Беспощадное правоприменение

Что делать медикам: адаптироваться или сопротивляться?

До того, как заняться защитой врачей, кандидат медицинских наук, доцент, медицинский юрист, эксперт качества медицинской помощи Иван Печерей десять лет честно отработал на «скорой» и отлично изучил систему изнутри. В судебных разбирательствах «пациент против врача» его оценки ситуации всегда максимально точные и потому честные.

 Неподсудные исчезают

 - Иван Олегович, как вы оцениваете уровень правовой грамотности российских врачей и организаторов здравоохранения?

 - Уровень правовой грамотности всего российского медицинского сообщества я расцениваю как крайне низкий. Но я считаю это более простительным, чем низкий уровень профессиональной квалификации. Прежде всего врач должен уметь хорошо лечить пациентов, остальное за него в случае конфликта с пациентом сделают медицинские юристы.

 - Часто ли в вашей практике встречаются руководители медицинских организаций, которые считают себя неподсудными? Они полагают, что юридическая служба нужна исключительно для проведения госзакупок, а в случае конфликта с пациентом они сумеют с ним тихо договориться и выплатить деньги, не доводя дело до суда.

 - Такие руководители мне известны, но в последнее время их становится всё меньше, ибо жизнь заставляет переосмысливать убеждения. Мы видим серьёзный уровень правовой грамотности самих пациентов и юридической квалификации их представителей. Клиники, ещё вчера считавшие себя неуязвимыми, сегодня сталкиваются с правоприменением, которое к медицинским организациям беспощадно, невзирая на статус учреждения и имя руководителя. 

 А дальше кто-то из руководителей лечебных учреждений делает выводы, кто-то не делает. Первых больше. И юридическую службу организуют, и юристов на курсы посылают, и стараются повышать уровень правовой и профессиональной грамотности врачей. В частности, на более серьёзном уровне проводится разбор сложных клинических случаев, а также внутренний контроль качества медицинской деятельности.  Вообще такая работа стала проводиться в здравоохранении гораздо интенсивнее, чем раньше.

 - Даёт ли она результаты? Судя по тому, что количество судебных исков и заявлений в СКР от пациентов не уменьшается, толку нет.    

 - С результатами сложнее, и тому есть как объективные, так и субъективные причины. Во-первых, как уже сказано, отечественное правоприменение, по сути, не оставляет медицинской организации шансов выиграть в суде.

 Во-вторых, мы видим нежелание врачей учиться на своих ошибках. Не только руководитель лечебного учреждения, но и рядовой доктор зачастую считает себя непогрешимым и неподсудным. Он уверен: знание основ медицинского права ему не нужно, потому что жалобы пациентов, а тем более судебное преследование - проблема других, его это никогда не коснётся.

 В-третьих, врач в государственной больнице сильно перегружен. Из-за большого числа пациентов и нехватки кадров он вынужден выполнять максимальный объём работы в единицу времени. У него на полноценное общение с каждым пациентом нет ни сил, ни возможности. Врачу, который трудится в условиях физической и психологической перегрузки, некогда не то что обучаться основам медицинского права, но и повышать квалификацию по специальности.

 - Оказание медицинской помощи вообще возможно без дефектов?

 - Спросите любого врача, и он ответит: идеально, вообще без каких-либо дефектов и нарушений организовать и оказать медицинскую помощь практически невозможно. Я тоже склоняюсь к такому ответу.

 Речь не о том, что у нас в стране плохая система здравоохранения, плохие законы, плохие министерские приказы, плохие клинические рекомендации и стандарты. Речь о том, что медицина – вообще самый сложный вид человеческой деятельности, здесь объективно трудно всё и всегда делать безошибочно.

 В довершение к этому - особенности российской правоприменительной практики. Я имею в виду, что суды наказывают учреждения здравоохранения и врачей за любые дефекты оказания медицинской помощи, рассматривая их как однозначное показание к принятию решения о компенсации морального вреда в пользу пациента. Хотя так не должно быть, потому что постановление Пленума Верховного суда N33 от 15 ноября 2022 года «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» вовсе не об этом говорит. Оно говорит о том, что необходимо тщательно исследовать влияние выявленных дефектов на лечебно-медицинский процесс и на результат оказания медицинской помощи. Иными словами, связано ли конкретное нарушение в работе врача или медицинской организации с негативным исходом лечения пациента.

 Тем не менее сейчас российская судебная практика исходит из того, что отсутствие прямой причинно-следственной связи не является основанием для отказа в компенсации пациенту морального вреда. Есть дефект – выносится решение о выплате больницей денег гражданину. Заниматься изучением, повлиял ли вообще на что-то каким-то образом выявленный дефект в работе медицинской организации, или никак не повлиял, суды не собираются.

 - Если правоприменение идёт вразрез с тем, что написано в постановлении Пленума Верховного суда, кто в силах изменить ситуацию?

 - Это в компетенции Верховного Суда. Логика подсказывает, что данная коллизия требует уточнения, причём, в идеале специальным Пленумом по ятрогенным преступлениям. Следовало бы рассмотреть условия вынесения судебных решений о компенсации морального вреда пациентам отдельно в рамках уголовного процесса и в рамках гражданского.

  За что страдаем?

 - Как бы вы выстроили рейтинг причин, побуждающих пациентов обращаться в суд за защитой своих прав?

 - На мой взгляд, две причины конфликтов являются ведущими. Первая - медработники не соблюдают нормы деонтологии. Причём, это не обязательно грубость. Невнимательность, нежелание врача побеседовать с пациентом и его родственниками - тоже нарушение медицинской этики.

 В то же время будем справедливы: больные и их родственники нередко сами провоцируют нарушение системы «врач-пациент». Случаи, когда пациент оскорбляет врача, проявляет в отношении него физическую агрессию нередки.

 - Как мы к этому пришли? Разве ещё тридцать лет назад можно было говорить о столь высоком уровне взаимного раздражения между пациентами и врачами? 

 - Разумеется, в советские времена такого не было. Никто не мог даже подумать, что врачу можно хамить. Медработник пользовался уважением в обществе, потому что государство очень делало многое и для здоровья населения, и для поддержания авторитета врача.

 Безусловно, в те времена тоже случались врачебные ошибки, которые приводили к неблагоприятному исходу лечения. Но информация о таких случаях никогда не выходила в медийное пространство. Кроме того, претензию к больнице или конкретному врачу подать было сложно, не существовало таких возможностей, какие есть у граждан сегодня. Система здравоохранения была в этом смысле консолидирована, все вопросы, связанные с качеством оказания медицинской помощи, решались исключительно внутри неё.

 Затем страна вступила в условия рыночной экономики, и теперь выяснилось, что пациент - он же «потребитель медицинских услуг» - имеет гораздо больше прав, чем у него было раньше. И главное - больше, чем прав у врача, как «исполнителя услуги». В современных условиях, когда медицинские организации «оказывают услуги», у них в основном обязанности, а не права. У пациента напротив - никаких обязанностей.

 - Вторая из основных причин конфликтов какая?

 - На второе место я бы поставил несоответствие ожиданий пациента при обращении в медицинскую организацию с реальностью, в которую он попадает. Человек видел в телевизионных сериалах, как выглядят образцово-показательные клиники, в основном иностранные. И вот он приходит в лечебное учреждение, которое вообще не соответствует кинематографической картинке ни по интерьерам, ни по организации работы, ни по уровню сервиса. 

 Кроме того, люди, которые нездоровы, хотят, чтобы им непременно помогли: дали волшебную таблетку, выполнили жизнеспасающую операцию. К сожалению, такие ожидания не всегда оправдываются по объективным причинам: от этой болезни нет волшебной таблетки, или стадия болезни уже не оставляет надежды на благоприятный исход.  Медики пытаются объяснить это пациенту и его родственникам, но либо делают это недостаточно убедительно, либо их не хотят понимать. В итоге у гражданина возникает чувство неудовлетворённости, которое побуждает его направлять жалобы во все инстанции, включая СКР, или сразу обращаться в суд.

 - Похоже, эта причина судебных исков неустранима? 

 - Скорее всего, да. И есть ещё минимум три дополнительные причины, которые провоцируют граждан искать защиты своих прав после обращения за медицинской помощью. Одна из них - пациенты стали юридически грамотными, они знают о своих правах. Мы живём в обществе потребления, и потребительство экстраполируется на медицину тоже. 

 Следующая причина - в формировании негативного общественного мнения о медицине и медработниках большую роль играют средства массовой информации. Эта тема заслуживает отдельного разговора.   

 Наконец, третья причина - явление с резким названием «потребительский экстремизм». Речь идёт о ситуациях, когда гражданин откровенно злоупотребляет своим правом с целью получить материальную выгоду или причинить вред лицу, которое оказывало ему «медицинские услуги». Доля судебных дел, которые представляют собой в чистом виде потребительский экстремизм в отношении медорганизаций, по моей оценке, уже составляет примерно 30%. И она будет расти.

 Здесь необходимо пояснить, что вообще-то в гражданском суде все 100% поданных пациентами исков сопровождаются просьбой о компенсации морального вреда. Разница в том, что обычно граждане заявляют в суде просьбу о денежной выплате, когда они или их близкие реально пострадали в результате оказания медицинской помощи: причинён значительный вред здоровью, утрачена трудоспособность, произошла потеря кормильца. В случаях же, которые трактуются нами как потребительский экстремизм, заявитель намеренно преувеличивает свои страдания и требует несопоставимую с ними сумму, а то и вообще откровенно придумывает дефект оказания медицинской помощи, чтобы вернуть деньги, которые заплатил клинике за лечение.  

 Если взять все иски, связанные с компенсацией морального вреда, за 100%, то суды удовлетворяют процентов 80 из них, а то и 90.

 - Выходит, лечебному учреждению практически нельзя избежать финансового наказания?

 - Действительно, очень сложно, даже если в этом учреждении все рабочие процессы выстроены идеально и все врачи супер-профессионалы. Как уже сказано, медицина - изначально область высоких рисков и плохо прогнозируемых результатов. К тому же в стране созданы максимальные условия для того, чтобы гражданин мог добиться защиты своих прав в сфере здравоохранения. 

 Наверное, юристы, работающие на стороне пациентов, возразят тому, что приведённая ниже схема - вариант потребительского экстремизма, хотя, по моему мнению, это именно он. Схема такая: человек обращается с заявлением на «плохого, неквалифицированного» врача в Следственный комитет и дожидается проведения судебно-медицинской экспертизы. СМЭ не находит прямой причинно-следственной связи между действиями врача и неблагоприятным исходом лечения, но в то же время выявляет какой-то дефект оказания медицинской помощи. С этой экспертизой человек идёт в гражданский суд и заявляет просьбу о компенсации морального вреда.             А как мы уже знаем, если эксперты выявили дефект, гражданский суд решает вопрос в пользу пациента, и клинике не остаётся ничего иного, как выплатить пострадавшему деньги.

 Правда, в судебной системе Москвы и Московской области тактика с недавнего времени начала меняться. Здесь гражданские суды уже назначают новую судебно-медицинскую экспертизу, они не принимают как доказательство результаты СМЭ по уголовным делам. Теперь можно говорить о состязательности процесса, ведь в гражданском суде медицинская организация может формулировать вопросы к экспертам и вообще приводить какие-то контрдоводы, как-то влиять на ход разбирательства. В уголовном же процессе такое невозможно.

 Кто заплатит по суду?

 - Согласны ли вы с мнением, что чем больше гражданских дел, тем меньше уголовных, и это благо для здравоохранения: лучше больница сразу заплатит деньги, чем годами будут судить врача?

 - У меня иное мнение. Медицинская организация, как правило, отвечает по своим обязательствам деньгами, которые она заработала. Помимо основной это может быть и другая приносящая доход деятельность, например, платные услуги, аренда помещений, организация конференций.  К слову, позиция Верховного Суда однозначная: средства ОМС не могут быть направлены на компенсацию морального вреда пациенту. Логично? Абсолютно.

 Если у медицинской организации не хватает денег - в стране очень много таких больниц, особенно в малых городах и сельских районах, где коммерческая деятельность вообще на нуле - то, согласно бюджетному кодексу, допускается, что в данном случае финансовую ответственность несёт учредитель. То есть Минздрав, Минфин и Казначейство региона.  Казалось бы, ну и что страшного? Между тем, когда региональный бюджет вынужден за больницу компенсировать пациенту моральный вред в размере нескольких миллионов рублей, - а меньше миллиона никто в суде не заявляет, - что делать с другими пациентами? Ведь эти деньги могли бы быть направлены в качестве субсидии в лечебное учреждение на повышение качества медицинской помощи для всех пациентов, а не какого-то конкретного.

 Фактически же получается, что у нас действует система, в рамках которой гражданин имеет возможность защитить свои законные права на получение качественной и доступной медицинской помощи. В то же время давайте называть вещи своими именами: деньги, которые выплачиваются по суду одному пациенту, отнимаются не у медицинской организации, а у других пациентов. Хотя в Конституции Российской Федерации есть статья, согласно которой реализация прав одних граждан не должна ограничивать реализацию прав других граждан.

 - Решение этой проблемы существует?

 - Да. Например, обязательное страхование ответственности медицинской организации. Именно юридического лица, а не личной профессиональной ответственности врача. Дело в том, что согласно действующему законодательству, врач не несёт прямой материальной ответственности перед пациентом. Он отвечает только перед медицинской организацией, которая имеет право подать к доктору регрессный иск в сумме не более среднемесячного заработка врача при условии, если он не привлечён к уголовной или административной ответственности. К тому же в гражданском суде ответчиком выступает именно медицинская организация, а не конкретный доктор. 

 Понятно, что нельзя лишить граждан, которые имеют претензии к лечебным учреждениям, законного права обращаться в суд. Однако система выплаты пациентам моральной компенсации, существующая в нынешнем её виде, явно нуждается в доработке.

 - Почему же врачебные объединения не акцентируют на этом внимание Комитета Госдумы по охране здоровья и Минздрава? Ведь   больницы разорятся на судебных выплатах, и бюджеты регионов не безразмерны. Есть повод для серьёзной законодательной или хотя бы ведомственной регуляторной инициативы.

 - К сожалению, медицинское сообщество не консолидировано. Хотя действительно денег скоро может начать не хватать. Впрочем, я не экономист, может быть, у нас с бюджетом здравоохранения всё хорошо, и денег хватит на всех пациентов? 

Беседу вела Елена БУШ

обозреватель «МГ»