Разговор с Семашко

150 лет назад родился первый нарком здравоохранения РСФСР Николай Александрович Семашко учился на медицинс­ком факультете Московского и Казанского университетов, работал врачом в Орловской и Самарской губерниях. Во время революционных событий 1905 г. стал одним из организаторов забастовки на Сормовском заводе, арестован. Эмигрировал, был соратником В.И.Ленина, участвовал в подготовке Октябрьского вооружённого восстания 1917 г. в Москве, организовал медицинскую помощь его участникам. С 1918 г. Николай Александрович – народный комиссар здравоохранения. Он и его единомышленники сформировали новую (первую в мире) систему здравоохранения, основными принципами которой были: бесплатность и общедоступность медицинской помощи, государственный характер, вовлечение широких народных масс в дело профилактики здоровья, тесная связь науки и практики. Система бюджетного финансирования здравоохранения, впервые созданная в Советском Союзе усилиями Н.А.Семашко, и сейчас действует в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии, Италии. Представим, как бы сейчас ответил на вопросы нашего современника Н.Семашко. На пути к новой системе

– В каком состоянии находилось здравоохранение нашей страны к тому моменту, когда им занялись вы?

– К началу XX века в Российс­кой империи отсутствовали какие­либо предпосылки создания единой государственной системы здравоохранения. Оно было распылено между различными ведомствами и благотворительными организациями, медицинскую помощь в городах осуществляли преи­мущественно частнопрактикующие врачи. Разрозненные врачебные управления отдельных министерств и ведомств не могли создать ни основ законодательства, ни обеспечить общегосударственных санитарно­эпидемиологичес­ких и профилактических мероприятий.

Общественные организации, такие как Красный Крест, земс­кие и городские союзы, часто не были связаны друг с другом и деятельность их никем не координировалась. К тому же представители медицинской общественности, роль которых в Российский империи была велика, опасались создания бюрократического казённого ведомства и стремились к расширению прав и деятельности общественных медицинских организаций.

В то же время в начале XX в. в Российской империи нашла своё воплощение прогрессивная форма оказания медицинской помощи населению – земская медицина. Она существовала в 34 губерниях европейской части страны. В её задачи входили: организация бесплатной медицинской помощи с бесплатной выдачей лекарственных средств через амбулатории, лечение в больницах, хирургические операции и родовспоможение, а также осуществление профилактичес­ких и санитарных мер против эпидемических заболеваний.

К началу XX в. 34 земские губернии занимали чуть менее половины территории европейс­кой части Российской империи с Кавказом (2 490 тыс. кв. вёрст из 5 000 тыс. кв. вёрст), и в них проживало 60% населения империи (74 млн чел.). В основу земской медицины были положены такие принципы, как общедоступность и равномерность пользования населением услугами земских учреждений, при тщательном учёте всех местных условий. Следуя этим принципам, земская медицина пользовалась доверием народа и одновременно развивалась планомерно – новые врачебные участки, амбулатории и больницы возникали там, где в них существовала наибольшая нужда. Развитие земской медицины оказало большое влияние на становление советской модели здравоохранения (модели Семашко. – Ред.). Используя основные принципы земского здравоохранения, создавалась система медицинской помощи в городах. Однако в городской медицине большое внимание уделялось санитарно–гигиеническим мерам.

Существенным недостатком земской медицины была её высокая затратность. В конце XIX в. большинство земств расходовало на здравоохранение до 25­40% своего бюджета. Так, в 1887 г. Чебоксарское земство тратило 40,6% всего бюджета на медицину. Расходы на медицину в 1912 г. в 40 земских губерниях составляли – 64,8 млн руб. (26% всего земского бюджета – 250,1 млн руб.).

– Какие идеи и новшества вы предложили?

– Я внедрял в основу деятельности Наркомздрава передовые для того времени методы работы: государственный характер организации, централизацию, плановое начало, профилактическое направление, территориально­участковый принцип организации медицинской помощи, классовый принцип, систему медицинского образования (синтез науки и практики), приоритет охраны материнства и младенчества,
а также привлечение населения к организации здравоохранения.

– С чего вы начали в первую очередь?

– Свою работу на должности народного комиссара здравоохранения я начал в тяжёлых условиях Гражданской войны, во время эпидемий паразитарных тифов, разрухи медико­санитарного дела, нехватки медицинских кадров и недостатка продовольствия по всей стране. Основное внимание было сфокусировано на борьбе с инфекционными заболеваниями.

Уже через полтора года работы Наркомздраву под моим руководством удалось существенно переформатировать принципы организации медицинской помощи населению РСФСР: были национализированы и объединены учреждения здравоохранения, обеспечена бесплатная помощь больным на дому, оптимизирована работа скорой помощи, проведена работа по ликвидации социальных болезней, стала внедряться санитарно­просветительная деятельность.

– Как в СССР начали бороться с эпидемиями? Какие меры приняли?

– До Октябрьской революции в Российской империи ежегодно от оспы, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша умирало до 500 тыс. человек. Во время Первой мировой войны от туберкулёза умерло 2 млн человек. Во время гражданской войны в стране свирепствовали холера, натуральная оспа и даже чума. Общее число заболевших сыпным и возвратным тифом на тот момент составляло в стране около 10 млн человек.

Срочно были приняты меры: дезинфекция, санитарное просвещение, вакцинация. В ходе борьбы с эпидемиями была выработана стройная система противоэпидемических мероприятий, заложены основы санитарно­эпидемиологической службы.

Благодаря противоэпидемическим мероприятиям с 1918 по 1939 гг. заболеваемость брюшным тифом в СССР снизилась на 23,8%.
Систематически снижалось в Советском Союзе число заболеваний сыпным тифом, при этом в 1938 г. в СССР было зарегистрировано 126 случаев натуральной оспы, в 1939 г. – только 2 случая. Были побеждены сыпной тиф и малярия.

По моей инициативе был создан отдел санитарного просвещения, которое я рассматривал как основу профилактического направления советского здравоохранения. Начал внедрять в практику новые формы агитации здорового образа жизни в деятельность органов и учреждений здравоохранения. По моему мнению, методом реализации профилактического направления являлась диспансеризация. Мы стали централизованно проводить систематическое диспансерное наблюдение за группами рабочих в
цехах с вредным производством, обосновали диспансеризацию, а также разработку её методов.

Цели и их реализация

– Каковы были основные принципы новой системы здравоохранения?

– Целями зарождавшейся модели здравоохранения стали: обеспечение всех граждан республики квалифицированной, общедоступной и бесплатной медицинской помощью.

– Как удалось сделать медицинскую помощь бесплатной? С какими трудностями пришлось столк­нуться?

– Государство закладывало расходы на здравоохранение, но реформа требовала в первую очередь управленческого решения. Бюджет на здравоохранение был и до меня.

Трудности: нежелание многих медработников и учреждений что­то менять – например, противостояние Пироговского общества, которое призывало бойкотировать большевиков.

– Какие изменения произошли в детском здравоохранении? Каковы были результаты?

– Важнейшим социально-­экономическим мероприятием в советском здравоохранении являлась охрана материнства и младенчества. Я считал, что это направление  имеет тройственное значение: политическое, социально­экономическое и санитарно­гигиеническое. Подчёркиваю, что здоровье матери и ребёнка – необходимое условие оздоровления человечества. Охрана материнства и младенчества предоставляла женщинам возможность сочетать материнство с общественно полезным трудом, а детям давала условия для гармонического развития физических и духовных сил. Система предусматривала оказание всем женщинам и детям бесплатной высококвалифицированной медицинской помощи. Специальные мероприятия по охране подрастающего поколения начинались с охраны матери (беременной и роженицы), продолжались заботой о детях с младенчества до дошкольного и школьного возраста и заканчивались охраной здоровья подростков.

– Что входило в состав «социальных болезней»?

– С 1920­-х гг. в понятие «социальные болезни» входили такие признанные недуги, как туберкулёз, трахома, алкоголизм, венерические, нервно­психические болезни и рак.

Эти заболевания возникали в результате зависимости от социальных взаимоотношений и поражали преимущественно слои населения, наименее обеспеченные в отношении возможности удовлетворения своих основных жизненных пот­ребностей.

При становлении «социальной патологии» возникла необходимость в установлении определённых критериев, с помощью которых заболевания можно было отнести к социальным. Эти критерии – массовость, частота распространения, длительность течения, ущерб в производительности труда населения.

Диспансеризация и кадры

– Какие меры приняли для профилактики болезней?

– Главным направлением советского здравоохранения в области охраны здоровья населения ещё в 1919 г. была определена профилактика развития заболеваний путём проведения широких оздоровительных и санитарных мероприятий по всей республике. На путь профилактичес­кого направления советское здравоохранение побуждали целый ряд факторов: высокая распространённость среди населения социальных заболеваний, перегрузка медицинс­ких организаций, вызванная гарантиями государства на предоставлении бесплатной медицинской помощи всему населению, а также уровень развития медицинской науки, позволявшей на тот момент сделать вывод о том, что заболевание экономичнее пре­дупредить.

По моему мнению, болезнь есть результат взаимоотношения между организмом и внешней средой, и, соответственно, изучение этой среды должно пролить новый свет на этиологию развития заболеваний. Считаю, что болезнь гораздо легче и важнее предупредить, чем лечить. А предупредить её возможно, воздействуя на факторы внешней среды. Профилактика – учение об оздоровлении среды. Основой всего профилактического направления советского здравоохранения стало санитарное просвещение. По моей инициативе был создан важнейший отдел в Наркомздраве – отдел санитарного просвещения. Несмотря на свои материалистические воззрения, рассматриваю именно санитарное просвещение – информационное воздействие на сознание – как основу всего профилактического направления советского здравоохранения, не ограничиваясь только стремлением к улучшению материального быта населения. Я неуклонно и постоянно внедрял метод санитарного просвещения в деятельность органов и учреждений здравоохранения, был инициатором внедрения в практику новых форм агитации на тему здорового образа жизни. Особенно актуально это было для сельского здравоохранения, поскольку борьба с вековыми обычаями и предрассудками, ликвидация санитарной неграмотности была основой для оздоровления сельского населения.

Основным методом реализации профилактического направления на практике стала диспансеризация. Под диспансером подразумевалось лечебно­социальная организация, которая не только оказывала лечебную помощь пациентам, но и держала на учёте санитарное состояние своего района (учётно­статис­тическая и обследовательская работа диспансера), поддерживала систематическую связь с проф­союзами (организационная работа диспансера), оказывала социальную помощь, выявляла больных (социальная задача диспансера) и вела санитарное просвещение в районе своей деятельности. Диспансеризацию необходимо проводить по строго проработанному плану, прежде всего среди наиболее вредных профессий или наиболее типичных для конкретного района. Особенно трудным в таком обследовании было установление методологии. Необходимо проводить профилактическое направление через лечебные организации.

По моему замыслу каждая лечебная организация в перс­пективе должна перейти на диспансерный метод работы, не ограничивая свою работу одной только лечебной деятельностью. Использование всей лечебной сети в этом направлении позволило бы реализовать профилактические задачи в масштабах республики. Профилактичес­кий метод должен был интег­рировать всю медицинскую практику в СССР. Лечебная медицина, дополненная профилактическим содержанием, стала могучим фактором оздоровления населения СССР. Только когда медицинская наука достигнет технической возможности диагностировать начальные стадии нарушения равновесия между организмами и средой, внимательно улавливать вредное влияние этиологических факторов, только тогда возможно будет правильно распознавать и правильно лечить начальные стадии заболеваний.

– Как начали готовить кадры? Сколько врачей в стране было после революции и сколько стало к тому моменту, когда реформы достигли расцвета?

– Организация советской модели здравоохранения определила методологию высшего медицинского образования. Впервые в истории России высшее медицинское образование стало общедос­тупным для населения: были введены стипендии для успевающих студентов, организованы общежития и специальные столовые для студентов. Сеть образовательных организаций высшего медицинского образования в CCCP была распределена по всей территории страны: чтобы удовлетворять врачами­выпускниками отдалённые области и национальные республики.

Медицинская наука должна была освещать пути развития советского здравоохранения. К середине XX века в СССР не было ни одной области в медицине – как лечебной, так и профилактической, которая не возглавлялась бы научным учреждением. Научная деятельность глубоко проникла в практическую работу органов здравоохранения. Практически в каждой крупной больнице, поликлинике, диспансере, санитарно­эпидемиологической организации велась научная работа, часто на уровне кандидатских и докторских диссертаций. В органах здравоохранения работали научные консультанты по различным вопросам практической деятельности – по родовспоможению, по терапии, хирургии, борьбе с раком, с туберкулёзом и т.д. Главной особенностью научной деятельности в СССР был комплексный характер её организации: научные институты работали в тесном контакте и сотрудничестве, под единым управленческим началом.

Значимым событием было учреждение в 1922 г. первой в республике кафедры социальной гигиены на медицинском факультете 1­го Московского университета, которую я возглавлял почти 27 лет. Решение о её создании не все врачи­клиницисты восприняли благосклонно.

Всего за время моего руководства Наркомздравом значительно увеличилось число амбулаторных учреждений и количество больничных коек. Более чем в два раза расширилась сеть амбулаторных учреждений: к началу 1929 г. их было 13 204 (в 1913 г. – 5597).
В стране насчитывалось 246 100 больничных коек, что на 40% превышало их число в 1914 г. (175 600 коек). Число коек в детских больницах и родильных домах возросло на 60%, с 89 200 в 1914 г. до 143 600 в 1929 г. Численность врачебного персонала увеличилась троекратно, с 19 785 в 1914 г. до 63 219 в 1929 г. Врачебная помощь на дому в городах в 1913 г. составляла 391 400 посещений, сделанных врачами всех ведомств и организаций, а в 1930 г. уже 7 304 100 посещений, т.е. увеличилась в 18 раз.

– Какие плюсы показала новая система в годы Великой Отечественной войны?

– В области здравоохранения в предвоенные годы была проведена широкая система мероприятий, их целью было улучшение народного здоровья, предупреждение заболеваний, обеспечение здоровых условий труда и быта, высокой работоспособности, снижение смертности и т.д. Этим определялось социальное и санитарное законодательство государства, а также практическая деятельность медико­санитарных государственных и общественных организаций. Система советского здравоохранения, кроме лечебно­практического и санитарного обслуживания населения, включает также подготовку и переподготовку медицинских кадров, научно­исследовательские работы в области медицины.

Государственный народнохозяйственный план определял развитие здравоохранения в соответствии с задачами непрерывного улучшения медицинского обслуживания населения, а государственный бюджет обеспечивал материальные условия для его выполнения.

Накануне войны здравоохранение достигло высокого уровня развития. В 1940 г. численность врачей всех специальностей (без военнослужащих) достигла 155,3 тыс. человек, что составляло в расчёте на 10 тыс. человек населения – 7,9 против 1,8 в 1913 г.; число больничных коек (без коек в госпиталях) достигло 791 тыс. (рост в 3 раза против 1913 г.), соответственно в расчёте на 10 тыс. человек – 40 против 13 в 1913 г.

В годы войны здравоохранение понесло большой урон. В зоне военных действий и на территории, временно оккупированной врагом, было уничтожено 40 тыс. больниц и других лечебных учреждений, в том числе многие институты, клиники, тысячи поликлиник и диспансеров, аптек, предприя­тий медицинской промышленности, санитарно­эпидемиологических станций, санаториев и домов отдыха. Общие потери советского здравоохранения, по неполным данным, составили 6,6 млрд руб.

Отставка наркома

– Чем новое советское здравоохранение отличалось от западного, капиталистического?

– На Западе не было системы здравоохранения в масштабах страны до создания модели Бевериджа.

– Чем отечественная «скорая помощь» и принципы её работы отличались от западной?

– В РСФСР бесплатная скорая помощь для населения была организована уже в 1919­1920 гг. На Западе в масштабах страны данный вид помощи заработал только после внед­рения модели Бевериджа в Англии.

– Были ли у системы свои минусы, слабые места? В чём конкретно?

– Главный минус: экстенсивный характер развития, а также излишняя централизация.

– Почему в 1930 г. вы ушли с должности наркома здравоохранения?

– В конце 1920­х гг., в соответствии с общегосударственным курсом на коллективизацию и индустриализацию, было необходимо в кратчайшие сроки обеспечить медицинское обслуживание промышленных рабочих и работников сельского хозяйства. Я считал, что колхозное и совхозное движения облегчают лечебно­-профилактическую работу, однако внед­рение классового принципа оказания медицинской помощи считал преждевременным. Так, в октябре 1929 г. на заседании оргбюро ЦК ВКП(б) я прочитал доклад, в котором провёл анализ системы здравоохранения, указал причины, препятствующие развитию отрасли – неадекватное финансирование здравоохранения, дефицит и недостаточную квалификацию медицинских кадров, низкие зарплаты медицинского персонала и пути повышения эффективности медицинского обслуживания населения, а также подверг критике классовый принцип в организации медицинской помощи, указав причины, препятствующие его осуществлению на практике. Возможно, именно объективная оценка классового принципа оказания медицинской помощи стала причиной моей отставки с должности наркома.

В декабре 1929 г. ЦК ВКП(б) предложил народным комиссариатам здравоохранения союзных республик коренным образом перестроить работу в соответствии со стоящими перед государством задачами. Деятельность Наркомздрава была признана неудовлетворительной, и в январе 1930 г. я был освобождён от обязанностей народного комиссара здравоохранении по собственному желанию. В своём последнем приказе по Наркомздраву
№ 232 от 25 января 1930 г. я поблагодарил коллег за добросовестную и плодотворную работу.

Вопросы задавал Владимир РЕШЕТНИКОВ,

заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения
им. Н.А.Семашко, советник при ректорате Сеченовского университета, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ.