Кардиохирург  с твёрдым характером

30 апреля выдающемуся литовскому врачу и учёному Юргису Бредикису исполнилось бы 95 лет

О своих первых встречах с одним из наиболее известных кардиохирургов Советского Союза рассказывает директор НМИЦ хирургии им. А.В.Вишневского, заведующий кафедрой ангиологии, сердечно­сосудистой, эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО с 2019 г., главный специалист­хирург Минздрава России, президент Российского научного общества аритмологов, лауреат Государственной премии СССР, Государственной премии РФ, премии Правительства РФ, академик РАН Амиран РЕВИ­ШВИЛИ.

Первые шаги

В 1982 г., когда я под руководством тогда ещё профессора Л.Бокерия оканчивал аспирантуру в Институте сердечно­сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева, новое направление – хирургическая аритмология – наиболее активно развивалось, кроме нашей клиники, ещё в четырёх медицинских центрах Советского Союза: НИИ трансплантологии и искусственных органов в Москве, Сибирском филиале Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР в Томске, специализированной кардиологической больнице № 15 Куйбышева, а безусловным лидером считалась клиника госпитальной хирургии Каунасского медицинского института. Руководитель последней, член­корреспондент АМН СССР Юргис Бредикис в это время выполнил операцию устранения левосторонних дополнительных атриовентрикулярных соединений методом криодеструкции в коронарном синусе без искусственного кровообращения.

В последнем, 6­м номере журнала «Грудная хирургия» за тот же 1982 г. Юргис Юозович, как его называли в русской традиции, выступил с большой статьёй «Методика эпикардиального электрокартографирования сердца при хирургическом лечении синдрома Вольфа­Паркинсона­Уайта (WPW)» (соавторы: Ф.Букаускас, Р.Лякая, Р.Жебраускас, К.Лаурушонис). К этому времени в каунасской клинике было оперировано 60 больных с синдромом предвозбуждения. В этой работе литовские кардиохирурги и физиологи детально проанализировали данные 38 пациентов с синдромом Вольфа – Паркинсона – Уайта в возрасте от 5 до 55 лет. У двух из них установили лишь ретроградное проведение по пучку Кента, ещё у двух – интермиттирующую форму синдрома WPW.

В своей работе Ю.Бредикис с коллегами рассказал о наиболее распространённой в мире методике эндокардиальной электростимуляции (ЭЭС), разработанной сподвижником Уилла Сили профессором Джоном Галлагером в клинике Дьюкского университета, согласно которой желудочки сердца схематически разделялись на 53 области. Регистрируя локальные биопотенциалы во всех зонах, американские хирурги получали картину последовательности активации желудочков сердца. Основа их метода – проведение картографирования во время синусового ритма (антеградное ЭЭС) и во время реципрокной тахикардии или электростимуляции желудочков (ретроградное ЭЭС).

В своей работе литовские кардиохирурги придерживались методики Галлагера, однако, учитывая её трудоёмкость, разработали и применяли упрощённую методику ЭЭС, особенно в случаях париетально расположенного пучка Кента. Особенность этой технологии – проведение ЭЭС на фоне навязанного сердцу ритма при продолжительности электрических импульсов 2 мс, двухпороговой амплитуде и частоте, на 15­20% превышающей спонтанную. Благодаря этому исключались возможные ошибки из­за нестабильности центров автоматизма и особенно перемещения водителя ритма. Кроме того, значительно реже исследования прерывались из­за пароксизмов, а при учащении ритма усиливались признаки преэкзитации на ЭКГ. Оригинальная каунасская методика ЭЭС включала три технических этапа. Во время операции эндокардиальное электрокартографирование литовские кардиохирурги проводили только при необходимости уточнения локализации пучка Кента, а также для детекции пучка Гиса.

Полное совпадение пред – и интраоперационного картирования отмечалось в 73,7% случаев, при париетальной локализации пучка Кента – в 78,9%, то есть предложенная методика позволяла быстро и точно определить его местоположение. Основным же достоинством, по сути, первого опыта интраоперационной диагностики синдрома WPW стало предупреждение перемещения водителя ритма при применении электростимуляции.

Впервые я увидел Юргиса Юозовича в начале марта 1983 г. в Томске, где под руководством члена­корреспондента АМН СССР Викентия Пекарского была организована Всесоюзная конференция «Актуальные вопросы электрокардиостимуляции». Там Ю.Бредикис представил доклад «Электрофизиологическое обоснование автоматизации устройств для урежения сердечного ритма» (с Ф.Букаускасом, Э.Пукасом).

Московские встречи

Следующий раз я увидел знаменитого литовского кардиохирурга в марте 1985 г. в Москве на Всесоюзном симпозиуме «Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца». Он выступал с докладом «Синдром предвозбуждения», в котором подробно охарактеризовал клинико­анатомическую картину патологии – выявленное наличие дополнительных проводящих путей (более известных как пучок Кента), соединяющих предсердия с желудочками. Литовский кардиохирург показал, что наличие двух и более путей создаёт условия для возникновения пароксизмов предсердно­желудочковой тахикардии с круговоротом импульсов по типу макрориэнтри. При этой патологии медикаментозная терапия оказывается практически безрезультатной. Изучив патологический процесс, автор модифицировал технику хирургической коррекции: при париетальной локализации дополнительных путей проведения справа операция проводилась в условиях нормотермической перфузии на работающем сердце. При париетальной левосторонней локализации доступ должен осуществляться через коронарный синус путём проведения в условиях торакотомии специального криодеструктора через стенку правого предсердия. На основе накопленного опыта определены показания к хирургическому лечению.

Разумеется, наш литовский коллега выступил и на I Международном симпозиуме «Хирургическое лечение тахиаритмий у взрослых и детей», в котором приняли участие ведущие учёные и врачи СССР, Австралии, ГДР, Италии, Кубы, Польши, США, ФРГ, Чехословакии, Японии и других стран. Он представил доклад «Хирургическое лечение синдрома Вольфа­Паркинсона­Уайта – анализ методов и результатов», где проанализировал данные 531 операции, из которых открытая выполнена 91 больному, а закрытая, то есть без искусственного кровообращения, – 440 пациентам. Авторы перешли к закрытым методам, из которых основным стал метод криовоздействия, начиная с 1983 года. Отказ от искусственного кровообращения, а также совершенствование техники операции позволили значительно повысить результаты. С внедрением и усовершенствованием закрытых деструкций на 150 операций улучшение достигнуто в 87,3% случаев, а летальность снизилась до 6,6%. С 1987 по 1989 г. выполнено 190 операций по стандартной схеме без искусственного кровообращения и достигнуто улучшение результатов в 93,1% случаев, а летальность составила 0,7%. Следовательно, закрытая операция имеет преимущество при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта, особенно при наличии сопутствующей патологии как фактора риска для перфузии.

На том же симпозиуме выступил сын Ю.Бредикиса – Алдрис с докладом «Закрытые чресторакотомные операции при узловых пограничных тахикардиях», в котором поделился опытом 32 операций.

В каунасской клинике

Уже после распада СССР, когда Литва стала независимой, мне удалось наконец лично познакомиться с академиком Ю.Бредикисом – основателем каунасской кардиохирургической школы. До этого наши совместные работы, в том числе и удостоенные Государственной премии СССР, осуществлялись «на расстоянии», а общались мы исключительно по телефону.

В Каунас я приехал на конференцию, где выступил с небольшим докладом. Познакомился с клиникой госпитальной хирургии Каунасской медицинской академии, «вживую» пообщался с её руководителем. Безусловно, Ю.Бредикиса следует считать одним из основоположников европейской хирургической аритмологии, электрокардиостимуляции, его хорошо знали в научном мире. Выдающийся хирург обладал на редкость твёрдым, даже жёстким характером.

В то время сотрудники Каунасского центра хирургии аритмий, как теперь назывался Всесоюзный центр электрической стимуляции и хирургического лечения сложных аритмий сердца, проводили под руководством члена Академии наук Литвы Ю.Бредикиса большую работу по интракардиальной криоабляции тахиаритмии на закрытом сердце – без применения искусственного кровообращения. Она способствовала применению этого метода деструкции у больных с идиопатической желудочковой тахикардией и желудочковой эстрасистолией без явного анатомического субстрата. В правый или левый желудочек сердца криодеструктор обычно вводили через верхушку сердца.

Положительные результаты устранения суправентрикулярной тахикардии путём интракардиальной криодеструкции на закрытом сердце достигли у литовских специалистов 91­100 % случаев. В последние два года у них не было ни одного смертельного исхода, и успешное лечение при синдроме Вольфа­Паркинсона­Уайта эктопической предсердной тахикардии и тахикардии атриовентрикулярного соединения было проведено в 96­100 % случаев. Частота рецидивов уменьшилась до 3­6 % (таких больных можно успешно оперировать повторно также без применения искусственного кровообращения). Результаты интракардиальной криодеструкции на закрытом сердце в Каунасском центре хирургии аритмий были практически аналогичны данным других известных кардиоцентров, где эти операции выполнялись с применением искусственного кровообращения.

Интракардиальная закрытая криодеструкция обладала рядом преимуществ перед открытой методикой. Во время «закрытых» операций – в отличие от открытых с пережатием аорты и холодовой кардиоплегией – не изменялись электрофизиологические свойства аритмогенных очагов или проводящих путей, что допускало более точную интраоперационную диагностику, а также эффективный контроль процесса и результатов аблации. Это позволяло также избегать повреждения атриовентрикулярного узла – пучка Гиса. Частые пароксизмы или постоянная тахикардия, а также продолжительная терапия большими дозами антиаритмических препаратов нередко приводили к дилатационной аритмогенной кардиомиопатии или дистрофии миокарда, что увеличивало опасность применения искусственного кровообращения. Более того, в отличие от больных с другой патологией сердца (врождённых или приобретённых пороков, ишемической болезни), у которых операция сразу резко улучшает гемодинамику или перфузию миокарда, больным с тахиаритмией операция, особенно с искусственным кровообращением, часто только наносила дополнительную травму.

В целом внедрённые литовскими специалистами хирургические операции без применения искусственного кровообращения были менее травматичны, связаны с малым хирургическим риском, не требовали донорской крови. Это уменьшало число осложнений и летальность.

Во время того единственного визита в Каунас Юргис Юозович познакомил меня со своим сыном Алдрисом, который работал у него в клинике, продолжая дело отца, а позже переехал в США, работал кардиохирургом в Чикаго.

Со времени моей литовской поездки нас связывала настоящая дружба, мы обязательно поздравляли друг друга с праздниками, часто пересекались на международных конгрессах и конференциях.

Через некоторое время Юргиса Бредикиса назначили министром здравоохранения Литвы, а затем он, блестяще зная английский и немецкий языки, работал послом Литвы в Чехии, Венгрии, Турции. Таким образом, выдающийся кардиохирург, родившийся в семье дипломата в Праге, стал продолжателем линии своих родителей.

Подготовил
Альберт ХИСАМОВ,
обозреватель «МГ».

На снимке: Ю.Бредикис (слева) и А.Ревишвили (2005).