Преступление, которого не было?

Оценки следователя и профессионалов расходятся диаметрально Доцент кафедры общей хирургии Иркутского ГМУ, доктор медицинских наук, уролог Владимир Воробьёв оказался в сложной правовой ситуации. Согласившись с настойчивой просьбой пациента, специалист выполнил тому медицинское вмешательство (бесплатное!), в результате которого возникло непрогнозируемое осложнение. И хотя в итоге всё закончилось благополучно, пациент обратился с жалобой в Следственный комитет России. История настолько же драматичная, насколько поучительная… Теперь врач-­исследователь, изобретатель, автор большого количества статей в российских и зарубежных медицинских изданиях, специалист в малоинвазивной эндовидео­ и реконструктивной хирургии В.Воробьёв выполняет, наверное, самую сложную операцию – защищает свою профессиональную честь.

История глазами хирурга

Пациент Р. впервые пришёл на приём к урологу В.А.Воробьёву в 2021 г. с мочекаменной болезнью. Цель своего обращения он сформулировал врачу следующим образом: нужно прооперироваться быстро и тихо, чтобы работодатель ничего не узнал. Мужчина работал авиадиспетчером, и данный диагноз мог стать причиной отстранения его от должности. Но поскольку в тот момент в клинике не было гибких инструментов, чтобы выполнить эндовидеохирургическое вмешательство, хирург Воробьёв рекомендовал пациенту обратиться за такой помощью в лечебные учреждения Москвы, Новосибирска или другого региона. Однако Р. решил повременить.

Через год он появился в клинике снова с той же просьбой: менее чем через две недели ему предстоял очередной медосмотр на работе. Убрать камни – а за это время их стало уже не один, а несколько – нужно было срочно и малоинвазивно, чтобы никто ничего не заметил. 

В материалах уголовного дела клинический диагноз и планируемое лечение обозначены так: МКБ, конкременты левой почки, микролит правой почки. Назначено плановое оперативное вмешательство RIRS (технология ретроградной гибкой интраренальной хирургии) и литотрипсия конкрементов левой почки.

Уролог предупреждает пациента, что прежде чем выполнять литотрипсию, нужно поставить в мочеточник стент на 2 недели. Это обеспечивает лучшую проходимость гибкого инструментария и извлечение фрагментов раздробленных камней. Теоретически можно и без стента, но с ним комфортнее. Пациент Р. настаивает на том, что готов оперироваться без предварительного стентирования, поскольку у него нет двух недель на ожидание. Всё это отражено в тексте информированного добровольного согласия (ИДС).

По данным МСКТ-­диагностики, обнаружен ещё один камень небольшого размера, теперь уже в правой почке. Утром в день операции хирург сообщил об этом пациенту. Они обсудили возможность за один наркоз убрать и конкременты в правой почке тоже. Причём, если за первую операцию Р. заплатил, то вторую ему выполнили бесплатно.

Закончив с левой почкой, хирург попытался зайти гибким эндоскопом в правую почку, но столкнулся с препятствием: в правом мочеточнике стриктура. Здесь необходимо отметить, что пациент во время МСКТ­-обследования отказался от контрастирования. У пациентов есть такое право. Правда, порой оно оборачивается проблемами для хирургов, как и произошло в этот раз.

Хирург сразу же интраоперационно выполняет рентгенографию с контрастом, получает подтверждение, что в мочеточнике сужение, которое препятствует проведению литотрипсии и извлечению раздробленного конкремента. Операцию остановили, пациента вывезли в палату. Когда он проснулся, Владимир Воробьёв объяснил Р., что убрать камень из правой почки не удалось. Нужно в дальнейшем, через определённый срок убрать стриктуру, и только потом браться за дробление камня.

Пациент вновь настаивает на срочности лечения, соглашается с тем, что это его добровольное решение и подписывает ИДС. Через несколько часов его берут на вторую операцию. Хирург эндоскопически бужирует стриктуру в правом мочеточнике, заходит в почку, находит камень, разрушает его лазером, ставит в мочеточник стент и завершает работу. Через два дня пациента в абсолютно хорошем состоянии выписывают из клиники. По данным УЗИ и лабораторных исследований, у него всё в порядке.

Через четыре дня мужчине становится хуже – у него парез кишечника. В той же клинике ему выполняют компьютерную томографию, которая показывает затёк мочи с правой стороны. Хирург В.Воробьёв предлагает помощь – нужно установить нефростому и провести пункционное дренирование затёка. Пациент отказывается продолжать лечение здесь, врач сам увозит его в одну из городских больниц. Как выяснилось, у Р. начался некроз мочеточника. Такое осложнение статистически вероятно после оперативных вмешательств в урологии. И в случае, когда нет повреждения мочеточника, оно непредсказуемо. А в данном случае, уверен Владимир Воробьёв, повреждения мочеточника не было. Доказательством тому – полная видеозапись операции и послеоперационное обследование.  

В больнице скорой помощи устранили зону некроза. Правда, здесь тоже всё пошло не гладко: затёк мочи продолжался ещё 10 дней, только потом пациенту поставили нефростому. К тому же у пациента развилась пневмония. Лечение он завершал уже в третьем стационаре. 

Конечно, мужчине и его семье пришлось пережить сложный период, было много физических и психологических страданий, с этим никто не спорит. Но главное – всё завершилось благополучно, он здоров, никакие органы не потерял, не стал инвалидом, не утратил трудоспособность. Тем не менее Р. обратился к адвокату, который специализируется на судебных тяжбах с медицинскими организациями. 

Сторона защиты пациента направляет жалобы сразу во все инстанции от Роспотребнадзора до Прокуратуры и Следственного комитета России (СКР). По необъяснимой причине уголовное дело возбуждается сразу в региональном Следственном управлении, минуя районный следственный отдел, что является нарушением установленного порядка.

История глазами следствия

Вот несколько выдержек из обвинительного заключения, которое следователь по завершении расследования направил в Прокуратуру. Здесь полная картина «преступления» хирурга. 

«Своими умышленными преступными действиями врач­уролог Воробьёв В.А. причинил пациенту Р. повреждение стенки правого мочеточника, повлёкшее образование мочевого затёка, урогематомы, динамической кишечной непроходимости у Р., что является ненадлежащим оказанием медицинской помощи последнему и расценивается как дефект оказания медицинской помощи, приведший к ухудшению состояния здоровья  Р. В соответствии с п. 6.1.16 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека», утверждённых приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008 № 194н, Р. причинён тяжкий вред здоровью».

«Согласно разделу 3.2.2 Клинических рекомендаций «Мочекаменная болезнь», утверждённых в 2020 г. Минздравом РФ, необходимо было закончить операцию установкой мочеточникового катетера­стента с выполнением повторной попытки удаления камня через 5­14 дней».

«У врача-уролога Воробьёва В.А. возник преступный умысел, направленный на оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей в виде проведения Р. опасных для его здоровья дополнительного инвазивного исследования в виде уретероскопии справа и оперативного вмешательства на правой стороне по рассечению мочеточника и расширению его просвета, а также по удалению камня».

«Врач­-уролог Воробьёв В.А., имея высшее медицинское образование и практический стаж работы, обладая специальными познаниями в медицине, при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть наступление общественно­опасных последствий своих действий в виде умышленного причинения тяжкого вреда здоровью Р.». 

«Таким образом, своими преступными действиями Воробьёв Владимир Анатольевич совершил преступление, предусмотренное пунктом «в» части 2 ст. 238 УК РФ – оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, повлёкших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью».

История глазами СМЭ

Обвинение полагает, что причиной некроза и последующих проблем, которые пришлось пережить пациенту Р., были именно действия хирурга Владимира Воробьёва. К такому заключению следователь пришёл на основании заключения судебно­медицинской экспертизы. Судмедэксперты полагают, что неблагоприятные последствия наступили в результате повреждения мочеточника врачом. «Предотвратить осложнения можно было, прекратив дальнейшие эндоскопические вмешательства при выявлении препятствия в ходе выполнения уретероскопии справа. Это позволило бы избежать повреждения стенки мочеточника, мочевого затёка, урогематомы и кишечной непроходимости», – пишут авторы экспертизы. При этом они ссылаются на положения клинических рекомендаций по мочекаменной болезни.

Но, пожалуй, самое любопытное и парадоксальное в заключении СМЭ вот что: «Изучена флеш­карта с записью уретероскопии и обзором мочеточника. Каких­либо стриктур мочеточника не обнаружено». Иными словами, эксперты сначала говорят о неверных действиях хирурга при бужировании мочеточника, а следом ставят под сомнение саму необходимость его бужировать: была ли стриктура в принципе?

В действиях врачей двух других лечебных учреждений, где оказывали помощь пациенту Р., судмедэксперты дефектов не выявили.

История глазами профессионалов

Казалось бы, после таких «убедительных» аргументов СМЭ и следователя говорить не о чем: хирург сознательно пошёл на совершение преступления. Однако с таким выводом согласны не все.

Заведующий кафедрой урологии Медицинской школы ЕМС, доктор медицинских наук Николай Григорьев изучил протокол заседания врачебной комиссии клиники, где работает В.Воробьёв, по разбору случая послеоперационного осложнения у пациента Р. Профессор Григорьев написал следующее: «Операция пациенту Р. выполнялась высококвалифицированным специалистом. Были приняты все меры профилактики интра­ и послеоперационных осложнений. Дефектов ведения пациента в послеоперационном периоде не обнаружено. Необходимые диагностические мероприятия проводились в полном объёме и в срок. В развитии послеоперационного осложнения в виде затёка в забрюшинном пространстве справа вины медицинских работников нет. Подобные осложнения возможны и описаны. Предложенный путь купирования развившегося осложнения, а именно нефростомия и пункционное дренирование затёка, – единственно верный в данной ситуации».

Оценку ситуации дал также президент Российского общества по эндоурологии и новым технологиям, заведующий кафедрой урологии и андрологии Медико­биологического университета инноваций и непрерывного образования ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России, член­-корреспондент РАН Алексей Мартов. В беседе с корреспондентом «МГ» он сказал следующее: «Даже самые лучшие хирургические руки побеждают только в 95%. А 5% – это то, что мы не можем сделать или предвидеть. В ходе хирургического вмешательства врач никогда не хочет сделать так, чтобы было какое­то осложнение. Он всегда старается сделать, как положено. Но в жизни случаются разные ситуации, в том числе абсолютно непредсказуемые. Это особенность хирургии. В данном случае произошло осложнение, которое потенциально может быть. После подобных вмешательств, когда хирург ставит трубку в мочеточник, некроз – нечастое осложнение, но статистическая вероятность существует. Все действия по поводу этого осложнения предприняты правильно. Я не вижу здесь какого­то криминала».

Требования пациента

Ни к клинике, ни лично к хирургу Владимиру Воробьёву пациент Р.  гражданских исков с требованием компенсации морального вреда пока не выставлял. На данный момент возбуждено только уголовное дело. И всё­таки думать, будто истец желает исключительно одного – посадить врача в тюрьму и на этом успокоиться – наивно. После того как суд выносит врачу обвинительный приговор по уголовному делу, у пациента остаётся право заявить гражданский иск к медицинской организации с требованием денежной выплаты.

В личном разговоре с адвокатом хирурга защитник пациента назвал сумму, которая устроила бы его и его доверителя, чтобы урегулировать дело в досудебном порядке, – 8 млн руб.   

– Сумма совершенно неадекватная, тем более что с моей стороны никаких ошибок при оказании медицинской помощи больному Р. не было, – настаивает Владимир Воробьёв. 

Линия защиты

Обвиняемый в преступлении врач категорически не согласен с тем, что ему вменяют умышленное причинение вреда здоровью пациента. Хирургу предъявлено обвинение по ст. 238 УК РФ, которая подразумевает некачественное оказание услуг. Между тем услуги­то по факту не было. Пациент Р. заключил с медицинской организацией договор и оплатил по нему оперативное лечение мочекаменной болезни только левой почки. Операция на правом мочеточнике и правой почке была выполнена бесплатно, без оформления договора, поэтому трактовать её как медицинскую услугу, с точки зрения закона, нельзя.

Почему следствие настаивает на самой жёсткой уголовной статье в отношении хирурга, непонятно. В данном случае, если и произошло причинение вреда здоровью пациента, то явно непредумышленное. Да и то, как считает Владимир Воробьёв, этот факт абсолютно не доказан. Судмедэксперты так и не пришли к единому мнению, было ли повреждение мочеточника, и оно ли стало причиной некроза.

– По результатам дважды выполненного ультразвукового исследования после операции мочевого затёка не было. Это говорит о том, что целостность мочеточника во время хирургического вмешательства не была нарушена. Да, некроз мог развиться, но не в результате повреждения мочеточника инструментарием, а как непрогнозируемая реакция организма на инородное тело. Почему­то эту вероятность эксперты не берут в расчёт, – поясняет В.Воробьёв.

Между тем такое возможно, если учесть, что у пациента Р., как впоследствии выяснилось, были хронические заболевания, о которых он не сообщил хирургу и которые могли повлиять на исход лечения. 

– Мы не можем нормально прогнозировать исходы лечения, если пациенты скрывают от нас информацию о своём здоровье, – справедливо замечает Владимир Воробьёв. 

Есть у хирурга вопросы и к составу группы судмедэкспертов. В их числе был уролог, который не имеет опыта выполнения эндоскопических операций и работает в поликлинике на консультативном приёме. Может ли такой специалист давать оценку действиям хирурга? Ответ очевиден.

Кроме того, клинические рекомендации, на которые ссылаются эксперты, вообще не относятся к данному случаю. Но, конечно, самое поразительное – выводы экспертов после просмотра видеопротокола операции. Не увидеть очевидного, как такое возможно? Есть противоречия в устных показаниях экспертов на допросе у следователя. Во время допроса один из судмедэкспертов честно сообщил следователю, что видеофайлы с записью операции, которые им предложили просмотреть, оказались повреждены. Так можно ли считать заключение экспертизы достоверным? Вряд ли. Однако следователь уже неоднократно отказался удовлетворить ходатайства хирурга Воробьёва и его адвоката о назначении дополнительной СМЭ.     

– Я себя виновным не считаю. И потому не рассматриваю возможность досудебного урегулирования на условиях пациента: заплатить ему требуемую сумму и поставить точку. Для меня это будет репутационной потерей. Я точно знаю, что в ходе операции всё сделал правильно и продолжу свою правду доказывать везде, потому что сейчас создаётся очень опасный прецедент. Если это дело попадёт в суд и будет вынесен обвинительный приговор, большое число российских урологов могут впоследствии пострадать, – считает Владимир Воробьёв.

Перспектива не ясна

Прокуратура Иркутской области возвращала дело хирурга Воробьёва на дополнительное расследование, поскольку надзорный орган усмотрел целый ряд процессуальных нарушений. После этого следователь предъявил то же самое обвинение слово в слово. Забавно, правда? 

Со своей стороны заметим: каждое уголовное дело в отношении врачей, о которых рассказывала «МГ», высвечивало то одну, то другую проблему в правовом обеспечении медицинской деятельности в России. В случае хирурга Владимира Воробьёва мы увидели ещё несколько вопросов, которые нуждаются в ответах, в том числе на законодательном уровне.

Первый – почему экспертное заключение профессионального сообщества о действиях врача до сих пор не является обязательным для следствия при формировании обвинительного заключения? Второй – зачем статистика возможных осложнений при хирургических вмешательствах указывается в клинических рекомендациях, если следствие не принимает её в расчёт и обвиняет врача в ошибке?

Третий – почему до сих пор не работает закон об ответственности гражданина за своё здоровье, даже когда пациент отказывается от «правильной» диагностики или утаивает от врача информацию о своих заболеваниях, и это может стать причиной осложнений при оказании медицинской помощи? Четвёртый – с какой целью медицинские организации берут у пациента информированное добровольное согласие, если последний в случае осложнения всё равно обращается в следственные органы, и те не рассматривают ИДС как аргумент в защиту медработников и лечебных учреждений?

Елена БУШ,

обозреватель «МГ».