Самые сложные и обычные

В Краснодаре владеют различными видами трансплантаций

В России не так много клиник, где пересаживаются большинство органов. Одним из лидеров в этой области, безусловно, является Научно­исследовательский институт – Краснодарская краевая клиническая больница № 1 им. С.В.Очаповского. В прошлом году здесь выполнено 37 трансплантаций. Среди них 22 пересадки почки, 6 – сердца, 9 – печени.

Самой необычной стала не сложнейшая пересадка, а та, когда брат брату отдал долю печени. Казалось бы, всё в такой операции уже изучено и прописано, но такие пересадки делаются крайне редко. В Краснодаре не забывают о таких возможностях, оперируют по приглашению узбекских коллег и в дружественном государстве. На Востоке родственные трансплантации не являются исключением. Этот метод считается одним из самых эффективных, когда другие технологии лечения уже не в силах помочь.

 Вклад НИИ – ККБ № 1 в общую копилку трансплантаций страны не является самым крупным. Учитывая, что многопрофильная клиника занимается различными видами плановой и экстренной помощи исключительно взрослым больным. Трансплантация же провозглашена важным направлением развития медицинской помощи в Краснодаре, но далеко не единственным. Поэтому вклад в «общее дело» трансплантологии по определённым направлениям более чем внушительный.

Каждый донор рассматривается как мультиорганный

– В 2009 г. после длительной программы подготовки, которую организовал главный врач НИИ – ККБ № 1 академик РАН Владимир Алексеевич Порханов, была начата пересадка органов уже в широком масштабе. Накоплен опыт более 623 трансплантаций почки, поэтому мы можем выполнять самые различные реконструкции,  –  говорит заместитель главного врача по урологии и нефрологии НИИ – ККБ № 1 доктор медицинских наук Владимир Медведев. – С трансплантации почки всё только начиналось. Шаг за шагом больница осваивала новые пересадки, это было нелегко сделать на Кубани, где особый, казачий менталитет у населения.

– Каждый потенциальный донор рассматривается как мультиорганный, – обращает внимание В.Порханов. – Состояние его здоровья диктует, сколько в конечном счёте органов будет пересажено. В одном случае – только один, поскольку пересаживать больные сердце, почки и лёгкие не имеет смысла. В больнице хирурги владеют большинством видов трансплантаций. Сегодня донорами в основном становятся погибшие от геморрагических инсультов. Раньше, помните, всё было по­другому. В первую очередь на эту роль рассматривались впавшие в запредельную кому после черепно­мозговой травмы, после установления диагноза смерти мозга. В 2023 г. ни одного подобного донора не было в крае. Это связано с тем, что лучше стало оказание медицинской помощи при дорожно­транспортных происшествиях, стали качественнее дороги и безопаснее машины. Более того, уменьшается и количество потенциальных доноров с инсультами. На Кубани выстроена эффективная сосудистая сеть и неврологи совершенствуют лечение нарушений мозгового кровообращения в ранние периоды. Тромбоэкстракция, тромболизис приносят хорошие результаты. В большинстве случаев удаётся спасти даже самых тяжёлых пациентов. Специализированные стационары оснащены всем необходимым для диагностики и лечения. А правило «терапевтического окна» позволяет проводить в первые часы компьютерную томографию, выбирая наиболее эффективный метод лечения. То есть, когда высокотехнологичные методы доступны, смертность резко сокращается. И это замечательно. Координаторы краснодарского центра органного донорства, трансплантологи, реаниматологи каждый на своём месте работают и достигают запланированных результатов. Хотя существует множество проблем для развития этого направления хирургии...

С руководителем центра органного донорства Ириной Пашковой заходим в операционный блок. Первая бригада хирургов уже приступила к изъятию сердца. Обстановка, как во время обычного вмешательства, но что происходит нечто сакральное, видно по группе молодых ординаторов, окруживших операционный стол. Они внимательно и с интересом следят за происходящим.

– У нас учатся ординаторы по многим направлениям – кардиохирурги, торакальные, абдоминальные хирурги, урологи, – поясняет Ирина Анатольевна. – Бригада, занимающаяся забором органов, достаточно большая. Шесть хирургов участвуют в действии, плюс анестезиологи, это уже восемь человек. Операционная медсестра и санитарка – получается, десять сотрудников. Чувствуется, молодым врачам интересно, как проводится забор органов. В роли наставников выступают хирурги, завершившие в этот момент вскрытие грудной клетки.

У этого донора лёгкие для последующей трансплантации не годятся. Их вообще крайне трудно получить в качественном состоянии. Если больной был подключён к аппарату ИВЛ, то мог, например, захлебнуться аспирационными массами. А это может привести к инфицированию. Кроме того, после пандемии трудно найти орган без рубцовой ткани, признаков воспаления, спаечных процессов, ведь действие вируса в первую очередь негативно сказалось на лёгких. Соответственно, и без того редкие донорские лёгкие стали ещё более штучными. Как свидетельствует статистика, количество трансплантаций серьёзно сократилось не только в России, но и в развитых странах. Помимо этого, лёгкие очень чувствительны к проблемам сердца, явлениям отё­ка. Чтобы заниматься пересадкой такого сложного органа, надо быть абсолютно уверенными, что оксигинирующая функция не снижена. Научиться «корректировать» их состояние пока учёным не удаётся.

Даже сердце пересадить сегодня проще, нежели лёгкие. Хотя и в этом случае орган должен быть подобран по размеру. Другое дело – почки, их параметры менее важны, когда речь идёт о пересадке взрослому. В этот момент проводится забор кусочка печени для интраоперационной биопсии и направляется в патолого­анатомическое отделение.

– Максимальное время жизнеспособности органов для трансплантации тоже разное, – поясняет И.Пашкова. – Для печени оно ограничено 6 часами, для почек – сутки, а для сердца, чем дольше время холодовой ишемии, тем хуже. Поэтому бригада старается, чтобы всё прошло, как можно быстрее. Это повысит вероятность того, что главный человеческий «насос» хорошо приживётся и удастся избежать серьёзных осложнений. Но начинается всё, конечно, с обследования донора на гемотрансмиссивные инфекции, выполняется УЗИ сердца, лёгких, коронарография для проверки сосудов в донорском сердце. Наконец, говоря о мультиорганном заборе, для пересадки печени важно исключить гепатоз. Если он окажется выраженным, пересадка будет отменена. Когда наблюдаешь за этими манипуляциями, понимаешь, какая большая команда занимается трансплантацией... Сколько параметров надо проверить, как быстро принять решения и подготовить тяжелобольных для спасительной операции.

Экстренная хирургия

В день, когда в больнице побывал журналист «МГ», подготовка к трансплантации началась в 7 утра. Именно в это время по 13 пунктам плюс ангиография головного мозга в реанимации больному установлен диагноз: смерть мозга. Сразу же поставлен в известность главный врач НИИ – ККБ № 1 В.Порханов. Он дал добро на проведение трансплантации. После этого началась проверка органов, HLA­типирование донора и возможных реципиентов. На всё это отводится 6 часов. Таким образом, времени на диагностику в обрез, при этом проводимые исследования крайне ответственны и специфичны.

Как мне подсказывают, пересадка сердца запланирована в соседней операционной и она будет первой. После этого произойдёт забор почек, их перенесут в другой оперблок, который отводится под урологические вмешательства. А что касается печени, то это тоже другие операционная и бригада.

– Сейчас мы начнём ортотопическую пересадку сердца, – говорит кардиохирург Сергей Белаш. – Пациенту 39 лет. Десять лет назад он перенёс протезирование аортального и митрального клапанов. Однако дисплазию остановить не удалось. Хотя после первой операции устранены два порока, но фракция выброса всё равно снижалась. Когда сила сокращения сердца упала в два раза ниже нормы, даже больше, состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. В результате перед операцией больной мог без одышки пройти лишь 300 м. Всё дело в низкой фракции выброса, которая опустилась до 18% при норме 65­70. Возникла тяжёлая стадия сердечной недостаточности, которую никакими лекарственными средствами не скорректируешь. Надо было выполнять пересадку сердца.

По словам Сергея Александровича, осложняющими факторами представляются две прежние операции на больном сердце и что пациент – инфекционист. Причём практикующий, он продолжал работать, несмотря на болезнь. А как показывает опыт, почему­то врачей оперировать всегда сложнее...

– В момент, когда мы с вами беседуем, бригада занимается доступом, – продолжает С.Белаш. – Сердца не видно в ране, оно находится в рубцах. А нам предстоит каким­то образом добраться до него, аккуратно извлечь и затем пересадить вместо старого новое. Обычно трансплантация сердца занимает около 3 часов. Но в данном случае предстоит столкнуться с более сложной задачей. Решающее значение приобретает возраст, вес, рост, индекс массы тела, группа крови пациента, гистосовместимость с донором, наличие инфекций, противопоказания к операции. К сожалению, есть пациенты, которым нельзя помочь, даже когда этого сильно хочешь. Существуют объективные составляющие успеха и неизбежных осложнений при пересадке, которые надо учитывать.

– Именно поэтому эта работа не только моя, как хирургу мне предстоит выполнить лишь техническую часть, – продолжает С.Белаш. – Результат складывается из труда команды специалистов, в которой свою роль играют неврологи, реаниматологи, трансфузиологи, сотрудники центра органного донорства. Именно последние занимаются как предоперационным отбором, так и послеоперационным ведением пациентов. Таким образом, операции по пересадке – коллективный труд, который невозможен без координации и высокой квалификации сотрудников, оперативности и чёткости действий. Я считаю большим достижением тот факт, что в НИИ – ККБ № 1 выполнено более 230 пересадок сердца.

О предстоящей трансплантации сердца С.Белаш узнал буквально за несколько часов до её начала.

– За любой операцией стоит человеческая жизнь, – поясняет Сергей Александрович. – А она одна, её нельзя заменить, купить, поэтому, казалось бы, устранение врождённого порока сердца – всего лишь ушивание маленькой дырочки в сердце, но и это серьёзный риск. Да, технически какая­то операция может быть менее сложной, какая­то более. Но любая из них требует усилий, внимательности, чтобы всё прошло безукоризненно, не вызвало осложнений и печальных последствий.

К началу подготовки трансплантации органов на Кубани С.Белаш совместно с заведующим Кириллом Барбухатти прошли обучение в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И.Шумакова.

– Мы все там получали сертификаты, но к твёрдым навыкам надо было ещё прийти, накопить опыт, чтобы делать такие вмешательства самостоятельно, – говорит С.Белаш. – Любая трансплантация – экстренная операция, а значит, надо иметь серьёзный бэкграунд в обычной хирургии. Мы не можем запланировать: вот в четверг утром мы будем делать пересадку сердца. Появляется донор, значит, специалисты должны быть готовы к работе с полной самоотдачей.

Десятилетия в борьбе за жизнь людей

...Все операции в этот день завершились в краснодарской краевой больнице успешно, но в трансплантологии крайне важны отдалённые результаты. Каждый случай индивидуален. Однако огромный опыт, накопленный специалистами НИИ – ККБ № 1, гарантирует, что усилия трансплантологов увенчаются полным успехом.

– Потребность в трансплантации с каждым годом возрастает. Например, активное применение лекарственных препаратов и ухудшение экологии приводит к тому, что всё больше пациентов страдают тяжёлыми заболеваниями почек, – заключает В.Порханов. – Спасти их в терминальной стадии, когда нарушены почечные функции, можно, выполнив трансплантацию почки или пожизненно осуществляя диализ, что является достаточно дорогой процедурой. Конечно, трансплантация предпочтительнее. Но нельзя одномоментно увеличить их количество. Нужны не только доноры, но и специалисты, владеющие необходимыми техниками, требуются расходные материалы, финансирование, места в отделениях. К этому неизбежно придётся стремиться, но идти можно только шаг за шагом. Свой путь в трансплантологию одного из самых крупных субъектов РФ Кубань начала в числе первых в стране и уверенно держит достигнутую  планку в крупнейшей многопрофильной больнице. Понятно, что есть ещё куда стремиться. Достаточно сказать, что в России сегодня 3 посмертных донора на миллион жителей в год, в Испании – 34­37, в Австрии – 30. Когда­то трансплантации выглядели как что­то запредельное, фантастическое, а не обыденное, тем, чем мы должны заниматься каждый месяц, осваивая и внедряя новые технологии и методы. Каждый год анализируем пройденный путь и намечаем задачи на будущее.

Пусть 2024 г. откроет краснодарским хирургам новые перспективы и поможет продвинуться в освоении более современных технологий.

Алексей ПАПЫРИН.