16 октября 2024
Верные решения в организации оказания онкопомощи - задача регионов
Насколько эффективно работает отечественная онкологическая служба? Чтобы определить это, в конце января в Госдуме организовали круглый стол «Совершенствование законодательного, организационного и финансового обеспечения оказания онкологической помощи в РФ» («МГ» рассказывала об этом событии в N6 от 16 февраля 2022 г.). Уже из самой формулировки следует, что отечественная онкослужба просто не может не демонстрировать высокие показатели своей работы в условиях, когда всё вокруг неё совершенствуется.
На самом деле ситуация не столь отрадная и весьма неоднородная по территориям. Наверное, неслучайно организаторы предложили выступить с сообщениями главных онкологов всего трёх субъектов РФ, которые точно не испортят позитивную картину - Москвы, Республики Татарстан и Краснодарского края. Явно «отстающим» слово не предоставили. Между тем, вряд ли возможно говорить о некоем совершенствовании онкологической помощи - непонятно, уже достигнутом или только ещё планируемом, - едином для всех 85-ти субъектов Российской Федерации, весьма различающихся по многим параметрам.
О том, как важно при принятии решений федерального уровня учитывать особенности территорий, и как полезно самим регионам обмениваться друг с другом опытом организации оказания онкологической помощи, на встрече в Госдуме подчеркнул главный онколог Департамента здравоохранения Москвы, директор Московского клинического научно-практического центра им.А.С. Логинова член-корр. РАН Игорь Хатьков. Продолжение разговора - в интервью профессора Хатькова «Медицинской газете».
- Игорь Евгеньевич, многим это покажется неожиданным: главный онколог самого богатого субъекта РФ, вместо того, чтобы тихо радоваться своему превосходству, предлагает законодателям и Минздраву России при формировании общих правил учитывать объективные различия между регионами. Вы говорите именно о разнице в финансовом обеспечении медицины между столицей и остальными субъектами РФ, или в онкослужбе деньги не всё решают?
- В начале создания эффективно работающей онкологической службы лежит идея, затем строится концепция воплощения этой идеи с чётким планированием и определением приоритетов, а для реализации планов, безусловно, нужны финансы. Такова универсальная модель для любого бизнеса. Правда, в медицине есть ещё одно обязательное условие, а именно вовлечённость руководства региона в проблемы здравоохранения.
Особенностью Москвы является как раз то, что администрация города со всей серьёзностью воспринимает предложенное профессиональным медицинским сообществом обоснование того, как должна быть устроена правильная система оказания онкологической помощи. Собственно, это обоснование сгенерировано задолго до нас и успешно реализуется в мире: система должна быть централизованной, иметь необходимые материальные и интеллектуальные ресурсы, а пациенты должны находиться на контроле на каждом из этапов диагностики, лечения и диспансерного наблюдения и быть полностью обеспечены всеми видами онкологической помощи, которые прописаны в клинических рекомендациях. Казалось бы, всё просто и понятно, однако то, что очевидно для медиков, не всегда очевидно для чиновников.
Когда законодательная власть региона, губернатор, руководитель Минздрава вникают в суть задач онкослужбы и понимают их важность, под их решение выделяется оптимальный бюджет. Намеренно не использую слово «достаточный» применительно к бюджету, потому что денег в медицине никогда не бывает достаточно. Я не знаю ни одной страны, где онкологи говорили бы, что у них ни в чём нет нужды, всего вдоволь. Онкология - динамично развивающаяся область медицины за счёт появления высокотехнологичных методов хирургии, лучевой и особенно лекарственной терапии. Поэтому происходит адаптация онкослужбы под те финансовые возможности, которыми располагает страна или отдельный регион.
Далее, создать систему онкологической помощи ничуть не проще, чем получить необходимое финансирование. Организовать онкопомощь в регионах с численностью населения в 500 тысяч человек, три миллиона и двадцать миллионов, как в Москве, - абсолютно разные задачи. Как правильно отстроить маршрутизацию онкологических пациентов, начиная с этапа диагностики до лечения, чтобы оказанная помощь была исключительно высокого уровня, при этом никого не «потерять» на маршруте и обеспечить всех до единого необходимыми препаратами? Это требует очень непростых управленческих решений.
Возвращаясь к вашему вопросу, что первично для создания эффективной онкологической службы, я отвечу так: идеи, деньги и грамотное управление.
- Условия у регионов разные, а конечные цели одинаковые, они сформулированы федеральным проектом «Борьба с онкологическими заболеваниями» - ранняя диагностика, доступность лечения, снижение смертности. По-вашему, какой опыт столичной онкослужбы мог бы быть полезен любому субъекту РФ вне зависимости от численности населения и возможностей бюджета?
- Полезен может быть любой опыт, и глобальный, и в мелочах. Я вообще за то, чтобы все регионы как можно активнее тиражировали свои наработки. К примеру, если говорить о централизации онкологической помощи, то Москва училась этому у других регионов. В субъекте с численностью населения один миллион человек проще организовать централизованную службу, чем в столице, потому что там, как правило, одно-два лечебных учреждения концентрируют на себе всю высокотехнологичную помощь и остаётся только обеспечить проведение ранней диагностики рака. Правда, внутри этой группы регионов тоже возможны разные организационные решения в зависимости от того, компактная ли это территория с высокой плотностью населения, как любой субъект центральной части России, либо большая территория с низкой плотностью населения, как Якутия или Камчатский край. Как при таких неодинаковых исходных данных обеспечить одинаково высокую доступность онкопомощи?
В Москве доступность обеспечить легче, зато централизовать сложнее, учитывая не только большое количество, но и разный статус учреждений, которые имеют компетенции и опыт оказания онкологической помощи. Все их необходимо было встроить в единую онкологическую лечебно-диагностическую сеть.
Что можно взять из практики московской онкослужбы? Совершенно точно - внедрение информационной системы. Она позволяет видеть человека с момента появления у него подозрения на онкологическое заболевание и потом отслеживать все его шаги по лечебной сети, а также лекарственное обеспечение.
Далее, мы делаем тщательные расчёты, сколько нужно денег на обеспечение жителей региона онкологической помощью. Крайне важно, чтобы все организационные и финансовые решения в этой области медицины принимались на основании строгих математических выводов. Мы посчитали по разным злокачественным новообразованиям и по всем стадиям болезни какие варианты лекарственного лечения нужны, сколько нужно тех или иных препаратов, сколько эти препараты стоят, можно ли заменить какие-либо дорогостоящие препараты более дешёвыми аналогами при условии столь же высокой их эффективности, как оригиналов. При таком доказательном подходе гораздо больше шансов получить ожидаемую поддержку.
Дальше, как мне кажется, было бы правильно тиражировать наш опыт оплаты дорогостоящих препаратов для лечения онкологических заболеваний из фонда ОМС. Сначала в этом перечне были препараты для лечения шести нозологий, с 2022 года их уже десять. Благодаря этому у нас оптимально решается задача по обеспечению пациентов дорогостоящими препаратами.
- Сопротивление со стороны ФОМС было сильным?
- А почему фонд должен оказывать сопротивление? Тем более, когда хорошо выстроены отношения между системами здравоохранения и ОМС. Коммуникации правят развитием чего угодно - человека, компании, региона. У нас очень хорошие коммуникации были организованы ещё на начальном этапе, когда мы только определяли стратегию создания эффективной онкологической службы, для чего регулярно встречались представители врачебного сообщества, ФОМС, Правительства города. Очень важно, что это происходит под личным контролем мэра Москвы Сергея Собянина. Погружённость администрации региона в тематику онкослужбы, её взаимосвязь с ФОМС и профессиональным медицинским сообществом дают хорошие результаты.
- Вы уже несколько раз произнесли слово «централизация». Если понимать его буквально, надо сосредоточить всю онкопомощь в стенах онкодиспансеров, а остальные учреждения попросить на выход. Но на деле и Москва, и некоторые другие регионы практикуют обратное.
- Выступая в Госдуме, я как раз хотел показать всю сложность организации оказания онкологической помощи и необходимость неоднозначных решений.
Вот пример Москвы: собственно в систему столичной онкослужбы включены шесть основных учреждений, подведомственных ДЗМ, которые отобраны на основе анализа их технологической оснащённости и интеллектуальных ресурсов в соответствии с теми объёмами оказания онкологической помощи, которые необходимы городу. Но есть ещё много учреждений, которые по факту уже долгое время занимаются оказанием онкологической помощи. Это академические и университетские клиники, национальные медицинские центры, ведомственные и частные больницы. Их опыт и потребность в их медицинских услугах по профилю «онкология» нельзя отрицать. Нам следует учитывать, какой объём диагностической, амбулаторной и стационарной помощи оказывают эти учреждения, чтобы планировать затраты на лекарственное обеспечение и лучевую терапию для их пациентов. Вот что имеется в виду под словом «централизация», если мы хотим иметь максимально точное представление о том, какое число онкобольных есть в регионе, и какие расходы на оказание им помощи требуются. Это - первое.
Второе: мы не говорим о юридическом объединении всех учреждений в единую онкослужбу, но все они объединены методологически. А методология представлена в виде национальных клинических рекомендаций. Таково главное условие - любая клиника, которая оказывает помощь онкологическим больным, должна руководствоваться едиными для всех правилами, которые разработаны профессиональным сообществом и закреплены в НКР.
И, наконец, третье слагаемое централизации - выстраивание определённой, понятной и удобной для онкологических пациентов схемы маршрутизации. В этой схеме задействованы все тридцать с лишним медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, плюс ЦАОПы и городские поликлиники. Есть определённая конкурентность, которая обеспечивает право пациента на выбор лечебного учреждения, и мы это поддерживаем. Конкурентная среда - условие роста.
- Разумеется, в идеале лучшей формой организации оказания онкологической помощи является высокопотоковый центр, где есть специалисты всех профилей, у которых максимальный опыт и наиболее высокие результаты. Но страна у нас настолько большая и разная по специфике регионов, что единой модели онкологической службы просто не может быть. В каких-то регионах есть прекрасно работающие онкодиспансеры, связанные с многопрофильными областными и городскими стационарами. На мой взгляд, иногда даже больше преимуществ имеет не онкоцентр, а просто многопрофильный стационар. В столичном регионе более 40% онкологических больных старше 70 лет, соответственно, в этой группе высокая коморбидность, и зачастую в многопрофильном стационаре намного проще организовать обследование такого сложного пациента, подготовку его к операции, и послеоперационное сопровождение.
Одним словом, помощь онкологическим пациентам может быть оказана как в учреждениях онкологического профиля, так и в многопрофильных учреждениях. Вопрос в том, насколько соответствует многопрофильный стационар тем требованиям, которые предъявляются на сегодняшний день. Совершенно справедливо об этом говорилось во время круглого стола в Госдуме: очень плохо, когда в стационаре общелечебной сети оперируют онкологического больного, и там превалирует хирургическая тактика над всем остальным, не проводится онкологический консилиум, не назначаются правильные схемы химиотерапии. Если речь идёт об участии многопрофильных стационаров в оказании онкологической помощи по программе ОМС, там должны быть компетентные специалисты, которые занимаются целенаправленно тематикой онкологии, и там должен работать онкологический консилиум.
Таким образом, конечно, должна быть централизация онкопомощи, но с учётом исторически сложившейся в регионе ситуации. Здесь, мне кажется, не может быть догм. Главное - чтобы был высокий конечный результат лечения пациентов, снижение смертности от онкологических заболеваний.
- Онкологи рады тому, что растут расходы бюджета на обеспечение онкобольных современными препаратами, в том числе, для таргетной и иммунотерапии. Но остаётся открытым вопрос о доступности такой терапии для жителей сельских районов, которым сложно приезжать за несколько десятков километров каждую неделю в ближайший ЦАОП на контроль к онкологу и за очередной дорогостоящей таблеткой. В Москве такой проблемы, разумеется, нет, и всё же интересно ваше мнение, есть ли решение у этой проблемы за пределами МКАД?
- У любой проблемы есть решение. Другое дело, каких усилий оно требует. Кстати, сказанное вами для меня тоже не теория, а практика. Мы вынуждены были во время пандемии поменять подходы к лекарственному обеспечению пациентов. Эпидемическая ситуация заставила ограничить контакты онкобольных с внешним миром, тогда в Москве начали выписывать рецепты на те препараты, в отношении которых это допустимо, на более долгий срок. При этом активнее стали использовать возможности телемедицины для проведения дистанционного контроля состояния пациента.
В отношении инфузионных курсов химиотерапии свои сложности, здесь перевести пациента на «удалёнку» невозможно. Человек обязательно должен пусть и на короткий срок, но регулярно приезжать в ЦАОП или онкодиспансер. Однако, я думаю, и эта проблема может быть решена, например, за счёт строительства мини-гостиниц для данной категории пациентов или организации их доставки от места проживания к месту лечения с участием муниципалитета либо волонтёров. В конце концов, можно, взвесив все «за» и «против», подумать над тем, чтобы обучить сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов проведению каких-то видов лекарственного лечения онкологических пациентов при условии телеконсультационной поддержки врачей из ЦАОП или регионального онкоцентра.
Конечно, организаторам здравоохранения в регионах виднее, и всё же, думаю, оптимальные решения в оказании онкопомощи жителям удалённых районов можно находить.
- А как вы относитесь к гипотезе, что лекарственная терапия рака вытеснит хирургию? Некоторые ваши коллеги даже видят в этом умысел: дескать, главным врачам не хочется портить показатели работы хирургическими осложнениями, поэтому проще перевести максимум больных на химиотерапию.
- Этого не произойдёт. За последний год уже дважды обсуждали в профессиональном сообществе тему меняющейся роли хирургии в онкологии. Она действительно меняется, и по многим направлениям мы видим, как минимизируются объёмы вмешательств при том или ином виде злокачественных новообразований в зависимости от локализации, от стадии, от степени агрессивности опухоли, в том числе, в связи с прогрессом лекарственного лечения. Где-то хирургическое лечение на самом деле становится неактуальным. Но где-то наоборот у хирургии появляются дополнительные возможности в связи с прогрессом противоопухолевой терапии. Много пациентов, которым даже при самых распространённых опухолях и запущенных стадиях именно на фоне стабилизации после «химии» мы можем, наконец, проводить хирургическое лечение, тогда как ещё 10 и даже 5 лет назад об этом даже речи не шло.
Малотравматичные операции всё активнее занимают свою нишу в онкохирургии. Колоректальная хирургия практически немыслима без мининвазивных технологий, особенно при начальных стадиях опухолей. Операции на желудке, дистальные резекции поджелудочной железы тоже все чаще выполняются лапароскопически. В грудной хирургии в ряде клиник значительная доля онкологических операций выполняется торакоскопически. Поэтому преждевременно говорить о том, что лекарственная терапия заменит хирургию. Меняет её роль - да. Меняет объём как в сторону уменьшения в каких-то ситуациях, так и в сторону увеличения в каких-то ситуациях - тоже да. Но не отменяет.
- Игорь Евгеньевич, сам факт, что на площадке Госдумы собрали экспертов и со всех сторон обсудили ход реализации федерального проекта «Онкология» и реорганизацию онкологической службы страны - это хорошо. А чем должны завершаться подобные дискуссии в практическом смысле? Чего вы, как главный онколог региона, ожидаете от законодателей?
- Ещё раз сделаю акцент на том, что в нашей стране достаточно разнородные регионы. Поэтому, я думаю, было бы правильным направить с такого высокого уровня, как Госдума, посыл к руководителям субъектов РФ с рекомендацией максимально глубоко погружаться в детали оказания медицинской помощи населению, в частности, онкологической. Тогда отрасль здравоохранения будет лучше развиваться.
Что касается территориальных систем онкопомощи, крайне важно учитывать специфику каждого региона. Нельзя одним федеральным приказом описать правила, одинаковые для всех субъектов РФ. И тот факт, что данная тема тоже оказалась в поле зрения парламентариев, внушает надежду. Мне вообще кажется, главное, чего мы ожидаем от подобных встреч на площадке Госдумы - это достижение взаимопонимания всех со всеми: законодателей, органов управления здравоохранением, финансовых структур и врачебного сообщества. Как бы банально это ни звучало, но именно более эффективные коммуникации и способность друг друга понять являются основой для системных решений как федерального, так и регионального уровней.
Елена БУШ, обозреватель «МГ».
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru