Вы здесь

Неврология – это психиатрия, и наоборот. Новая наука воображения

Выпускник Оксфордского университета Адам Земан с 1996 г. работал неврологом-консультантом в Эдинбурге. С 2005 по 2023 гг. был профессором неврологии в Эксетерском университете, специализировавшись на когнитивной и поведенческой неврологии, включая расстройства сна, а затем вернулся в Эдинбург в качестве независимого исследователя. Его научные интересы включают амнезию, связанную с эпилепсией, и расстройства зрительного воображения.  Он также является автором научно-популярных книг, таких как «Сознание: руководство для пользователя» и «Портрет мозга».  С 2007 по 2011 г.  профессор Земан был президентом Британской ассоциации нейропсихиатрии. В январе 2025 г. издательство Bloomsbury опубликовала его книгу «Форма невидимых вещей. Новая наука воображения» (The Shape of Things Unseen. A New Science of Imagination). На XIX Всемирном конгрессе по противоречиям неврологии (CONy) в Праге (см. «МГ» №15 от 16.04.2025) А. Земан выступили с докладом «Неврология — это психиатрия, и наоборот». Обозреватель «МГ» Болеслав Лихтерман поинтересовался, чем привлекательна эта тема, а также попросил рассказать о новой книге.

- Профессор Земан, название вашего доклада кажется провокационным.  Вы действительно ставите знак равенства между неврологией и психиатрией?

- Конечно, это было намеренно провокационное название. Очевидно, что у психиатров и неврологов несколько разные пациенты и несколько разные навыки. Но мне кажется, что есть огромное совпадение. Однажды психиатр пришел в мою клинику, и сказал в конце приема: «Боже, в вашей клинике гораздо больше психиатрии, чем в моей». Если быть более серьезным, то основополагающий момент заключается в том, что орган, который участвует как в неврологических, так и в психиатрических расстройствах — это мозг. Если вы собираетесь классифицировать расстройства на основе основного органа, то психиатрические и неврологические расстройства действительно принадлежат к одной и той же главе в системе классификации или в учебнике. С практической точки зрения, я думаю, чтобы быть компетентным неврологом, вам необходимо иметь хорошо развитые навыки психологической оценки, поскольку неврологические расстройства часто сопровождаются нейропсихологическими симптомами, например, потерей памяти, и мы знаем, что многие люди с психологическим расстройством приходят в неврологическую клинику с физическими симптомами, которые, как оказывается, имеют психологическое объяснение. Поэтому, чтобы работать неврологом, вам нужно настроить свои психологические антенны. А в психиатрии растет понимание нейронной основы психических расстройств, поэтому для психиатров действительно важно знать некоторые аспекты нейронауки. И, конечно, препараты, которые используют психиатры, действуют на функциональные системы в мозге, с которыми также имеют дело неврологи. Так что эти два предмета очень тесно переплетены, и мне кажется разумно, если бы между двумя дисциплинами было больше сближения, чем это имело место за последнее столетие. До этого они рассматривались как один предмет, достаточно вспомнить Шарко и Брока.  

- Да, но мы живём в эпоху специализации и даже сверхспециализации. Вы предлагаете двигаться в противоположном направлении?

- Конечно, чем больше мы узнаем, тем сложнее становится освоить любую область медицины. Я понимаю давление, которое заставляет меня специализироваться. В своих исследованиях я фокусируюсь на очень узкой области, это приносит удовлетворение и стоит того.  Но, я думаю, работая практическим врачом, особенно в неврологической клинике, вы не добьетесь хороших результатов, если не будете чувствительны как к неврологическим, так и к психологическим и психиатрическим аспектам болезни. Конечно некоторая специализация должна быть, но я думаю, что и уход за пациентами, и подготовка врачей улучшились бы, если бы существовала более тесная связь между неврологией и психиатрией.

- Как это можно сделать практически?

- В течение моей карьеры невролога-консультанта, я часто вёл приём с психиатрами. Я думаю, это было для них ценным опытом. И наоборот, неврологи, проходящие обучение, некоторое время работают с психиатрами, чтобы развить навыки оценки психиатрических расстройств. Так что это небольшой практический шаг, который можно сделать, а затем, я думаю, в более фундаментальном плане было бы полезно встроить более систематическое образование в области нейронауки в психиатрию, и психиатрии - в неврологию.  Некоторые предлагают, что должно быть своего рода недифференцированное углубленное изучение мозга на ранних этапах обучения людей, которые позже станут неврологами или психиатрами.  Ясно, что мы ограничены системами образования в разных странах. Так что, вероятно, каждой стране придется искать свой собственный путь вперед. Но было бы полезно как для неврологов, так и для психиатров, проходящих обучение, если бы они больше знали о специальностях друг друга.

- Некоторые заболевания ушли из области психиатрии в неврологию. Например, эпилепсия. Когнитивные расстройства, включая болезнь Альцгеймера, тоже теперь лечат неврологи. Думаете ли вы, что постепенно вся психиатрия станет неврологией?

- Ну, в каком-то смысле я думаю, что это одна дисциплина, но я не хотел бы, чтобы меня поняли так, будто нейропсихиатрия будет поглощена неврологией. Я скорее рассматриваю это как слияние или сотрудничество двух областей медицины со своими собственными наборами навыков, каждая из которых может принести пользу другой. Я не утверждаю, что все психиатрические расстройства можно свести к расстройствам мозга. Я скорее говорю, что большинство, а, возможно, все расстройства в неврологии и психиатрии имеют психологические и неврологические аспекты. Поэтому часто неврологические расстройства вызывают то, что можно назвать психическими симптомами, а психические расстройства, которые лечат психиатры, имеют нейронную основу. Так что я на самом я не думаю, что это выбор между одной или другой специальностью: у нас должны быть обе, и они могут принести пользу друг другу. Пациент с рассеянным склерозом, который приходит к вам на прием, может испытывать трудности с выходом на улицу преимущественно из-за своей агорафобии, чем из-за спастичности, и поэтому вам как клиницисту необходимо оставаться открытым для психологических и неврологических объяснений симптомов, и если вы слишком  сосредоточены на классической неврологии 20-го века, вы, скорее всего, упустите сопутствующую депрессию, тревогу, панику или психоз, которые очень часто сопровождают неврологические расстройства.

- Не знаю, как в Великобритании, но в России очень часто антидепрессанты назначаются неврологами. Вы считаете это правильным?

- Я считаю, что неврологи должны обладать навыками, которые позволяют им диагностировать распространенные психиатрические расстройства, такие как тревога и депрессия, и лечить их самостоятельно.  Направлять таких больных к другому врачу будет пустой тратой времени и обременительно для больных.  Я должен сказать, что, по-моему, это применимо не только к неврологам, но и к врачам в целом, потому что мы знаем, что часто есть глубинное психологическое объяснение многих симптомов. Синдром раздраженного кишечника или боль в груди часто имеют психологические объяснения, так же как и психосоматические. Так что, безусловно, есть большая область психосоматической медицины, о которой каждый врач должен что-то знать и которую должен лечить. Конечно, если у вас сложный случай, очень полезно иметь связь с коллегой и другом в психиатрии, с кем-то, кому вы можете легко позвонить. Поэтому я думаю, что такая командная работа очень полезна.

- В своей лекции на прошлогоднем CONy в Лондоне (см. «МГ» № 17 от 3. 5. 2024 г.) вы говорили о патологии воображения, которая встречается   примерно у 4% населения: 1% страдает афантазией – неспособностью что-либо вообразить, и 3% - гиперфантазией, т.е. повышенной         воображаемостью. Как вы это исследовали?

- Я изучаю людей, которые находятся в этих двух крайностях, с точки зрения когнитивных ассоциаций, а также нейронной основы. Конечно, вы распознаете эти состояния на основе субъективных отчетов людей: они рассказывают, что не могут ничего увидеть своим мысленным взором или, наоборот, что у них очень яркие образы. Тогда вы можете попытаться количественно оценить это, используя опросники, такие как опросник по яркости визуальных образов, и, конечно, вы можете получить довольно много информации, просто разговаривая с людьми: хорошо ли они помнят прошлое, видят ли они яркие сны, и так далее. Поэтому я думаю, что клинический подход изначально полезен. Затем мы использовали нейропсихологические тесты, выявляющие довольно плохую автобиографическую память у людей с афантазией, и, наоборот, богатую автобиографическую память у людей с гиперфантазией. Далее, мы использовали некоторые инструментальные методы.  При сканировании мозга с помощью МРТ в состоянии покоя связь между лобными долями и зрительной системой сильнее у людей с гиперфантазией, чем у людей с афантазией. Мы надеемся вскоре изучить их генетику, потому что многие люди с афантазией сообщают, что есть ближайшие родственники, которые похожи на них. Так что это, по-видимому, передается по наследству. Мы подсчитали, что если у вас афантазия, то примерно в десять раз больше вероятность того, что ваш родственник первого ряда также будет ею страдать. Получение некоторых данных из крупного биобанка Великобритании, возможно, позволит выявить какие-либо гены, которые связаны с афантазией или гиперфантазией.

- Расскажите, пожалуйста, о вашей новой книге, посвященной проблеме воображения.

-  На самом деле книга «Форма невидимых вещей. Новая наука воображения» была у меня в голове около 20 лет, и я, наконец, взялся за ее написание во время пандемии ковида. Там четыре основные идеи, большие идеи, как я их называю. Первая заключается в том, что одна из самых характерных черт нас как людей заключается в том, что мы проживаем большую часть своей жизни в голове. Мы очень часто вспоминаем прошлое, представляем будущее, входим в виртуальные миры, созданные писателем, режиссером или даже ученым. Поэтому мы очень часто оторваны от настоящего момента.

- Но это называется аутизмом, не так ли?

- Нет, это называется быть человеком. Несколько лет назад в науке было проведено хорошее исследование: вы кладете испытуемым в карман вибратор, и спрашиваете, о чём они думают, когда он начинает вибрировать.  Оказалось, 25-50% времени люди о чём-то мечтают, не обращая внимания на происходящее вокруг. Если бы вы попросили назвать самую отличительную человеческую способность, я бы сказал, что это воображение: способность отстраниться от здесь и сейчас. Это становится немного менее удивительным, когда вы осознаете, что на самом деле все, что мы переживаем, исходит из наших голов. Опыт - это творческий акт. Это вторая идея. Один, самый драматичный пример: галлюцинация. Однажды я проснулся среди ночи и увидел человека в полосатой рубашке около моей кровати, а затем понял, что смотрю на узор на заборе через окно. Но на мгновение он был абсолютно реален. Так что тот факт, что ваш мозг может генерировать опыт, который так же реален, как и все остальное, при отсутствии большого количества входных данных, показывает: опыт генерируется мозгом больше изнутри вовне, чем наоборот. Мозг постоянно предсказывает, что произойдет дальше. У нас есть огромный запас знаний о мире, который мы все время используем для интерпретации сигналов, поступающих через органы чувств. Так что это одно чувство, в котором наш опыт является творческим актом. Другой способ прийти к этой мысли — простое наблюдение, что наш опыт полностью зависит от активности мозга, потребляющего кислород и глюкозу. Без этого у нас нет никакого опыта. Так что в каком-то смысле весь опыт исходит из головы.  Третья идея: когда мы воображаем, мы приводим в действие те системы в мозге, которые переводят наш ежеминутный опыт в автономный режим. Так что, если вы представляете яблоко, вы будете использовать зрительный мозг для создания образа.

Это, вероятно, верно для животных: посмотрите на собаку, которая дергается во сне; она вполне может видеть сны, как и мы, она вполне может отключать системы восприятия. Что я думаю об особенностях нашего воображения, и это четвертая идея, так это то, что мы эволюционировали, чтобы делиться тем, что мы воображаем. Так что у нас есть способность, конечно, использовать язык, но также и другие символические системы, чтобы выражать то, что у нас в голове, и делиться этим друг с другом. Эта способность делиться своим разумом действительно лежит в основе человеческой культуры.  Получается, что мы живем в мире, который полностью зависит от человеческой изобретательности и творчества.

Итак, вот четыре основные идеи книги, которые были стимулированы открытием людей, у которых отсутствует воображение или воображение очень яркое, людей с афантазией и гиперфантазией. Она предназначена для широкой публики. Я старался сделать ее доступной для не имеющих опыта в нейронауке или медицине. Поэтому книга состоит из трех частей. Первая призвана дать представление о том, что делает воображение. Начальная глава посвящена повседневному воображению. Мы часто мечтаем, и даже когда мы здесь и сейчас, наши мозги действуют творчески. Затем следует глава о творческом воображении в искусстве, науке и технике. Потом глава о человеческом обществе, в которой подчеркивается, что наша социокультурная жизнь является продуктом человеческого воображения.

Основной раздел книги — это наука воображения, то есть наука чувственных образов, наука творчества, что происходит в мозге, когда мы визуализируем, когда мы творим. Там есть глава о том, как у нас в процессе эволюции развилась способность делиться тем, что мы воображаем, а также глава о развитии воображения у детей.

Затем идет заключительный раздел о патологиях воображения: галлюцинациях, бреде, истерии. Перечислены способы, которыми можно попытаться работать с воображением, чтобы их лечить.  В последней глава обсуждается фантазия и её расстройства – афантазия и гиперфантазия. Так что это довольно большая книга с широким спектром вопросов. В Великобритании она вышла тиражом 20 тыс. экземпляров, а также в виде электронной и аудиокниги. Книга сейчас выходит на венгерском, хорватском, эстонском и арабском языках.

 - Надеюсь, русский перевод тоже скоро появится.

- Было бы замечательно. Это мой первый опыт работы с коммерческим издательством, издающим книги о Гарри Поттере.

Издательский отдел:  +7 (495) 608-85-44           Реклама: +7 (495) 608-85-44, 
E-mail: mg-podpiska@mail.ru                                  Е-mail rekmedic@mgzt.ru

Отдел информации                                             Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru                                          E-mail: mggazeta@mgzt.ru