Тактика верного реагирования: учёные дают не умозрительные, а обоснованные рекомендации

Со сменой социально-экономического строя в государстве закономерно происходят изменения в системе здравоохранения, а именно в её экономике, в организации оказания медицинской помощи, структуре лечебной сети и потребности в кадрах. Интересно, требуются ли какие-то корректировки и донастройки медицинской отрасли, когда страна находится в периоде стабильности? Если «да», то кто должен выступать экспертом, который оценивает необходимость таких изменений и предлагает их механизм?

 О том, почему организация здравоохранения является не ремеслом, а наукой, мы беседуем с научным руководителем Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко академиком РАН Рамилом Хабриевым.

 Место в рейтинге

 Сам факт, что ещё за год до окончания Великой Отечественной войны было принято решение создать в структуре Академии медицинских наук СССР Институт организации здравоохранения, медицинской статистики и социальной гигиены, говорит о многом. Руководство Советского Союза уже тогда понимало: строительство эффективно работающей медицинской отрасли в стране с огромной территорией, которая представляет собой «лоскутное одеяло» из регионов с разным уровнем экономического и человеческого потенциала, - задача нетривиальная, требующая чётких научных обоснований и алгоритмов.

 Шаг за шагом двигаясь в заданном направлении, сотрудники института занимались теорией медицинской статистики, социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением. Теория должна была стать руководством к действию органов управления отраслью.

 - Рамил Усманович, по вашему мнению, есть ещё в здравоохранении проблемы, суть и способы решения которых требуют изучения? Разве за восемьдесят лет не всё объяснено, спрогнозировано и алгоритмизировано?

 - Я считаю, что в современных условиях высочайшей социально-экономической турбулентности исследования общественного здоровья и организации здравоохранения не только не могут утратить значения, но, напротив, должны обрести формы непрерывного мониторинга по максимально возможному количеству параметров. При этом в анализе результатов мониторинга требуется комплексный междисциплинарный подход с привлечением специалистов из многих научных дисциплин. 

 Нельзя разделять госполитику в сфере организации здравоохранения на компоненты: сегодня мы занимаемся кадровой политикой, завтра - экономикой и технологическим развитием, а послезавтра нацеливаемся на изменение показателей заболеваемости, преждевременной смертности и продолжительности жизни. Все изменения должны проводиться синхронно, с учётом исходных и прогнозных данных по каждому разделу. 

 Поясню на примерах. В 1978 году на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи под патронажем ВОЗ была принята Алма-Атинская декларация. Первичную помощь определили как ключ к достижению цели «Здоровье для всех» по всему миру. На том форуме именно советская система здравоохранения была признана лучшей, потому что она обеспечивала равную доступность медицинской помощи для всех жителей страны.

 Прошло каких-то 20 лет, и приоритеты в отечественной системе здравоохранения, как и в ряде других стран, начали меняться. Теперь чиновники от медицины, а вместе с ними и экономисты задумались уже не об обеспеченности населения врачами и стационарными койками, а о развитии высокотехнологичной медицинской помощи. И так увлеклись реализацией этой красивой идеи, что в итоге реально снизилась доступность первичной помощи. Теперь приходится её восстанавливать. Все периоды, когда происходила смена задач, стоящих перед органами управления здравоохранением, совершенно чётко прослеживаются в динамике показателей общественного здоровья и заболеваемости.

 Между тем, если в 1978 году ВОЗ оценивала доступность ПСМП по двум критериям - обеспеченность койками и врачами, то сейчас индекс ВОЗ состоит из 14-ти критериев оценки. И по этому индексу Российская Федерация к 2017 году оказалась уже не на первом, а на 154-м месте среди всех стран мира.

 - То есть во второй половине рейтинга, учитывая, что в мире более 200 стран. Интересно, какие-то выводы из этого были сделаны?

 - Конечно, были. Пришло понимание, что явный крен в сторону ВМП в ущерб развитию поликлинической службы и сельской медицины оказался стратегической ошибкой. В 2015-2016 годах руководство Минздрава России отчитывалось, что мы достигли 80% обеспеченности населения высокотехнологичной медицинской помощью, при этом в поликлинику люди могли попасть с трудом. И эти трудности только усугублялись в последние годы.

 Сейчас идёт балансировка, мы видим стремление государства выровнять доступность высокотехнологичной и первичной медпомощи. Но сам по себе урок оказался болезненным и в прямом, и в переносном смыслах этого слова.

 Когда целевые показатели заболеваемости и общественного здоровья   подстраиваются исключительно под экономические вложения в развитие технологий без учёта всех прочих важных факторов, это заканчивается тем, что приходится подгонять действительное под желаемое. Например, все мы помним, как в 2012 году была утверждена Программа развития здравоохранения РФ до 2020 года с бюджетом свыше 33 триллионов рублей. В качестве главных целевых показателей тогда обозначили снижение смертности населения от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Через несколько лет отчитались, что целевые показатели достигнуты, смертность от ССЗ и рака существенно снижена.

 Нам с коллегами стало интересно, за счёт чего же произошли такие успехи. Заявленное снижение смертности от болезней сердца и злокачественных новообразований должно было определённым образом коррелировать со снижением общей смертности и ростом продолжительности жизни. Однако ничего подобного в статистике найти не удалось. 

 - Мне приходилось слышать от многих экспертов, что «достичь» нужных показателей можно, всего-навсего изменив правила кодирования причин смерти людей. То есть, по отчётам всё может быть позитивно-динамично, а в реальности население не становится здоровее.

 - Да, такое возможно. Вот почему на ваш вопрос о том, какие направления исследований в сфере общественного здоровья и здравоохранения должны быть приоритетными сегодня, ответ такой: актуальны все направления, но исключительно в формате междисциплинарного подхода. Только при этом условии можно максимально гармонично и эффективно развивать систему оказания медицинской помощи. В противном случае и цели будут ошибочными, и результаты некорректными.

 Губернатор - крайний?

 Междисциплинарность в оценке параметров общественного здоровья и стратегии развития здравоохранения - отныне не просто рекомендация учёных НИИ имени Семашко, а условие работы региональных властей. Правительство России включило удовлетворённость населения системой оказания медицинской помощи в число критериев оценки работы губернаторов. Чтобы показать реальный рост продолжительности жизни населения, главам регионов необходимо обеспечить сочетание доступности базовой медицинской помощи в первичном звене с доступностью ВМП, а также повышение качества диагностики, в том числе, за счёт развития телемедицины.

 - Вы поддерживаете такое решение?

 - Поддерживаю. За годы работы я встречался со многими губернаторами и знаю, как выглядели их усилия по развитию здравоохранения до сих пор. Главы регионов выслушивали доклады министров и, исходя из услышанного, просто давали распоряжения приобрести то или иное оборудование, расширить или сократить коечный фонд. 

 На самом же деле губернатор должен понимать, за счёт чего конкретно улучшаются или ухудшаются показатели ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Это многокомпонентный показатель, он не достигается только за счёт покупки медтехники или только строительства двух-трёх новых поликлиник. 

 - Чтобы выполнить данное требование, в распоряжении губернаторов должны быть достаточные финансовые ресурсы. Вряд ли можно по одним критериям сравнивать эффективность работы мэра Москвы и главы Республики Тыва, первый из которых регулярно строит «флагманские центры», а второй не может позволить себе ничего подобного. У регионов-доноров и регионов-реципиентов разные стартовые позиции, тут успех зависит не только от того, умеет ли губернатор ставить задачи, но и от того, какие возможности у него есть для их решения. Или я ошибаюсь?

 - Нет, не ошибаетесь. Только кроме финансовых средств в перечне ресурсов много других составляющих: географическое положение субъекта РФ, климат, плотность населения и его возрастной состав, промышленно-экономический потенциал, кадровая обеспеченность  системы здравоохранения и так далее. Готов проиллюстрировать на примерах, как это влияет.

 Обеспеченность врачами в Чукотском АО - 63 на 10 тысяч населения, в Республике Тыва - 45, тогда как в среднем по России - 37,5. В то же время Чукотский АО, который занимает первое место среди субъектов РФ по обеспеченности врачами и койками, почти на последнем месте по показателю ОПЖ. Противоположная картина в Республике Дагестан: 1-е место по показателю ОПЖ, а по обеспеченности врачами 56-е место, по обеспеченности койками - 76-е.

 О чём это говорит? О том, что строить такую политику в сфере охраны здоровья, которая предусматривает исключительно мероприятия по развитию инфраструктуры системы здравоохранения, нельзя. Не спорю, эта составляющая очень важна, в то же время надо оценивать и донастраивать также другие компоненты, влияющие на общественное здоровье и продолжительность жизни населения.

 - Формируя политику в сфере здравоохранения, регионы закладывают показатели ОПЖ абстрактно, или их можно рассчитать по формуле? Существуют ли в вашей области науки такие инструменты? И как может субъект РФ анонсировать достижение продолжительности жизни населения 80 лет при том, что в каждом жилом доме есть алкомаркет и магазин для курильщиков? Или здоровый образ жизни не коррелирует с продолжительностью жизни?

 - Конечно коррелирует! И конечно формулы для расчёта ОПЖ существуют. Если субъект РФ решит обозначить в своих планах просто некую желаемую продолжительность жизни, то экспертам несложно будет это пересчитать с помощью специальных инструментов. Пересчитать, чтобы оценить реалистичность планов губернатора и дать рекомендации, как эти намерения синхронизировать с имеющимися у региона ресурсами. 

 Новое научное знание

 В нашей стране несколько научно-исследовательских, экспертно-методических центров в сфере общественного здоровья и организации здравоохранения. Какие-то из них находятся в структуре Минздрава России, другие подведомственны Минобрнауки, третьи имеют статус негосударственных. Естественно, что в зависимости от принадлежности у каждой из этих организаций свои задачи.

 - Что является продуктом деятельности Института имени Семашко: научные статьи, аналитические справки, готовые управленческие технологии? И кто ещё, кроме Российской Академии наук, является потребителем этих продуктов?

- Главный продукт наших учёных - новое научное знание. В перечне направлений научной работы НИИОЗ им. Семашко мониторинг общественного здоровья, то есть оценка состояния здоровья различных социальных групп; комплексный стратегический анализ деятельности системы здравоохранения, включая анализ сети, ресурсов, кадров; оценка системы профилактики и диспансеризации, первичной медико-санитарной помощи; экспертиза федеральных и региональных проектов в области общественного здоровья и здравоохранения.

 Государственным заказчиком исследований, проводимых Институтом, выступает Минобрнауки России. Для него мы готовим аналитические и методические материалы, практические рекомендации, разрабатываем технологии. Кроме того, периодически получаем запросы от Совета безопасности РФ.

 - Эту структуру интересуют материалы о деятельности системы здравоохранения?

 - В том числе. Вы верно заметили, что в стране несколько институтов, которые занимаются сходной тематикой. Их разной ведомственной принадлежностью объясняется то, что в отдельных случаях одни и те же факты и цифры могут интерпретироваться по-разному. Государству же нужна объективная информация.

 Поскольку наш институт академический, здесь всё как в большой науке: есть фундаментальные исследования, есть прикладные. Как раз сейчас группа учёных, которую я возглавляю, проводит оценку нескольких программ, которые реализуются в сфере здравоохранения субъектов РФ.  В нашем пилотном проекте участвуют 11 российских регионов. По результатам исследования будет дана оценка состояния общественного здоровья в каждом из регионов. И главное - мы предложим не только инструменты для оценки потенциала системы здравоохранения, но и механизм улучшения её работы. 

 В целом же мы хотим на примере этих регионов разработать цифровую платформу, которая будет сама оценивать потенциал общественного здоровья всех субъектов Федерации, исходя из загруженных данных. Имеются в виду данные не только о заболеваемости, но также об экономическом, экологическом, трудовом, репродуктивном и даже военном ресурсе каждого региона. То есть обо всём, что формирует популяционное здоровье. Планируем завершить эту работу через три года. 

 - По вашей оценке, в какой мере и насколько эффективно организаторы здравоохранения от министров до главных врачей руководствуются выводами и предложениями учёных? 

 - Степень востребованности результатов научных исследований в сфере общественного здоровья сегодня можно назвать достаточно высокой. А в идеале она должна быть очень высокой. Ведь без знаний о состоянии здоровья общества, возможностей и перспектив его изменения, невозможно планировать развитие ни отдельной медицинской отрасли, ни страны в целом.  

 Охота на кадры

 Как уже сказано, мнения экспертов по одним и тем же вопросам организации здравоохранения и популяционного здоровья часто не совпадают, что объясняется разницей исходного целеполагания. Так, специалисты одних профильных институтов считают максимально продуктивной стратегию перенаправления потока кадров «с места на место» за счёт установления разного рода единовременных или постоянных выплат. Их оппоненты утверждают, что это не решит задачу, нужно просто значительно и одновременно увеличить заработные платы всех медработников, к тому же желательно выровнять их по регионам.   

 - Рамил Усманович, хотелось бы узнать вашу точку зрения на решение конкретной отраслевой задачи - устранение кадрового дефицита.

 - Прежде всего, скажу, что мы с коллегами проводим анализ всех нормативных актов, которые принимаются в сфере кадровой политики в здравоохранении. Они, скажем прямо, не всегда удачные именно потому, что не опираются на научный анализ. 

 Наша страна по уровню обеспеченности медицинскими кадрами занимает ведущие позиции в мире. Однако неверно было бы оценивать эффективность работы отрасли, исходя исключительно из того, какое у нас число врачей и медсестёр в расчёте на 10 тысяч населения.

 Поясню, что имеется в виду. Численное соотношение врачей и среднего медперсонала в лечебных учреждениях стран с государственной системой здравоохранения существенно отличается от стран со страховой медициной. Если у нас это соотношение чуть больше, чем один к одному, то в странах со страховой медициной в среднем один к четырём. То есть на одного врача приходится четыре медсестры, которые при этом выполняют гораздо больше функций, нежели у нас. Так вот, пересмотр функциональных обязанностей врача и среднего медперсонала - одно из направлений, которым можно было бы заняться, чтобы устранить проблему кадрового дефицита в отрасли.

 Далее. Есть федеральные программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер». На первый взгляд, хорошая идея. Но она имеет обратную сторону: специалисты уезжают из городов в сельскую местность, и мы получаем кадровый перекос в здравоохранении субъекта Федерации. 

 Наконец, есть сложности с доездом к месту работы тех выпускников медицинских вузов, которые обучались по целевому направлению. Замысел был неплохим, а исполнение буксует.

 - Действительно ли всё упирается в деньги: чем больше их в отрасль направить, в том числе, на зарплаты, тем вероятнее, что выстроится очередь из желающих работать?

 - Во-первых, если проанализировать ситуацию внимательно, напрашивается вывод: у нас нет кадрового дефицита, у нас кадровый дисбаланс. И вообще, кто сказал, что норматив обеспеченности врачами, принятый в нашей стране, оптимален? Он избыточен.

 Да, как уже сказано, по сравнению со многими странами обеспеченность врачами у нас гораздо выше. При этом показатели здоровья, напротив, хуже. Вновь повторю: списывать все проблемы с популяционным здоровьем на дефицит кадров и пытаться разрешить их только за счёт кадровых перестановок - ошибка.

 Во-вторых, прямой зависимости между объёмом финансирования здравоохранения и уровнем популяционного здоровья нет. Конечно, денежные вливания в отрасль необходимы, никто с этим не спорит. Однако, оценивая ситуацию в разных странах, мы видим, что даже в условиях очень высокого уровня финансирования, чем больше доля расходов самого населения на медицинскую помощь, тем хуже заболеваемость.

 Так, если сравнить страны А и В, которые имеют одинаковый объём финансирования системы здравоохранения, то в той стране, где расходы населения на медицину существенно меньше доли, которую вносит государство, уровень общественного здоровья выше. Напротив, там, где население само оплачивает 50% и более стоимости всей медицинской помощи, показатели здоровья будут заметно хуже. Потому что в один прекрасный момент человек просто перестаёт покупать и принимать лекарства, так как не может себе этого позволить.

 К примеру, упомянутый выше Индекс доступности медицинской помощи ВОЗ у России и Бразилии одинаковый. При этом показатели ожидаемой продолжительности жизни в возрасте 60 лет и старше, а также риск преждевременной смертности от основных неинфекционных заболеваний у нас хуже. Почему? Потому что в России расходы самих граждан на лекарства при амбулаторном лечении составляют 70%, тогда как в Бразилии – меньше 30%.

 Сейчас всё чаще звучат предложения депутатов Госдумы расширить перечень хронических заболеваний, при которых пациенты могли бы бесплатно получать лекарства. Имеются в виду не только льготные категории граждан, а вообще все. Хорошо, если эти разговоры не являются всего лишь частью предвыборных обещаний, а будут реализованы.

Беседу вела  Елена БУШ,

обозреватель «МГ»