Очередь за жизнью

Как повысить доступность операций на сердце? В N3 6 «МГ от 11 сентября 2024 года вышла статья «Умеем многое, но делаем мало» опубликовано интервью сотрудника отделения приобретённых пороков сердца НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина доктора медицинских наук Александра Афанасьева.

В разговоре с корреспондентом «МГ» эксперт высказал своё мнение об уровне организации и оказания помощи пациентам с клапанной патологией за рубежом и в России, а также о том, достаточно ли эффективно налажено взаимодействие российских кардиологов и кардиохирургов в вопросах клапанной патологии.  

Продолжает разговор на эту важную тему директор Клиниким аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Роман Комаров.

 - Роман Николаевич, как и в Центр Мешалкина, в вашу клинику едут пациенты из разных регионов, не имея возможности получить необходимую медицинскую помощь на месте. В то же время в целом уровень сердечно-сосудистой хирургии в нашей стране считается высоким. Получается, что его обеспечивают те несколько кардиоцентров, которые концентрируют на себя поток тяжёлых и сложных больных? В данном случае – больных с клапанной недостаточностью.

 - Нельзя не согласиться с тем, о чём говорит коллега из Новосибирска. Действительно, мы в России умеем многое, но делаем мало. Между реальной потребностью в операциях на клапанах сердца и объёмом их выполнения большая разница. Клапанной хирургией занимаются далеко не во всех субъектах РФ при том, что заболеваемость высока.

 Хочу продолжить разговор, начатый Александром Афанасьевым, о том, как увеличить доступность хирургического лечения при клапанной патологии и при этом обеспечить его высокое качество. Можно ли решить эту задачу, создав 3-4 узкоспециализированных центра клапанной хирургии на всю страну, и более того - «сузить» профилизацию кардиохирургов до работы только на митральном клапане, только на аортальном или трикуспидальном, чтобы вырастить специалистов экспертного класса?

 Само по себе выделение в кардиохирургии направления «клапанная хирургия» - идея неплохая. Чем больше хирург выполняет операций одного плана, тем больший опыт он приобретает, и тем выше результаты его работы. Но «заужаться» до работы на одном каком-то клапане точно не следует.

Представьте, хирург является супер-специалистом по митральному клапану, и вдруг при наложении зажима на аорту она рвётся… Сможет ли каждый из  кардиохирургов справиться со столь непростой ситуацией?

 Таким образом, на мой взгляд, в кардиохирургии сосредоточиваться на слишком узком сегменте работы не следует, это сопряжено с рисками. Достаточно специализации в более крупных разделах - хирургия аорты, клапанов, ИБС, врождённых пороков сердца.

 Что касается организации небольшого количества профильных кардиоцентров с клапанной спецификой - идея для нашей страны нереализуемая по объективным причинам. Не исключаю, что в небольших по площади странах с хорошо развитой транспортной системой подобные организационные решения оправдывают себя. Однако на такой огромной по площади территории, какую занимает Российская Федерация, с такой большой численностью населения и высоким уровнем клапанной патологии это нереально.

 Почему? Потому что 3-4 специализированных центра клапанной хирургии просто не справятся со всем потоком больных, которым такие операции необходимы. Будут формироваться очереди на полгода-год вперёд.

Собственно, такие «очереди за жизнью» в федеральных учреждениях есть и сегодня, мы все об этом знаем. Если дополнительно ограничить число клиник, которые бы принимали на себя весь поток пациентов с патологиями клапанов сердца, очереди станут ещё больше. Но каждый ли пациент с аортальной или митральной недостаточностью может ждать так долго, пока его прооперируют? Конечно же, нет.

- Какой выход кажется вам оптимальным? В идеале, наверное, клапанной хирургией должны заниматься во всех 89 субъектах РФ, только кардиохирургов, готовых осваивать столь сложный раздел, к сожалению, не очень много. Ваш коллега как раз на этом сделал акцент.

 - Во всех 89 субъектах РФ развивать клапанную хирургию тоже нецелесообразно по той причине, что в разных регионах разная численность населения и, соответственно, разный уровень заболеваемости. Если в какой-то больнице выполняется всего 100-200 разных операций на сердце в год, этого мало для получения высоких результатов. Этих 100-200 пациентов можно как раз направить в федеральный центр кардиохирургии. В то же время организация одного центра клапанной хирургии, скажем, на два-три соседствующих региона – вполне рабочая схема.

 - По поводу того, что кардиохирурги и кардиологи по-разному оценивают показания к оперативному лечению: насколько это актуально и чем опасно?

 - Действительно, идёт постоянный спор между кардиологами и кардиохирургами о том, когда человека следует обследовать и кого именно нужно оперировать по поводу клапанной недостаточности. В значительной мере это обусловлено тем, что кардиологам нередко приходится видеть пациентов, у которых патология клапана протекает абсолютно бессимптомно.

 Бывает, у человека нет вообще никаких внешних проявлений болезни, при этом выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом давления 70 мм. рт. ст. Такие пациенты приходят к врачу, когда их начинают беспокоить одышка или нарушение ритма, появляются отеки. На УЗИ сердца выявляется стеноз аортального клапана, выраженная недостаточность митрального или трикуспидального клапанов. Для кардиохирургов такие параметры работы клапана являются однозначным показанием к операции, поскольку ситуация жизнеугрожающая.

 - Для терапевтов и кардиологов, видимо, нет. Иначе как объяснить тот факт, что ЭХО-кардиография не входит в программу профосмотров и диспансеризации если не для всех, то хотя бы для определённых возрастных категорий?

 - Справедливый вопрос. Опасность асимптомного течения клапанной патологии заключается в том, что сердце - орган, который способен очень долго себя компенсировать, работает буквально на износ, причём человека ничего не беспокоит совершенно. Но однажды он идёт на спортплощадку, в баню или работать в огороде, даёт себе нагрузку и умирает. Это происходит потому, что градиент давления, который в спокойном состоянии был компенсирован, переходит на такой уровень, который не компенсируется и вызывает внезапную аритмогенную сердечную смерть.

 К огромному сожалению, многие пациенты попадают в поле зрения кардиохирурга уже с запущенной формой заболевания. В это время к достаточно выраженному градиенту давления прибавляется сниженная фракция выброса левого желудочка сердца. Резервы миокарда уменьшаются. Появляются внешние признаки сердечной недостаточности - отёки, асцит. Курабельность таких пациентов уже сомнительна.

 Таким образом, хорошо, если в клапанной хирургии на операционный стол попадают именно асимптомные пациенты. В таком случае можно выполнить коррекцию с минимальными рисками и максимальным эффектом. Только для этого патология должна быть вовремя выявлена.

 Особенно хочу подчеркнуть, что клапанная патология не является возраст-ассоциированной. Среди моих пациентов есть и люди молодого возраста.

 - Как убедить асимптомного пациента в необходимости оперироваться?

 - Как правило, люди с опаской реагируют на рекомендацию выполнить операцию на сердце через большой разрез по середине грудной клетки, который будет заживать несколько месяцев. А если у человека ещё и сахарный диабет, длительность и качество заживления раны возрастают. Естественно, многие пациенты опасаются. Отсюда высокая запущенность заболеваний.

 Решается эта проблема простым способом – развитием малоинвазивной клапанной хирургии и одновременно повышением осведомлённости кардиологов о возможностях кардиохирургии. Сегодня большую часть патологий клапанов сердца можно вылечить с помощью малоинвазивных технологий. Малый оперативный доступ сокращает время послеоперационной реабилитации с трёх месяцев буквально до двух недель, а также минимизирует вероятность инфекционных осложнений.

 Как это выглядит? Если традиционно доступ к сердцу выполняется посредством стернотомии, то малый доступ - через межреберье справа. Мы заходим под вторым ребром, когда предстоит работа на аортальном клапане, или под четвёртым, когда на митральном клапане. Кстати, при необходимости два вмешательства можно совместить. Несколько недель назад я оперировал пациентку, которой одномоментно была выполнена пластика аортального и митрального клапанов через один межрёберный мини-доступ.

 - Вы допускаете, что малотравматичная клапанная хирургия станет не только инструментом федеральных клиник, но и региональных?

 - В настоящее время интерес кардиохирургов к малоинвазивной клапанной хирургии не так высок, как хотелось бы. Малоинвазивная хирургия требует не только подготовки специалистов, но прежде всего – их желания выйти из зоны комфорта. Ведь любое оперативное вмешательство через мини-доступ неудобно, некомфортно, из-за чего не каждый хирург готов этим заниматься.

 И всё-таки малоинвазивная клапанная хирургия действительно стала прорывом в современной медицине. Возраст больного при этом не имеет никакого значения и уж точно не является противопоказанием к выбору тактики вмешательства. Наоборот, чем старше пациент, тем более желательно прибегнуть к малоинвазивной хирургии, потому что молодой человек в любом случае перенесёт «открытую» операцию легче, чем пожилой.

 - Когда пациент делится с кардиологом своим страхом, что после операции ему придётся постоянно принимать лекарства, кардиологу действительно нечего возразить…

 - Соглашусь: важный момент, который сдерживает пациентов и о котором с ними должен непременно беседовать кардиолог - жизнь после операции. Молодые люди, которые физически активны, занимаются экстремальными видами спорта, опасаются того, что протезирование клапана сердца вызовет серьёзные ограничения в их жизни, а также поставит перед необходимостью постоянно принимать варфарин.  Аналогичный страх испытывают молодые нерожавшие женщины, у которых есть клапанная патология. Они боятся операции, потому что, по их мнению, не смогут родить здорового ребёнка: постоянный приём варфарина вызывает тератогенный эффект.

 Как помочь пациентам справиться с этими страхами? Реально помочь можно только одним способом - внедрением и активным применением новых хирургических технологий. Я имею в виду как освоение хирургами малоинвазивных технологий, так и обоснованный выбор между протезированием клапанов и их пластикой.

 Большинство клапанных проблем можно закрыть без применения механического протеза. Ещё в 2016 году я был первым кардиохирургом в Москве, кто выполнил операцию Озаки – малоинвазивную реконструкцию аортального клапана лепестками собственного перикарда пациента. Данный метод обеспечивает индивидуальную замену каждой отдельной клапанной створки собственной биологической тканью и не требует долгосрочного приёма антикоагулянтов. На сегодняшний день у меня есть опыт выполнения операции Озаки при пороке аортального клапана и взрослым, и детям, самому маленькому из которых было три года.

 Что касается порока митрального клапана, там тоже имеется возможность выполнить через мини-доступ не только замену клапана, но и его реконструкцию, используя только искусственные хорды и опорное кольцо. Мы сохраняем пациенту свой клапан, в то же время переводим недостаточность 3-4 степени в недостаточность 0-1. По сути, это сердце здорового человека.

 Следующая технология, которая заслуживает внимания - использование гомографтов, когда в качестве протезов при клапанной патологии применяются клапаны сердца от посмертных доноров. В России есть биобанк гомографтов. Применение донорской ткани в клапанном протезировании показало хорошие результаты, она не отторгается, приём антикоагулянтов не требуется. У пациентов с такими клапанными протезами регистрируется прекрасная гемодинамика. Интересно также, что митральный гомографт можно поставить в трикуспидальную позицию, митральную, лёгочную и аортальную. Иными словами, использовать такой протез по потребности, от чего свойства трансплантата не меняются.

 Обобщая сказанное, перечислю четыре критерия, которым должна отвечать любая операция на клапанах сердца. Первый - она должна быть максимально безопасной, то есть проводиться с минимальными рисками.

 Второй - она должна быть по возможности реконструктивной. Когда есть возможность не ставить протез, необходимо такую возможность использовать.

 Третий - желательно, чтобы данная операция была единственной в жизни человека. Хороший протез лучше, чем сомнительная пластика: если у хирурга нет уверенности в том, что пластика проработает долго, надо выполнить протезирование.

 И четвёртый критерий - оперативное вмешательство должно быть минимально инвазивным, чтобы пациент после него как можно быстрее восстановился.

 Разумеется, технологии не универсальны, в каждом случае хирург выбирает способ лечения клапанной патологии, исходя из целой совокупности факторов. При этом важно, чтобы пациенты попадали на операционный стол своевременно.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ»