Возвращение в завтрашний день

Лидер, как и реаниматолог, решает задачи по мере их приоритетности

Директор Национального медицинского исследовательского центра «Лечебно­-реабилитационный центр» (ЛРЦ) Минздрава России, главный специалист по анестезиологии-­реаниматологии Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии-­реаниматологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.Ломоносова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Сергей ЦАРЕНКО вернулся в клинику, где многое когда­то было им создано.

В ноябре 2022 г. он был назначен директором НМИЦ «Лечебно-­реабилитационный центр» Минздрава России, откуда за 5 лет до этого уходил с должности замдиректора. В течение полутора лет работы в должности руководителя С.Царенко вместе с командой не только разработал стратегию развития учреждения, но и часть из намеченного уже успел реализовать. Очевидно, он вернулся, чтобы вести центр вперёд.

Что в планах у руководителя одной из крупнейших федеральных клиник, корреспондент «МГ» поинтересовался у самого С.Царенко.

Убеждать или заставлять?

– Сергей Васильевич, обычно бывает так: новый руководитель в первую очередь начинает делать акценты на развитии «своего» медицинского направления. У вас так же произошло в ЛРЦ?

– Естественно. Главное – развивать «свой» профиль не в ущерб всем остальным. В моём случае как раз наоборот: усиливая службу анестезиологии­реаниматологии, мы тем самым стимулируем развитие всех остальных разделов работы учреждения – и диагностики, и хирургии, и терапии, и реабилитации.

Что я имею в виду? В нашем профессиональном сообществе есть такая шутка: реаниматолог, как и портной, работает с материалом заказчика. Лечебно-­реабилитационный центр оказывает плановую медицинскую помощь, то есть наши реаниматологи могут работать только с теми «заказчиками», которые находятся внутри учреждения. Между тем кадровый и технологический ресурс этой службы позволяет эффективно оказывать помощь «тяжёлым» категориям экстренных пациентов.

Поскольку получить лицензию на работу в системе оказания скорой помощи оказалось весьма непросто, мы готовы забирать таких больных на себя переводом из других стационаров. Речь идёт о наиболее сложных пациентах с инсультами, инфарктами, черепно­мозговыми травмами, где можно было бы задействовать имеющиеся у нас реанимационные, а затем реабилитационные технологии. ЛРЦ об этом во всеуслышание говорил, но пока не очень удаётся наладить взаимодействие в этом вопросе со столичными и подмосковными органами управления здравоохранением.

– Каждая городская или даже районная больница полагает, будто её потенциала достаточно, чтобы справляться с самыми тяжёлыми случаями?

– При всём уважении к коллегам, ни средняя городская, ни районная больница никогда не достигнет уровня федеральной клиники. Да перед ними и не ставится такая задача. Разговор ведь не о том, чтобы мы полностью лишили другие учреждения возможности работать и развиваться самим. Давайте переведём сюда только тех больных, с которыми вы реально не справляетесь. А мы справимся, поскольку здесь другой врачебный опыт, другие технологические возможности.

Честно говоря, мне сложно понять позицию некоторых представителей нашей профессии, которые, испытывая сложности в лечении больного, ни при каких условиях не позовут на помощь. Якобы потому, что не хотят, чтобы их работу кто­то оценивал. Кстати, позицию «мы как­-нибудь сами справимся» в ответ на наши предложения демонстрируют не только в отношении реанимации. Точно так же реагируют на возможность направлять на лечение в ЛРЦ онкологических пациентов.

– Почему бы вам как главному специалисту федерального Минздрава не задействовать административный ресурс? Можно разработать маршрутизацию сложных реанимационных пациентов и оформить это как документ, обязательный к исполнению.

– Вы преувеличиваете возможности главных внештатных специалистов. Наша роль в большей степени заключается в том, чтобы убеждать, а не заставлять. Кроме того, есть этические нормы, которые нельзя переступать ни на какой должности. В частности, нельзя использовать административный ресурс в интересах своего лечебного учреждения.

Мне кажется, немалое значение в том, почему регионы неохотно передают своих пациентов федералам, имеет финансовая компонента. За все годы, в течение которых существует сеть национальных медицинских исследовательских центров, не решён очень важный вопрос – кто и из каких источников должен оплачивать транспортировку пациента из региональной клиники в федеральную. Думаю, как только данное правило будет чётко сформулировано, количество переводов больных из одного учреждения в другое увеличится.

Ограничения сняты

– Когда министр здравоохранения Михаил Мурашко представлял вас коллективу ЛРЦ в ноябре 2022 г., он подчеркнул ваш бойцовский характер. Теперь понятно, что он имел в виду. Вы намерены до максимума повысить уровень сложности задач, стоящих перед центром?

– Не то чтобы до максимума, но повысить. Я действительно снял ограничения по тяжести пациентов, которых берут наши хирурги. Надо сказать, администрация, которая возглавляла это учреждение в течение пяти лет до моего возвращения, была крайне осторожна. Здесь придерживались принципа «чем ниже риски, тем меньше проблем». Клиника старалась не браться за лечение трудных хирургических пациентов, соматически осложнённых, которые требовали дополнительных мер реанимации и ухода. Подобная сверхосторожность в отборе пациентов создала не очень хорошую репутацию центру.

Я категорически против такого подхода. Мне непонятно, почему столь мощное лечебное учреждение оказывает помощь стандартным больным, а не таким, которым никто и нигде не может её оказать. Зачем быть как все? Нужно быть лучше всех настолько, насколько это возможно.

Мы сейчас ведём переговоры с Департаментом здравоохранения Москвы о том, чтобы стать резервным ЭКМО-­центром в случае перегруженности московских ЭКМО­-центров. Аппарат для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации был в ЛРЦ с давних времён. Он благополучно простоял без дела, его использовали для лечения всего двоих пациентов. Потом к этой модели аппаратов перестали поставлять расходные материалы, он стал непригоден. Поэтому мы купили новый аппарат ЭКМО, и он уже задействован.

Единственное ограничение, которое сейчас у нас существует, и то по объективным причинам, – больные хирургического профиля с тяжёлыми септическими осложнениями. Как уже сказано, в результате реализации политики «тише едешь – дальше будешь» и сокращения хирургической активности в ЛРЦ за время моего отсутствия из четырёх отделений реанимации и интенсивной терапии осталось два. Из них одно сейчас находится на реконструкции.

Поэтому выделить отдельное отделение гнойной реанимации, в котором были бы предусмотрены все условия изолированности и обеспечения инфекционной безопасности для остального стационара, пока невозможно. Хотя в целом это продуктивная идея, мы над ней работаем.

– Вы один из ведущих в России специалистов по сепсису. Если клиника не принимает больных гнойно­-хирургического профиля, как же ЛРЦ будет показывать высокий уровень в данном разделе реанимации?

– Мы их не берём только извне, но «своих» – лечим. Ведь как бы хорошо ни работали хирурги, вероятность септических осложнений существует.

Исходя из реальных условий, в данный момент ЛРЦ не имеет возможности переводить к себе хирургических и терапевтических реанимационных пациентов с потенциальным риском развития сепсиса. Но в то же время недавно мы открыли у себя отделение гнойной хирургии. Есть большой поток больных, которыми мало кто занимается, – с гнойными язвами при сахарном диабете и других сосудистых заболеваниях. Отделение расположено не в стационарном корпусе, а в поликлиническом. Это позволяет снизить вероятность распространения внутрибольничной инфекции.

– Всё ограничивается только амбулаторной помощью?

– Для большинства пациентов – да, но части из них требуется лечение в условиях стационара. При сахарном диабете бесполезно залечивать язвы на ногах, пока ангиохирург не поставил стент и не восстановил кровоток. Поэтому первым этапом наши ангиохирурги выполняют стентирование, затем гнойные хирурги долечивают пациента амбулаторно. В таком лечении реально имеется смысл.

Чтобы обеспечить инфекционную безопасность всех остальных подразделений, выстроена логистика оказания помощи данной группе больных. Их пребывание в стационаре ограничивается сроком 2­3 дня, и за это время они не пересекаются с потоками плановых пациентов. Мы эту тему будем развивать, потому что такими больными действительно никто не любит заниматься. Во­-первых, это психологически сложные пациенты. Они, как правило, лечены­перелечены неоднократно и безрезультатно. Во­-вторых, в большинстве случаев речь идёт о многососудистых и многоуровневых поражениях, когда нужно поставить не один, а два­три или даже четыре стента. Наших эндоваскулярных хирургов такая перспектива не пугает.

Центр знаний

– Судя по вашим выступлениям на нескольких конференциях, планируется сделать ЛРЦ центром компетенций по анестезиологии и реаниматологии. Всё, что есть передового,  сконцентрируете здесь и станете образовательной площадкой?

– К сожалению, всё­всё передовое мы не сможем сконцентрировать у себя. Это касается, например, реанимационных технологий для оказания экстренной помощи, так как у нас пациенты проходят плановое лечение. В ЛРЦ также нет «открытой» кардиохирургии, ожогового отделения. Методики, которые используются реаниматологами в этих субспециальностях, мы не применяем и обучать им не вправе. И в части нейрохирургии наше 25­-коечное отделение при всех его достижениях не может сравниться с возможностями института им. Н.Н.Бурденко.

Исходя из наших ресурсов и опыта, ЛРЦ готов стать не центром компетенций, а центром знаний.

– Как разделить эти функции?

– Компетенция – это набор навыков, которые врач может предъявить. При этом человек, который имеет обширные и глубокие знания, в состоянии не просто освоить любой новый навык, но и развивать его, дополнять чем­то новым, использовать в нестандартных ситуациях. Если же знаний нет, полученная компетенция будет использоваться врачом механистически «от сих до сих».

Теперь о том, что касается собственно знаний. Ещё одна модная тема нашего времени – базовые знания оставлять в онлайне, не загружать ими собственную голову. Человек даже не старается ничего запоминать, потому что всегда можно найти нужную информацию в справочниках или интернете. Это закладывается, видимо, со школьной скамьи, потому что нынешние студенты в большинстве своём имеют клиповое мышление. Как профессор МГУ, я это знаю точно. Если раньше ты легко мог удерживать вектор внимания студента в течение 45 минут и даже полутора часов, то сейчас его нужно эпизодически «развлекать», потому что он быстро теряет интерес к теме лекции или семинара.

Так вот, компетенция – своего рода клиповое мышление для людей, которые не имеют хорошей теоретической базы. Врач с большим объёмом компетенций – это, образно говоря, колосс на глиняных ногах: он многое умеет делать руками, но не очень хорошо понимает, как свои умения применить, особенно в неординарных клинических ситуациях.

Моя идея заключается в том, что медикам нужно давать прежде всего хороший набор знаний по специальности, попутно сопровождая их наработкой практических навыков. Образовательный проект «Петровский доктор», который я сейчас развиваю, как раз задуман в таком формате. Когда знания и умения соединены в обучающей программе гармонично, мы на выходе получаем специалиста более высокого уровня, чем если бы просто научили его без запинки выполнять сердечно­лёгочную реанимацию или пользоваться «Селл сейвером» (аппарат для аутотрансфузии крови. – Ред.).

– Говоря о методологии образовательного процесса, вы рассуждаете уже не как руководитель конкретной медицинской организации?

– Именно так. У меня как главного реаниматолога есть мысль возложить на ЛРЦ функции методологического центра. Профессиональное сообщество анестезиологов-­реаниматологов должно понимать, куда ему двигаться. В настоящее время никакой методологии, а тем более стратегии развития данной области медицины нет.

Специалисты центра начали вести такую работу. Первым делом собираем в субъектах РФ информацию о кадровой обеспеченности анестезиолого­реанимационной службы, о парке медицинского оборудования, применяемых технологиях. В идеале эти сведения должны быть оцифрованы и занесены в электронную базу данных, что позволит, нажав на клавишу компьютера, открыть страницу информации по любому региону страны. В этом плане я сторонник цифровизации отрасли.

Работа реаниматолога, как известно, предполагает решение проблем по мере их приоритетности. Я пришёл к выводу, что в данный момент у меня, как у главного специалиста Минздрава России, наиболее приоритетная задача – выяснить, что у нас есть «на вооружении», проанализировать качество технической оснащённости службы, понять, насколько эффективно эти ресурсы задействованы.

Оснащение со смыслом

– Как раз во время пандемии аппаратуру для реанимации закупали в больших количествах, разве нет?

– Централизованной программы переоснащения службы давно не было. В пандемию этим занимались регионы, исходя из своих возможностей и в срочном порядке.

В качестве централизованного решения тогда высказывалось только предложение закупить на всю страну оборудование для проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации. Хорошо, что оно не получило поддержки Минздрава. Это было бы большой ошибкой. Аппараты ЭКМО достаточно иметь пять­шесть в каждом федеральном округе. Как всякая сложная технология, ЭКМО требует опыта врачей и потока пациентов. Если реаниматолог лечит меньше 15­20 больных в год с применением этой технологии, его навыки оставляют желать лучшего, а эффективность лечения будет низкой.

Моя точка зрения однозначная: поставить оборудование для проведения ЭКМО в каждой областной больнице – идея непродуктивная. В чём смысл тратить бюджетные деньги на дорогую медтехнику, если она не будет востребована? Поток пациентов, которым показано выполнение процедуры ЭКМО, не очень велик. Правильнее создать центры компетенций ЭКМО, которые будут забирать на себя этих больных. Такие центры уже есть в Москве, Новосибирске, Краснодаре, Санкт­-Петербурге. Нужно потихоньку тиражировать данный опыт в других федеральных округах.

– Отталкиваясь от уровня технической оснащённости службы, какие задачи планируете решать дальше?

– Сведения, которые мы получим, дадут возможность разработать программу развития службы с разделом переоснащения отделений реанимации и обновления аппаратуры для анестезии по аналогии с тем, как сейчас реализуется федеральная программа по медицинской реабилитации.

Важность подобных проектов состоит в том, что они запускают целый каскад решений и действий. С одной стороны, пока не будет достаточного числа специалистов, зачем переоборудовать отделения реанимации?
А чтобы были специалисты, их нужно обучать и привлекать на работу. Значит, организуем образовательный процесс, решаем кадровую проблему. С другой стороны, чем мощнее отделение анестезиологии­-реанимации в стационаре, тем выше становится хирургическая активность и лучше показатели качества медицинской помощи.

Программа по реабилитации является примером красивого федерального решения. Я искренне восхищён тем, как это делается. Есть централизованная методология, в регионы выделяются деньги, но они тратятся в соответствии с общим видением. Конечно, если региону очень хочется проявить самостоятельность и приобрести что­то этакое, вопросов нет. При этом существуют федеральные стандарты технической обеспеченности, ниже которых опускаться нельзя. Почему в дотационном регионе уровень оснащённости лечебных учреждений должен быть ниже, чем в Москве? Только потому, что этот субъект Российской Федерации не приносит дохода стране? Но ведь это российская территория, там живут граждане России, которые имеют право на одинаковый со всеми высокий уровень оказания медицинской помощи.

Мне кажется верным именно такой подход к формированию программы развития реанимационной службы – государственное понимание, что нужно в целом для страны. Я против принятия решений, которые исходят из желаний и возможностей каждого региона в зависимости от того, дотационный он или донор.

– Проект такой программы будет готовить методологический центр на базе ЛРЦ?

– Думаю, да. Естественно, делать это необходимо в диалоге с главными специалистами регионов, представителями общественных организаций – Федерации анестезиологов-­реаниматологов, Ассоциации анестезиологов-­реаниматологов. Любые волюнтаристские решения будут восприниматься как навязанные. Тем более нельзя допустить, чтобы меня упрекнули, что я принимаю решение конкретно в чьих-­то интересах.
Я готов сформулировать свои предложения, однако решение должно быть коллегиальным и принятым по результатам консенсуса.

– К слову о реабилитации: технология фаст­трек прижилась в реанимации или не оправдала себя?

– Она настолько прижилась, что уже забыли это слово, которое когда­то производило сильное впечатление. Ранняя послеоперационная активизация пациента – естественный подход в реанимации. Уже давно доказана клиническая и экономическая эффективность технологии фаст­трек: больные выздоравливают быстрее, с меньшим количеством осложнений, что снижает материальные затраты лечебного учреждения.

Таким образом, убеждать врачей и медсестёр в отделениях реанимации в том, что ранняя активизация пациентов во благо, уже не надо. Она практикуется повсеместно, в учреждениях всех уровней. Единственный минус в этой истории – недостаточный тариф на так называемую раннюю реабилитацию. Сложилась парадоксальная ситуация, когда сама по себе технология фаст­трек показывает высокий экономический эффект, а денег на её реализацию учреждения не получают. Между тем необходимо приобрести недорогое оборудование и оплачивать работу инструкторов. Мы обсуждаем эту историю уже не один год. Настаиваем, что следует повысить тариф на раннюю реабилитацию в системе ОМС. Пока решение не принято.

– Он разорительно высокий?

– Вовсе нет. Сейчас тариф в пределах 6 тысяч рублей, а нужно, чтобы был раза в три больше. Это самый дешёвый из всех этапов реабилитации. Следующие тарифицированы в размере 100, 200 и 300 тыс. руб. И все они хорошо закрыты деньгами. Только самый первый этап остался без денег. Данное обстоятельство может в конце концов вынудить лечебные учреждения вновь начать работать по старинке, отказаться от фаст­трека, потому что расходы ложатся на их плечи. Как главному специалисту мне нужно добиться устранения ещё и этой проблемы.

Имя – это важно

– Анестезиологи­-реаниматологи входят в число самых дефицитных специалистов. Не знаю, как в Москве и Московской области, но в регионах точно. Есть ли у этой проблемы решение?

– Теоретически всё просто – установить нормальный уровень зарплаты, других вариантов не вижу. При этом нормальный уровень вовсе не значит запредельный. Пандемия показала: когда человеку начинаешь просто в два раза больше платить, он не начинает вдвое лучше работать. Должна быть система мотивации и контроля, чтобы врач не только эффективно работал, но также постоянно учился. Не имеет значения, проходит специалист образовательные программы дистанционно, ездит на конференции или сам читает научную литературу. Главное, чтобы мы видели, как растёт уровень его знаний и как он их применяет на практике. В этом случае рост зарплаты – адекватный ответ работодателя на усилия работника.

– Вы своих сотрудников и мотивируете, и контролируете?

– Да, у нас такая система выстроена. Она, кстати, одинаково эффективно работает во всех направлениях, не только в части образования.

Например, мне хочется, чтобы мои коллеги вели здоровый образ жизни: отказались от курения, занимались спортом. Сам я приверженец ЗОЖ, у меня по восемь тренировок в неделю, и сотрудники это знают. Поэтому мы решили использовать материальный стимул – доплачивать за посещение спортзала, бассейна, лыжной базы. Открыли в клинике спортзал, оборудовали его, пригласили тренера. Сейчас туда постоянно ходят порядка тридцати сотрудников из тысячи. Думаю, скоро их станет намного больше.

– Сергей Васильевич, на прощание не могу не спросить: не кажется ли вам, что у этой клиники неудачное название? Для национального медицинского центра оно неконкретное, неубедительное. Планирует ли ЛРЦ изменить либо специализацию, либо имя?

– Изменить специализацию и стать, как все, монопрофильным? Ни за что. Наш центр – многопрофильное учреждение, и это его принципиальное отличие от других федеральных учреждений, имеющих статус НМИЦ. К слову, мне как врачу было бы скучно работать в монопрофильном стационаре, потому что там ты видишь изо дня в день одинаковый поток пациентов и через некоторое время становишься профессионалом в узком сегменте. Работая в молодости в кардиореанимации скоропомощной больницы, я старался регулярно брать дежурства в хирургической, токсикологической или травматологической реанимациях. Общие принципы совпадают, а специфика совершенно другая. В плане обретения нового опыта многопрофильная больница для специалиста предпочтительнее.

Кроме того, монопрофильный стационар не может оказать помощь коморбидному больному так же, как это сделают в многопрофильной больнице. А коморбидных пациентов сейчас всё больше и больше. Если в ЛРЦ поступает больной, которому необходимо провести стентирование в связи с сердечно­-сосудистой патологией, а у него ещё и онкологический диагноз, мы возьмёмся за лечение и того, и другого заболевания. В монопрофильной клинике человеку предложат этапную помощь: сначала полечите сердце, потом приходите лечить рак. Или наоборот. С моей точки зрения, многопрофильные лечебные учреждения – это правильная модель.

Теперь отвечу на вопрос о названии центра. Признаюсь: название – единственное, что мне не нравится. Тут я с вами согласен: оно безликое, для федерального учреждения неподходящее. Не могу сказать, что моя главная задача – поменять имя ЛРЦ. Но в принципе такая задача есть.

Название должно отражать и специализацию, и высокий уровень, и уникальность клиники. Надо исходить из того, что мы готовы дать стране. Мы готовы предъявить модель хорошей многопрофильной больницы, где есть всё самое востребованное: онкология, флебология, кардиология, эндоваскулярная хирургия и прочее, есть хорошая реабилитационная составляющая. По большому счёту, нынешнее название отражает содержание клиники, просто оно недостаточно яркое. Мы над этим подумаем.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ.