«Робот» пришёлся не ко времени

  Главный научный сотрудник хирургического отделения абдоминальной онкологии Российского научного центра рентгенорадиологии, доктор медицинских наук, профессор Андрей Кригер первым из российских хирургов начал выполнять операции на поджелудочной железе с помощью робот­ассистированной платформы.
  Было это в 2007 г., когда первый на тот момент разработчик такого оборудования только­только заходил в Россию со своим аппаратом Da Vinci и все операции шли в режиме исключительно апробации новой технологии, но вовсе не её активного повсеместного внедрения.
  По большому счёту, даже спустя 15 лет, повсеместное внедрение так и не состоялось, хотя эра монополии робота Da Vinci закончилась и сформировался хоть и не очень большой, но всё­таки рынок роботизированных хирургических платформ.
  «МГ» пытается разобраться в причинах этого «феномена торможения». В интервью нашей газете уже несколько ведущих специалистов в области роботической хирургии высказали свои мнения о том, что мешает её интенсивному развитию в России и существует ли в принципе необходимость интенсифицировать данный процесс. Сегодня собеседником корреспондента «МГ» стал профессор Андрей КРИГЕР.

– Андрей Германович, есть разные точки зрения по поводу применения технологии робот­ассистированной хирургии. Одни хирурги считают, что следует очертить для неё разумные границы. Другие полагают, что оперировать с помощью «робота» нужно всё, иначе мы тормозим прогресс в медицине. Какая точка зрения ближе вам?

– Скорее первая, чем вторая. Теоретически действительно можно использовать роботическую платформу в хирургии всех анатомических зон и при всех заболеваниях. Тем более что появился «робот», конструкция которого позволяет во время одной операции репозиционировать манипуляторы на разные этажи брюшной полости: работаешь на пищеводе, затем переходишь в область малого таза и выполняешь аднексэктомию. Это резко расширило возможности применения техники и технологии.

В начале 2000­х годов мы были лишены такой возможности, потому что конструкция первой роботизированной хирургической платформы позволяла инсталлировать манипуляторы строго в одной зоне. Мои изначальные радужные надежды на то, что с помощью «робота» я смогу пациента со сложным хирургическим заболеванием прооперировать сразу, а не поэтапно, не сбылись. В итоге мы, как и наши коллеги в других клиниках, где появился Da Vinci, сузили поле деятельности до одной анатомической зоны: либо работаешь на поджелудочной железе, либо на ободочной кишке, либо на надпочечниках. К слову, с помощью «робота» операция на надпочечниках получается такая красивая, элегантная!

В чём была главная проблема того времени, которая, впрочем, сохраняется до сих пор? В том, что чрезвычайно дорогостоящее оборудование, которое в идеале должно работать круглосуточно, у нас работало раз в две недели. Не потому, что мы не хотели этим заниматься, и не потому, что было мало больных, а потому что не было финансирования. Нам давали для выполнения робот­ассистированных операций 37 квот ВМП на год, то есть задача окупить затраты государственного бюджета на приобретение роботизированной платформы не ставилась. А что такое 37 операций в год? Даже хороший опыт не наработаешь.

Ставится ли задача по самоокупаемости «робота» перед государственными лечебными учреждениями в настоящее время? Вряд ли. При оказании медицинской помощи по системе ОМС это невозможно в принципе.

– Вы используете в качестве характеристики роботических вмешательств слова «красивый», «элегантный». А организаторам здравоохранения и экономистам такие эпитеты понятны? Они ведь совсем иными категориями мыслят. Как их убедить в том, что робот­ассистенция в ряде случаев действительно лучше, чем классическая лапароскопия?

– В разговоре с теми, кто принимает решение о покупке роботизированной платформы, может быть только один аргумент – рентабельность. И даже не самоокупаемость затрат на выполнение операции, а реальная прибыль. Для этого «робот» должен быть задействован ежедневно с утра до вечера, таков разумный экономический подход.

Однако при существующей системе квотирования ВМП подобное невозможно, говорить о рентабельности дорогостоящих медицинских технологий в сегменте государственного здравоохранения не приходится. Почему? Потому что, даже если клинике повезло, учредитель приобрёл для неё роботизированную хирургическую платформу, у главного врача начинается постоянная головная боль: стоимость инструментов для «робота» и гарантийного обслуживания оборудования непомерная.

На мой взгляд, именно данное обстоятельство сводит на нет все преимущества робот­ассистированной хирургии. Зачем оперировать ободочную кишку на «роботе», если точно с такими же результатами и значительно дешевле можно прооперировать лапароскопически? Или щитовидную железу, которая сегодня отлично оперируется через мини­доступ? Исходя из сказанного, предложение ряда экспертов оперировать на «роботе» всё, что только возможно, на данный момент абсурдно.

Мне могут возразить: если абсурдность хорошо продаётся, почему бы нет? Вот яркий пример такого подхода. Несколько лет назад я был на учёбе и на конференции по робот­ассистированной хирургии в США. Выступает с докладом специалист из Греции и сообщает об опыте 125 робот­ассистированных операций в своей клинике в то время, как другие госпитали имеют лишь 20­25 операций в багаже. Его спрашивают, о каких именно операциях идёт речь. Оказывается, о холецистэктомии. Следующий вопрос от удивлённой аудитории: а зачем это делать, если холецистэктомия прекрасно и недорого выполняется лапароскопически? «Всё очень просто, – отвечает докладчик. – Я работаю в частной клинике, и, если пациент хочет, чтобы ему сделали такую операцию, и готов её оплатить, почему я должен ему отказать»?

– Какие разделы хирургии или анатомические зоны, по вашему мнению, следовало бы закрепить именно за робот­ассистенцией?

– Здесь я присоединяюсь к общему мнению: «робот» необходим в хирургии малых пространств. Классический пример – предстательная железа. Выполнить простатэктомию лапароскопически можно, но это очень неудобно.
С помощью роботизированной платформы, имеющей особую оптику и подвижный инструмент, работать на предстательной железе значительно проще, я в этом убедился сам.

Далее, прямая кишка. Выполнять переднюю резекцию прямой кишки и другие операции на этой зоне в режиме робот­ассистенции удобнее и проще, чем проводить правостороннюю гемиколэктомию, левостороннюю гемиколэктомию.

Что касается незаменимости «робота» в хирургии поджелудочной железы, вопрос спорный. Академик РАН Игорь Хатьков показывает прекрасный пример того, как можно успешно лапароскопически оперировать на поджелудочной железе, выполнять расширенную панкреато­дуоденальную резекцию с одновременной резекцией сосудов при вовлечении в опухолевый процесс других органов. Ещё один специалист, который тоже искусно выполняет ПДР лапароскопически, – мой ученик профессор Игорь Андрейцев из Боткинской больницы. Оба предпочитают именно этот подход роботическому.

– Но вы­то ведь оперировали поджелудочную на «роботе»…

– Да, все первые робот­ассистированные операции на поджелудочной железе в нашей стране выполнены мною и сотрудниками моего отделения. Была задача отработать новую технологию.
А в итоге мы, как и многие эксперты в мире, пришли к пониманию, что и ближайшие, и отдалённые клинические результаты робот­ассистированных вмешательств на поджелудочной железе абсолютно сопоставимы с классической лапароскопией. Более того, если сравнивать малоинвазивные вмешательства с открытыми операциями на ПЖ, ближайшие и отдалённые результаты, количество послеоперационных осложнений при большом доступе сопоставимы с лапароскопической и роботической хирургией.

– А как же эргономичность технологии? Всё утверждают, что хирургу комфортнее работать с помощью роботизированной платформы.

– Безусловно, для хирурга удобнее те же несколько часов сидеть за консолью, чем стоять на ногах. И многие наши коллеги именно на эргономике робот­ассистенции делают акцент. Но тут есть элемент лукавства: а почему они забывают об ассистентах? Ведь ассистенты всё то время, пока хирург сидит за консолью, стоят рядом с манипуляторами у операционного стола. При этом время операции, которая выполняется с помощью «робота», увеличивается в сравнении с обычной лапароскопией, и ассистентам приходится лихо.

Когда кто­то говорит об эргономичности робот­ассистенции, как едва ли не главном преимуществе перед традиционной малоинвазивной хирургией, следует всё­таки учитывать комфортность технологии для всей операционной бригады, а не одного человека.

– Вы уже коснулись высокой себестоимости робот­ассистированной хирургии. Ожидать широкого внедрения данной технологии в системе ОМС пока не приходится, значит, единственная возможность для государственного учреждения здравоохранения, которое хочет идти в ногу с техническим прогрессом, – купить платформу и сразу перевести робот­ассистированные операции в категорию платных услуг. Верно?

– Если подходить к делу цинично, можно продать любые роботические операции, убеждая больного, что только в этом его спасение. Однако сможем ли мы после этого уважать самих себя?

Фактически роботическая хирургия уже стала сегментом коммерческой медицины, и не только в частных, но и в государственных клиниках. Это не секрет. В ряде учреждений Москвы данная технология неплохо продаётся, люди идут на имя хирурга.

Будет ли достаточным поток пациентов, готовых платить сотни тысяч рублей за робот­ассистированную операцию, не только в столице, но и в регионах? Не факт. Думаю, потому­то и нет у главных врачей желания убеждать своих учредителей купить для стационара роботизированную платформу. На вопрос, может ли роботическая хирургия занять место в системе платных медицинских услуг государственного здравоохранения,
я отвечу скорее нет, чем да.

В нашей стране, где количество роботизированных хирургических платформ минимальное, такое оборудование по большому счёту стало элементом PR и маркетинговой политики лечебных учреждений. Да, хорошая технология, красивые операции, продвижение хирургии вперёд, но сейчас для государственной системы здравоохранения это не только экономически необоснованные, но и морально неуместные траты. По­моему, в настоящее время покупать «роботов» ради PR просто неэтично. Лучше направить эти деньги на оснащение военно­полевых госпиталей в зоне специальной военной операции.

– Вы первый, кто обратил внимание на столь деликатный аспект. В основном апологеты робот­ассистированной хирургии в нашей стране ссылаются на то, что за рубежом, особенно в США, «роботы» есть в госпиталях повсеместно, следовательно, в этом есть смысл.

– Сомневаюсь в том, что смысл действительно есть. Просто стоимость оборудования в той стране, где оно производится, в несколько раз ниже, чем здесь. Американцы могут себе позволить такое оснащение госпиталей, в то же время в подавляющем большинстве случаев с помощью робота там выполняют одну­единственную операцию – простатэктомию. Количество вмешательств на органах брюшной полости значительно меньше, но в последнее время, судя по публикациям, оно увеличивается, что говорит само за себя.

Таким образом, утверждать, будто наши зарубежные коллеги практически полностью перешли на технологию робот­ассистенции при всех хирургических заболеваниях во всех анатомических зонах, нельзя.

– Андрей Германович, если существуют объективные сложности, которые пока не позволяют государству тратить деньги на роботизированные платформы, тогда зачем проводить секции по робот­ассистенции на каждом хирургическом съезде?

– Во­первых, затем, что это действительно очень интересно. Традиционно в числе тех, кто делает на этой секции сообщения, по­настоящему блестящие хирурги: профессор Пётр Яблонский, академик Алексей Шабунин, профессора Игорь Андрейцев и Фёдор Ветшев. Их задача – поделиться своим опытом и увлечь идеей робот­ассистенции других хирургов.

Да, вы правы, пока перспективы развития робот­ассистированной хирургии в России с точки зрения клинической и экономической целесообразности неясны. Однако давайте посмотрим на ситуацию с другой стороны: прогрессивные нововведения всегда пробивают себе дорогу с трудом. На пути хирургического «робота» этих трудностей оказалось больше, чем у других технологий, и все они весьма серьёзные.

Напомню, что, когда шло внедрение лапароскопической технологии, сложностей тоже было немало, в том числе активное сопротивление со стороны самих хирургов, чего нет в ситуации с «роботом». Когда в своё время я докладывал о выполнении первых двадцати лапароскопических аппендэктомий на заседании Московского общества хирургов, главный специалист столицы, который был очень негативно настроен в отношении эндовидеохирургии, предупредил меня: «Запретить вам так оперировать я не могу, но если что­то случится, пощады не ждите». Слава богу, ничего подобного «роботические» хирурги не слышат сегодня от своих начальников.

– Давайте подытожим. Если я верно поняла, вы не подвергаете сомнению всё новое, но оцениваете робот­ассистированную хирургию очень трезво, без абсолютизации в сторону «плюс» или «минус».

– Минусов у этой технологии нет, но её плюсы не безграничны, кто бы ни говорил обратное. По большому счёту, всё упирается в деньги. Если бы цена этого оборудования была в разумных пределах, тогда и закупали бы активно, и оперировали много, бесплатно для пациентов. Но в ситуации, когда денег нет, зачем забивать в доску золотые гвозди, коль скоро это можно сделать обычным гвоздём?

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ».