Деньги следуют за пациентом

Всегда ли это так? Как оценивают этот тезис эксперты

 Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения участвует в разработке многих важных документов для здравоохранения, в том числе и по обязательному медицинскому страхованию. Отдел экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения ЦНИИОИЗ, занимается научно обоснованной экономикой здравоохранения. Обозреватель «Медицинской газеты» Алексей Пимшин побеседовал с заместителем директора института по экономике здравоохранения Ольгой Обуховой на темы эффективности и зон проблем в системе, которая осуществляет финансированием большинства лечебных учреждений в нашей стране.

  - Ольга Валерьевна, как высчитаете, идея ОМС в нынешних условиях не скомпрометировала себя, когда деньги идут за пациентом, а богатый платит за бедного….

      - Для начала, думаю, важно уточнить озвученный Вами тезис «богатый платит за бедного», характеризующий идею страховой деятельности в зарубежных странах. Под основу действующей системы ОМС у нас в стране больше подходит тезис «работающий платит за неработающего». Наши граждане не вполне осознают, что практически единичные страны в мире могут себе позволить реализовать равные права на получение медицинской помощи лицам, как участвующим, так и не участвующим в создании фондов, из которых осуществляется финансирование оказания медицинской помощи. Вот в этом смысле есть куда развиваться. Сегодня официальные данные свидетельствуют о том, что на одного работающего приходится 1,2 неработающего, из которых являются трудоспособными, но не участвуют в экономике страны, по разным оценкам порядка 5-10%. Задача изыскания рычагов воздействия на данную категорию лиц неоднократно поднимается на федеральном уровне, широко обсуждается не только профессиональным сообществом, однако, на мой взгляд, ситуация пока не назрела до стадии необходимости.

     По поводу тезиса «деньги идут за пациентом» - этf тема касается не самой идеи страхования, а возможных механизмов расчета с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь. Сам по себе финансовый источник (или, точнее говоря, действующая нормативно-законодательная база, регулирующая использование источников финансирования) никоим образом не мешает организовать любой приемлемый вариант возмещения средств лечебным учреждениям за оказанную медицинскую помощь.

   - Пандемия — своего рода проверка системы здравоохранения на прочность. Как ее выдержала система ОМС?

  - Правильней было бы говорить в целом о результативности противостояния пандемии всего нашего государства, так как без государственной поддержки, без принятия соответствующих политических решений, невозможно было бы справится с эпидемиологической ситуацией, в том числе и в системе ОМС. COVID-19 показал, что система ОМС может быть гибкой, быстро настраивающейся под необходимые задачи, оперативно реагирующей на потребности всех участников в рамках своих компетенций.

    Одним из примеров такого реагирования стало принятие решения Фондом ОМС о финансировании медицинских организаций в период пандемии, деятельность которых была приостановлена для оказания плановой медицинской помощи.

   – Тарифы в системе ОМС куда ниже коммерческого сектора, не отталкивает ли это от работы в ОМС частные клиники?

  - Честно говоря, динамика ежегодно присоединяемых к системе ОМС частных медорганизаций говорит, скорее, о росте интереса частного бизнеса к работе в этой системе. Именно частники сегодня становятся интересны и нам как организаторам здравоохранения с точки зрения изучения выстраивания ими бизнес-процессов при оказании медицинской помощи по тарифам ОМС.

   Однако, нельзя говорить о том, что все тарифы ОМС не конкуренты с рынком медицинских услуг. По специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи тарифы достаточно точно отражают реальные затраты лечебных учреждений, в том числе в части обеспечения дорогостоящими медикаментами, расходными материалами, медицинским оборудованием. По моему мнению, наиболее финансово «просевшей» является медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях, которая сегодня погружена в подушевой норматив.

   - Можно ли сказать, что тарифы ОМС стимулируют лечебные учреждения применять современные методы (так как оплата по ним выше) и отказываться от рутинных, устаревших методов?

   - Да, сегодня наблюдаем ситуацию, когда тарифы управляют применяемыми в лечебном процессе технологиями лечения. В практике оплаты специализированной медицинской помощи специальными коэффициентами искусственно повышают тарифы, например, для стимулирования оказания тех или иных видов медицинской помощи, востребованных населением на конкретной территории. Однако, не стоит забывать, что применение тех или иных технологий – это все-таки не задача тарифной политики, а законодательства. В Федеральном законе №323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» указаны те нормативные документы, на основе которых оказывается медицинская помощь. Это положения об организации оказания медицинской помощи по видам, порядки, клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи. Последние из названных документов обновляются с учетом появления новых медицинских технологий, о которых заявляют в установленном порядке наши профессиональные медицинские сообщества. И не факт, согласитесь, что все новое обязательно ресурсозатратно.

    – В следующем году системе ОМС исполняется 30 лет. Как считаете, она нуждается по - прежнему в перестройке или каких-то серьезных переменах?

   - Система ОМС как любая работающая структура, невозможна без модернизации, обновления, а главное – настройки под современные задачи.  Поэтому, она, безусловно, будет меняться. На сегодняшний день имеющиеся проблемы в системе ОМС не являются закрытой информацией, практически об всех из них на регулярной основе указывает, например, Счетная Палата, публикуя соответствующие материалы по аудиту деятельности Фонда ОМС. На мой взгляд, самыми востребованными и подлежащими изменению положениями системы ОМС являются подходы как в сборе средств ОМС, так и в их распределении между субъектами Российской Федерации.

    – На ваш взгляд, страхование как модель эффективнее, чем бюджетное финансирование? Как вы относитесь к идеям «полноценной страховой модели» в ОМС?

   - Отвечая на Ваш первый вопрос, следует определиться с отличиями так называемого бюджетного финансирования и страхового. Если говорить о стадии формирования бюджета по соответствующему источнику, то система ОМС, основанная на страховых взносах, имеющих целевой характер, в этом смысле наиболее защищена от недополучения средств на оказание медицинской помощи, нежели бюджетная система, средства на которую часто формируются по остаточному принципу, при распределении бюджетов соответствующего уровня в соответствии с приоритетностью решаемых государственными органами задач.

   Когда мы говорим о праве пациента на медицинскую помощь, то отличием от бюджетного финансирования является возможность пациента в системе ОМС воспользоваться услугами страховых медицинских организаций как на этапе информирования о возможностях и условиях получения медпомощи, так и на этапе лечения, а также на этапе оценки непосредственно полученной медицинской помощи. Сегодня такие возможности бюджетная система не предоставляет.

     Если мы говорим о медицинских организациях, то основным отличием от бюджетного финансирования является как раз принцип «деньги следуют за пациентом», получение возмещения после осуществления контрольных мероприятий по оценке объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи. Под бюджетным финансированием часто имеется ввиду так называемое сметное финансирование, при котором медицинская организация получает средства на свое функционирование без учета объемов, специфики и качества оказываемой медицинской помощи. Это правда отчасти, так как медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в рамках государственного задания, получают бюджетное финансирование за факт оказания медицинской помощи определенному числу ее получателей за определенный учредителем период времени (как правило, ежеквартально), но без оценки качества.

     Часто приходится слышать о том, что страхование у нас не имеет страховой природы, в большей степени имея ввиду деятельность страховых медицинских организаций, по сути являющихся страховщиками в ОМС, однако не обладающими соответствующими полномочиями. Да, действительно, застрахованный о страховщике практически ничего не знает. Даже больше, часто не знает о его существовании! В свою очередь, СМО не имеет возможности участвовать в выборе медицинских организаций, в выборе видов и условий оказания медицинской помощи, которые требуются застрахованным гражданам, практически не принимает участия в формировании тарифов. В этом смысле, вопросы, скорее, не к самим страховщикам, а к законодательству, регулирующему вопросы функционирования системы ОМС.

    Таким образом, вопросы к системе ОМС есть, над ними стоит думать, с ними следует работать. В том числе, важно понимать, что для отдельных видов медицинской деятельности больше подходят бюджетные принципы финансирования (например, туберкулез, паллиативная помощь), а для другой - условия ОМС.

    - Одним из важных достижений ОМС считается возможность получить медицинскую помощь по полису в любом регионе огромной страны. Но нередко лечебные учреждения неохотно принимают иногородних. Что можно еще сделать, чтобы не «буксовали» взаимозачеты между территориями?

  -  Уходящие межтерриториальные потоки – большая проблема для многих субъектов России, когда пациенты за медицинской помощью уходят в другие территории. Если оценивать ситуацию со стороны пациента, то я считаю абсолютно обоснованным его желание (часто обусловленное объективными обстоятельствами – командировка, отпуск, работа) получить гарантированную помощь там, где пациент считает наиболее приемлемым и по качеству, и срокам, и по доступности. И если с конкретной территории люди уходят, то это уже тревожные звонки для органов управления здравоохранением этой территории.

    Не нужно забывать, что ресурсы и мощности медицинских учреждений планируются исходя из прикрепленного к нему населения и, в первую очередь, ориентированы на обеспечение максимальной доступности в оказании медицинской помощи для данной категории населения. Соответственно, медицинская помощь иногородним оказывается по остаточному принципу, без ущерба для собственного населения, разумеется, речь идет исключительно о плановой медицинской помощи.

    В свою очередь, взаиморасчеты между территориями «буксуют» по другой причине. Как Вы уже отметили в своем вопросе, страна у нас огромная и экономическая ситуация в регионах разная, а соответственно отличаются и подушевые нормативы финансирования и тарифы за оказанную медицинскую помощь. Таким образом, финансовая нагрузка на систему ОМС конкретной территории повышается в случае, когда ее застрахованный получает медицинскую помощь за пределами региона, в субъекте РФ с более высокими тарифами.

    Однако, есть обоснованная потребность в медицинской помощи, которая оказывается, например, в федеральных организациях. Сегодня, как известно, созданы условия финансирования специализированной медицинской помощи, оказываемой данными учреждениями, без финансовых обязательств со стороны субъектов РФ.  Такой подход вполне оправдан.

Часто историю с межтеррами можно исправить грамотными управленческими решениями на уровне самого субъекта Российской Федерации.  Другими словами, эффективное планирование и контроль за объемами межтерриториальной помощи на уровне каждого субъекта Российской Федерации, а на уровне медицинских организаций – упорядоченность организации приема граждан для получения медицинской помощи, являются наиболее действенными путями решения данной проблемы.

   - Если говорить об опыте других стран, какие тенденции правят бал в развитых странах мира? Как меняется модель финансирования здравоохранения?

 - Поиск эффективных моделей здравоохранения в развитых зарубежных странах привел к единственно приемлемому подходу - ценно-ориентированной модели здравоохранения. В случае с системой ОМС это может выразиться в обязательном использовании показателей результативности деятельности при оплате медицинской помощи не только медицинской организации, а также врачей по каждому случаю оказания медицинской помощи. Тема для нас новая, требует детальной проработки, в первую очередь, понятийной базы, ревизии всех бизнес-процессов в системе оказания медицинской помощи и ее оплаты, в том числе, за счет средств ОМС.

    Также, многие эксперты отмечают сближение систем здравоохранения: там, где развито частное здравоохранение, движение имеет большую социальную направленность. Великобритания с ее общественным здравоохранением внедряет и некоторые рыночные принципы.