская трансплантология – это, условно говоря, вершина законодательной пирамиды. И мы до сих пор не настаивали на принятии данных законов, потому что неподготовленные законодательные шаги в эту сторону создают риск дисбалансировки всей системы.

 

Поясню. Сначала - общественное здравоохранение, затем - первая помощь, после этого - обеспечение первичной медико-санитарной помощи и параллельно - специализированной и высокотехнологичной. Мы специально принимаем закон о первой помощи, так как социум определил проблему: каждый должен уметь её оказывать, а врачу необходимо дать большие права, разрешить использовать медикаменты. Далее, пока не завершён проект строительства сорока детских больниц в стране, пока только поставлена, но ещё не решена задача обновления инфекционной и онкологической служб, разве мы можем проводить тонкие законодательные регулирования, вызывающие неоднозначные суждения?

 

Когда у нас каждый человек будет уметь оказывать первую помощь, когда  богатые привыкнут отдавать процент от своего дохода на лечение тяжелобольных детей, когда мы научимся уважать всех стариков и помогать им, тогда общество окажется морально и нравственно готово к решению наиболее деликатных задач, к числу которых относится, в том числе, детское органное донорство.  

 

Мы движемся в этом направлении и продвинулись вперёд уже весьма серьёзно. Изменения в медицине и здравоохранении происходят каждые полгода, и то, что десять лет назад казалось невозможным, сегодня становятся нормой. Мы порой так быстро к этому привыкаем, что перестаём замечать и радоваться. По большому счёту, у нас уже всё есть: законы, деньги, технические ресурсы. Наша главная задача - сохранить клиническое мышление и научное ядро российской медицины. Нам бы это не растерять и разумно использовать, чтобы в один прекрасный момент не оказаться снова в ситуации, в которой мы оказались в приснопамятные девяностые годы.

 

Недавно я прочёл выражение одного шейха, которое, как мне кажется, очень точно подходит для описания процессов как в жизни общества, так и  отдельно взятой медицинской отрасли и даже отдельной клиники: «Мой дед и отец ездили на верблюде. Я езжу на Мерседесе. Мой сын водит Ленд-Ровер. Мой внук будет ездить на верблюде, и правнук тоже будет ездить на верблюде. Почему? Сложные времена рождают сильных людей. Сильные люди рождают лёгкие времена. Лёгкие времена рождают слабых людей. Слабые люди рождают сложные времена». Есть о чём задуматься…

 

Подготовила Елена БУШ, обозреватель «МГ».