Академик РАН Михаил ДАВЫДОВ: Наша супер-задача – минимизировать потери

В июне профессиональное сообщество российских онкологов на IX съезде в Уфе должно будет рассмотреть и принять программу Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями на период 2018-2030 гг. Событие беспрецедентное: долгосрочной государственной антираковой программы в нашей стране никогда не было.

Помимо этой темы в интервью «МГ» главный онколог Министерства здравоохранения РФ, директор Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина Минздрава России, академик РАН Михаил ДАВЫДОВ прокомментировал и другие не менее важные события и явления в отечественной медицине.

Время «собирать полномочия»

– Михаил Иванович, возможна ли вертикаль контроля и управления в онкологической службе страны? И нужна ли она? Вопрос не праздный: если Федеральный закон № 95-ФЗ о разграничении сфер ответственности между федеральным центром и регионами в каких-то областях экономики и сыграл положительную роль, то точно не в здравоохранении. Медициной управляют губернаторы в соответствии со своими представлениями и с возможностями регионального бюджета.

– Вы затронули очень болезненную тему. Уже много лет идеологические, кадровые и в значительной степени финансовые вопросы здравоохранения решаются на уровне региональных властей. Полномочия главных специалистов Минздрава России в этом смысле резко ограничены.

Мы можем взаимодействовать с коллегами из регионов на уровне методических рекомендаций, клинических консультаций, советов. В то же время прямой вертикали подчинённости, управления и контроля нет. Но она нужна. Федеральное Министерство здравоохранения и его институт главных специалистов должны выстраивать и реализовать под своей эгидой не только стратегию лекарственного обеспечения, но и решение кадровых вопросов, материально-технического оснащения учреждений онкологического профиля в соответствии с тем, как понимаются эти задачи в федеральном масштабе, а не местечковом.

– Под словами «кадровый вопрос» вы имеете в виду назначение главных онкологов в субъектах РФ и главных врачей онкодиспансеров?

– Да. Многие из них не имеют специальности «онколог» и вообще никакого отношения к данной области медицины, а назначаются по иным критериям, которые определяют местный минздрав и губернатор.

– Как должно быть в идеале?

– В идеале кандидатура должна быть согласована с главным специалистом Министерства здравоохранения РФ. А определять идеологию и кадровую политику онкологической службы в стране в целом, в том числе в регионах, и нести за это ответственность должно головное профильное учреждение – национальный онкологический центр.

– Есть ли среди главных специалистов-онкологов в субъектах РФ такие, кто откровенно не справляется со своей работой, и вы рекомендуете губернаторам пересмотреть персоналии?

– Таких эпизодов не было, но это не значит, что в этом смысле всё благополучно. Всем губернаторам были разосланы письма с предложением согласовывать кандидатуры вновь назначаемых руководителей онкологической службы региона с главным онкологом Минздрава России. Никто не отреагировал на наше предложение: пока не было ни одного согласования. Мы не стали давить дальше, потому что понимаем: здравоохранение – зона компетенции губернаторов, и формально они действуют в рамках закона. Но ошибки при кадровых назначениях в такой особой области медицины, как онкология, потом дорого обходятся и региону, и отрасли, и больным.

– Честно говоря, в такой ситуации само существование института главных специалистов Минздрава России выглядит странным. Вы можете убеждать коллег, уговаривать, увлекать своим примером, но не можете контролировать и спрашивать с них за результаты работы. К примеру, почему в Санкт-Петербурге, Архангельской области, Красноярском крае показатель выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях в 2016 г. достиг почти 53%, а в Бурятии – всего 43%?

– Да, есть успешные регионы, и есть откровенные аутсайдеры. Нам надо умудриться в условиях действующего закона о разграничении полномочий между центром и регионами, разного уровня экономического развития регионов, разного уровня технологической и кадровой оснащённости онкологических учреждений решить стоящую перед нами супер-задачу: сделать так, чтобы любой онкобольной мог на любой территории Российской Федерации получить одинаковую по уровню, объёму и качеству высококвалифицированную медицинскую помощь. Иными словами, мы должны минимизировать потери от онкологических заболеваний, повысив раннюю диагностику и эффективность лечения.

– Эта задача будет решена с принятием Национальной противораковой стратегии?

– Что касается национальной стратегии, нам предстоит не просто формально утвердить её на съезде онкологов, но и получить под неё финансирование. Так что всё самое сложное ещё впереди.

Программа пройдёт экспертизу в Минздраве, Минфине России, разных департаментах Правительства РФ. Одномоментно вся целиком она не может быть финансово поддержана, потому что таких средств у государства просто нет. Она будет поддержана этапно. Собственно, она и реализовываться должна этапно, ведь, по сути, Национальная противораковая программа представляет собой совокупность региональных противораковых программ. У каждого из субъектов РФ свои приоритетные задачи, и сроки достижения результатов разные, поэтому мы говорим об этапности.

К примеру, перед нами стоит задача сократить срок от постановки диагноза до начала оказания больному специализированной помощи. Это очень сложно сделать, потому что многие регионы – примерно половина – не имеют своей онкоморфологической службы. Там онкологические клиники пользуются услугами областных патологоана-томических бюро, что совершенно неприемлемо. В итоге затягиваются сроки выполнения морфологических исследований, страдает точность диагностики, а, следовательно, запаздывает начало лечения.

Нужно создать в каждом областном онкологическом диспансере собственную онкоморфологическую службу. Главный патологоанатом Минздрава России академик Г.Франк уже неоднократно об этом говорил.

– Программа наверняка устанавливает и некие индикаторные показатели эффективности работы онкослужбы? Ответственным за их достижение будете вы как главный специалист. А как же рычаги влияния, которых у вас, по сути, нет?

– Рычаги влияния сейчас формируются. Главные специалисты федеральных округов и главные специалисты регионов с принятием программы должны будут находиться с нами в более тесном взаимодействии. Плюс к этому, работает постоянно действующая комиссия Министерства здравоохранения РФ по онкологии, которая мониторирует ситуацию в территориях и выявляет болевые точки.

Хотя, повторюсь, ситуация на самом деле непростая. Оперативность решения вопросов онкослужбы в регионах оставляет желать лучшего при том, что ни один губернатор публично не сказал: не хочу и не буду развивать эту область здравоохранения. Однако контроль эффективности её работы, по большому счёту, не везде долженствующий, решение кадровых вопросов тоже небезупречное.

В качестве положительного примера могу привести Республику Чувашия, где глава региона принимает активнейшее участие в организации работы онкологической службы, её совершенствовании, и служба действительно на очень хорошем уровне.

Тональность общения огорчает

– К вопросу о взаимодействии. Федеральные медицинские центры других профилей уже столкнулись с проблемой, когда регионы не хотят направлять сюда своих пациентов, так как «за пациентом уходят деньги». В свою очередь, самим федеральным учреждениям стало невыгодно брать высокозатратных больных из регионов, потому что стоимость квоты ограничена, а лечение такого пациента, как правило, выходит за рамки одной квоты. В итоге интересы учреждений иногда становятся выше интересов больного. Онкологической службы это тоже коснулось?

– Регионы охотно направляют к нам умирающих больных, носилочных. Особенно когда родственники начинают давить на местных медиков, те дают безнадёжному больному квоту: поезжай в Москву, в онкоцентр. Это мы видим часто, и тут впору ставить вопрос о компетентности главного врача регионального онкодиспансера, который такого больного отправляет в столицу на лечение вместо того, чтобы оказать ему паллиативную помощь на месте либо вызвать специалистов из федерального центра к себе. Но отсутствие прямой субординации, о чём мы уже сказали выше, не даёт мне, как главному специалисту, права такой вопрос поставить.

А вообще с момента появления лозунга «деньги идут за пациентом» произошла деморализация системы здравоохранения страны. Советский врач не должен был думать о том, что сколько стоит, его задача была – оказать больному помощь. А российский врач должен считать, по какому каналу финансирования госпитализировать пациента, чтобы его лечение было оплачено выгоднее: по ВМП, по ОМС или по ОМС-ВМП? Другими словами, врачи бросились зарабатывать деньги, что неизбежно отражается и на тональности отношений «пациент-врач», и, естественно, на результатах.

Форма и принципы финансирования в российском здравоохранении сегодня предельно неадекватные, с моей точки зрения. Страховая модель медицины не подходит для государственной системы здравоохранения, которая существует у нас в стране. Это не есть научно обоснованная модель финансирования, скорее наоборот. По сути, бюджета у медицинских учреждений сегодня нет, они финансируются по отдельным видам деятельности. Это – то же самое, что финансировать артиллерийский полк по видам стрельбы, забыв о его функционале в целом. Я уже не говорю о существовании разных источников поступления денег, что создаёт путаницу и осложняет учёт.

– Не думаю, что кто-то из руководителей государственных ЛПУ испытывает большое удовлетворение от этого.

– Безусловно, нет. В то же время мы видим значительный крен в сторону развития частной медицины. И, с моей точки зрения, это тоже ошибка. Потому что стратегические вопросы охраны здоровья частная медицина в России решить не может. А тем более того, что касается онкологических заболеваний: при рецидиве или осложнениях заболевания пациенты частных клиник всё равно приходят в государственную онкослужбу. Выполнять сложнейшие операции, зачастую рискованные, в частной медицине не будут. Я это знаю по опыту нашего центра, мы часто оперируем пациентов с последствиями хирургических вмешательств, выполненных в частных клиниках. Мы берёмся за лечение больных, которые не вписываются ни в шаблоны, ни в стандарты, где нужно очень много финансовых средств и врачебного творчества для того, чтобы вытащить больного. Это под силу только государственной модели здравоохранения, которая, кстати, во всём мире считается самой прогрессивной.

Однако в нашей стране частная медицина почему-то имеет определённые преимущества перед государственной. Помимо того, что «частники» входят в программу ВМП и государство оплачивает некоторые виды лечения в таких клиниках, им разрешено за это же лечение брать деньги ещё и с пациентов, чего государственные учреждения не имеют права делать. То есть мы находимся в заведомо неравных условиях, хотя по объёмам оказываемой помощи превосходим «частников» в сотни раз. По идее, частные клиники должны, как во всём мире, работать либо с кредитными деньгами, либо с деньгами граждан, которые хотят там лечиться. Но не с деньгами государства.

«Бей своих» – плохой лозунг

– Михаил Иванович, как вы относитесь к идее популяризации российской медицины и медицинской науки? Недавно в эфире одной телепрограммы её ведущий настойчиво пытался убедить своего гостя – известного российского уролога профессора Дмитрия Пушкаря – и вместе с ним зрителей, что за границей медицина хорошая, а у нас плохая. Журналист пожаловался, что, когда он порвал связку, играя в теннис, ему пришлось оперироваться в Европе. Но когда профессор Д.Пушкарь спросил, обращался ли его визави за консультацией к российским специалистам, тот честно сказал: «Нет». Как, по-вашему, на чём основано это предвзятое недоверие? Не кажется ли вам, что мы мало рассказываем о достижениях наших врачей и учёных?

– Достижения российской медицины в разных её разделах разные. К примеру, безусловное мировое лидерство в онкохирургии принадлежит нашим федеральным онкоцентрам. В том, что касается рукотворчества хирургов, нам действительно есть чем гордиться. Не все, кто восторженно смотрит в сторону Запада, знают, что мы иногда повторно оперируем онкобольных, которые уже проходили лечение в Германии, Израиле и других странах. Я сам неоднократно проводил показательные операции для японских, немецких, французских, американских хирургов.

В некоторых разделах они просто не делают того, что делаем мы. К примеру, буквально вчера в РОНЦ впервые в мире выполнили операцию повторной пластики пищевода при злокачественном новообразовании.

– Впервые в мире?

– Мы не нашли в литературе информации о подобных вмешательствах. Данному пациенту 4 года назад уже была проведена операция по поводу рака пищевода, выполнена пластика, но возник рецидив опухоли в этой зоне. Никто в мире не берётся оперировать таких больных повторно, а мы взялись. В первый раз ему выполнили протезирование пищевода желудочной трубкой, а повторную пластику я сделал из толстой кишки. Результат хороший.

Есть у отечественной медицины преимущества и по другим разделам. Но есть и тормоза. К сожалению, мы не имеем сегодня собственного радиологического оборудования, и в этом разделе технологически отстаём от западных стран. Остро стоит задача импор-тозамещения, но её реализация невозможна за один день, слишком большое – лет на сорок – произошло отставание, в течение которого мы не развивали данную отрасль науки и промышленности.

Также мы слишком долго подступались к тому, чтобы начать разработки новых лекарств, в частности противоопухолевых: в стране фактически не было фармацевтической промышленности. Сейчас она восстанавливается, и уже начались по-настоящему новаторские научные исследования.

Словом, своих ругать нельзя – своих надо поддерживать. При этом, конечно, нужно видеть собственные изъяны и оперативно их исправлять.

Беседу вела Елена БУШ, корр. «МГ».
Фото Юрия ЛУНЬКОВА.