Чье наше здоровье?

Сегодня много говорят про здоровьесбережение: государственная власть разных уровней и ведомств, руководители организаций и все, кто имеет отношение к физическому благополучию человека. Принципиальный момент в этом важном вопросе – границы ответственности государства и самого человека. Что же предпринять, чтобы как можно дольше обходиться без медицинской помощи и зависимости от лекарств? Как общество и государство может помочь в сохранении и развитии здоровья каждого из нас? И, самое главное, кто ответственен за мое здоровье? Своим видением развития подходов к сохранению здоровья с читателями «МГ» поделился ректор Приволжского исследовательского медицинского университета доктор медицинских наук Николай Карякин (Нижний Новгород).

          Я бы хотел поговорить с читателями «Медицинской газеты» на тему здоровьесбережения. Это не ответы на вопросы, а наоборот – попытка их сформулировать глазами организатора здравоохранения и ректора университета.

          Примерно 200 лет тому назад возникли первые социальные обязательства государства перед человеком, направленные на сохранение его здоровья. Они постоянно увеличивались и в один момент произошла передача ответственности за здоровье от человека к внешним агентам: школе, которая должна научить ребенка сохранению здоровья; поликлинике, которая должна следить за моим здоровьем; работодателю, который должен беречь меня на производстве и, конечно, государство, которое обязано за все платить.

          Таким образом, «если со мной что-то случится, я приду, и вы обязаны меня вылечить, я же налоги плачу»! Но является ли «меня вылечить» синонимом «быть здоровым»? Конечно же, нет. Еще на заре формирования Всемирной организации здравоохранения было дано определение здоровья как физического, психического и социального благополучия человека. Как видите, здоровье – это благополучие, а не отсутствие болезни. И такое благополучие человек может создать сам! Конечно, для этого нужна образованность, человека должны окружать атмосфера здоровья и условия, как внешние, так и внутренние, для того, чтобы человек мог потребить товары и услуги, полезные для его здоровья. Так что же делать, как нам построить систему как на государственном, так и индивидуальном уровне, для того, чтобы здоровье сопровождало человека всю его долгую жизнь?

          Мы понимаем, что в связи с развитием медицинских технологий продолжительность жизни человека увеличивается. Но она может увеличиваться путем постоянного потребления медицинской помощи и зависеть от приема лекарств. Или же за счет того, что человек не нуждается в медицинской помощи с лечебной целью, он активен, и только в силу каких-то временно наступающих причин за ней обращается.

          Я как врач, ректор университета, конечно же, заинтересован в том, чтобы вокруг нас создавалась система, направленная на сохранение здоровья. Именно для этого в советских мединститутах были организованы медико-профилактические факультеты и был начат выпуск врачей, которые сейчас называются врачами медико-профилактического дела. То есть их основная задача – организация системы сохранения здоровья. Важно привить умение студентам всех факультетов, что наша задача найти у пациента не только ранние симптомы болезни (не путать с отклонением от средних показателей), а прежде всего комплексно определить уровень здоровья, составить Программу Развития Индивидуального Здоровья и отследить эффективность ее реализации.

          Что же такое здоровье? Оно состоит из нескольких элементов. Первое – это мышление, то есть наше «здоровье ориентированное поведение». Давайте начнем с себя, как можно описать в этом направлении наши шаги за последний месяц или год? Очевидно, что «своими руками» мы можем наше тело ввести в глубокое нездоровье. 

          Второй компонент – питание. Посмотрите сегодня на любой продуктовый магазин. Маркетологи, продающие продукты питания, очень четко нас, как потребителя, оценили «до каждой запятой». Они нам включили музыку для того, чтобы мы, не торопясь, перемещались по магазину. Они поставили товары в определенной последовательности. Они периодически перемещают их из одной зоны магазина в другую, чтобы мы не по алгоритму покупали то что запланировали, а с интересом рассматривали новинки. Но какие эти товары? Способствуют ли они здоровью? Заинтересована ли пищевая промышленность и торговые сети в продаже товаров, которые нацелены на наше здоровье?

          Как государство осуществляет контроль за тем, чтобы эти продукты действительно имели положительный эффект на здоровье человека, а не просто отдает этот вопрос на откуп предпринимателям, которые иногда ставят интересы прибыли превыше всего. Думаю, этот вопрос является очень важным. Наши дети, да и мы сами, взрослые, насколько мы, как общество, имеем устойчивые знания по сбалансированному питанию?

          У меня был один знакомый, это было давно, лет 16–17 тому назад, когда он вместе с супругой считал, что основной источник потребления витаминов – это пиво, а мясо есть в колбасе. И они сознательно, как люди с высшим образованием, покупали регулярно пиво и колбасу, чтобы восполнить свой белковый запас и, соответственно, свой уровень витаминов. А одна медицинская сестра давала одну или две ложечки пива своему маленькому ребенку до полугода, чтобы он успокаивался и засыпал. Это уровень образованности явно со знаком минус.

          Поэтому мы должны окружить человека здоровым питанием. Я как человек, который хочет укреплять свое здоровье, могу ли их найти в магазине, имеются ли обособленные полки товаров, способствующих здоровью? А почему бы нам врачам, не выступить с предложением во всех местах общественного питания, от столовых до ресторанов, ввести «Зеленое меню», которое отвечало бы утвержденным рекомендациям. Тогда, как минимум человек, заинтересованный в своем здоровье, сможет гарантированно покушать с пользой. Со временем, у потребителя сложится стереотип здорового питания, и это войдет в общественную культуру. Маркетологи давно доказали, что человек не всегда самостоятельно выбирает те или иные товары. Ему предлагают и происходит то, что в психологии называется выбором без выбора.

          Мы, наконец, 13-14 лет тому назад промаркировали табачные изделия и нанесли страшные этикетки, показав, что действительно это вредно. Хотя еще недавно табак можно было видеть в нашей стране во всех фильмах, во всей культуре. Человек, который курит, воспринимался успешным. Сейчас это моветон, и образованность общества дошла до того, что курение вредно. Уже сейчас ряд стран мира вводят полный запрет на продажу табака лицам, не достигшим определенного возраста: 25 – 26- 27 лет, и ежегодно этот возраст сдвигается. То есть государство приняло решение вмешиваться в покупательское поведение человека, запрещая какие-либо товары с доказанным вредом здоровья и это совсем не противоречит демократическим принципам.

          Какие товары являются здоровыми? Медицина давно уже на эти вопросы дала ответ. Это продукты с богатой микробиотой: квас, квашеная капуста, кефир. Каждое общество имеет свои национальные продукты с брожением. Продукты богатые натуральной клетчаткой, содержащие витамины и микроэлементы, сбалансированность рациона с учетом возраста человека и образа жизни.

          Физическая активность – один из ключевых элементов здоровья. Мы как медики понимаем, что гиподинамия – это «входные ворота» для огромного количества неинфекционных заболеваний. Чем организм меньше нагружен, тем он как живая система больше страдает. Чем отличается живая система от неживой? Мы детей учим в детском саду этому. Неживая система, если ее положить в покое и окружить, защитить от любых внешних факторов, то она будет неизменна в течение сотен и тысяч лет. А живая система наоборот – без раздражителей умрет. Поэтому живая система нуждается в постоянных внешних воздействиях, которые заставляют ее меняться и развиваться. Покой живую систему убивает, а неживую систему – сохраняет. В этом ключевое биологическое отличие этих систем.

          И из этого следует, что если мы окружаем себя физическим покоем, то наш организм работает каждый раз хуже, потому что у него нет смысла развиваться. А если это происходит в условиях хронической эмоциональной перегрузки? В нас генетически заложено здоровье, большинство детей рождаются здоровыми, если мы как родители не приложили усилия для обратного.

          До и во время беременности потребление алкоголя, табака, влияние вредных производственных факторов и масса других вещей – все это снижает уровень здоровья ребенка. Природа нам дала запас здоровья для реализации базового функционала – размножения, что чаще уже реализовано к 35 годам, плюс-минус, у кого-то раньше, у кого-то позже.

          Таким образом, гарантированное здоровье дается человеку на 30-35 лет. После этого организм говорит: «А теперь как хочешь». Но мы-то привыкли с 15, 20, 25 лет вести тот образ жизни, когда нам наше здоровье компенсирует любые, скажем так, необдуманные действия, и мы нагружаем наше тело тем, что оно нам простит. Считаем, что так будет и дальше. Но наступает определенный возраст, когда все подобные «нагрузки» начинают отзываться не лучшим образом. Но мы и после этого не меняем свое поведение и продолжаем негативно влиять на здоровье, тем более что у нас расширяются социальные возможности.

          Сначала наступает субкомпенсация, то есть внешне все хорошо, но, например, вдруг у нас возникла одышка, которой раньше не было. Или мы с ребенком захотели поиграть и при минимальной нагрузке у нас где-то что-то заболело или мы не можем больше быть активны, мы устали. Но внешне мы так же ходим на работу, гуляем. Это и есть субкомпенсация, то есть снижение толерантности к нагрузке.

          Пройдет еще немного времени, субкомпенсация закончится и перейдет в декомпенсацию. И мы уже сможем заметить, как возникают те или иные проблемы со здоровьем уже в покое. Нас это беспокоит, мы идем к врачу. То есть, мы обратились за медицинской помощью не на уровне субкомпенсации, когда уже что-то не то, и это легко вернуть, а тогда, когда уже начались и проявляются процессы, влияющие на наш привычный образ жизни. Поэтому возраст 35–40 лет наиболее критичен для выбора маршрута дальнейшего образа жизни. Либо мы выстраиваем свой дальнейший путь с учетом здоровья, а для этого у нас есть накопленный жизненный опыт, тот или иной уровень материального положения и когнитивных способностей – мы уже научились себя оценивать, и мы должны этим воспользоваться. Либо наоборот: мы на это машем рукой и говорим  «что будет, то будет, а если что, я приду к врачу».

          Был знакомый пациент, который продолжал очень активно курить. После первого инфаркта сказал, ну ладно, ничего. После второго, нет, я все–таки брошу, но немножко и редко покурю. Ну, а третий инфаркт он просто не перенес. И это произошло в 65–67 лет. Разве так правильно? Поэтому скажу еще раз: наш образ жизни принципиально влияет на здоровье.

          Возвращаемся к физической нагрузке. Она  категорически важна, особенно с возраста 35–40 лет. Поэтому, когда мы видим марафоны, групповые спортивные мероприятия, где принимает участие молодежь до 35 лет, по-моему, это к влиянию на здоровье популяции имеет очень малое отношение, потому что наша цель  – привести в спорт тех, у кого генетический потенциал здоровья уже заканчивается и дальше здоровье начинает полностью быть зависимым от нашего поведения. И именно в этой ситуации задача – создать условия, чтобы были массовые спортивные мероприятия, чтобы они были максимально доступны людям с разной физической активностью. Значит, у человека должна быть какая–то система оценки собственного здоровья, которую мы как медики должны ему предложить.

          Например, человек в спокойных домашних условиях проходит какое-то тестирование, ему легко доступное. Он проходит домашние нагрузочные пробы, некое домашнее ГТО сдает сам себе. И эта методика позволяет ему самому себе поставить оценку уровня своего здоровья.

          Дальше, видимо, было бы правильно, чтобы были специалисты, сопровождающие здоровье, к которым человек  мог прийти и сказать: «Я прошел тест, меня он не устраивает, по пятибалльной системе я на третьем уровне или на втором, а я хочу выше, быстрее. Что мне сделать?». И специалист составит программу развития индивидуального здоровья: питание, активность, образ жизни, сон и масса других факторов, от которых зависит наше здоровье. Человек узнает об этом и начинает этим заниматься, если хочет. Или идет по сценарию Б, к стадии декомпенсации.

          Вспоминаю массу своих пациентов, особенно с болями в спине, которые готовы слушать врача первые 2–3 месяца после выписки из стационара, особенно если была проведена операция на позвоночнике. Потом боли уходят и все возвращается на круги свои.  Вскоре через субкомпенсацию опять накапливаются проблемы. И  уже с гораздо большей и худшей симптоматикой мы снова приходим к доктору и говорим: «Доктор, мне опять плохо. Вы меня плохо полечили». То же самое с эндопротезированием, с болезнями сердца, желудочно–кишечной системы, дыхательной системы. 

          Поэтому, на мой взгляд, здоровье человека – это принципиально важный фактор, за который отвечает сам человек. Человек, который ищет способы сохранить здоровье, их точно найдет. Мы, как врачи, должны быть ориентированы в своем мышлении и подходе к пациенту не на уровне выписки из стационара или  завершенным обращением в амбулаторных условиях. А как донести пациенту, что здоровье – это его базовая ценность? Возможно, в будущем диспансеризация будет двух этапной: классическая диспансеризация, которая себя уже зарекомендовала и сложилась, на ее основе мы находим первые признаки заболевания и начинаем раннюю профилактику тяжелых болезней. И то, не все граждане понимают, что диспансеризацию надо проходить регулярно!

          Вероятно, следующий этап развития нашего здравоохранения – это так называемая функциональная диспансеризация. Когда для тех, кто хочет сохранять свое здоровье, мы давали бы нагрузочные тесты, которые позволили бы объективно показать уровень здоровья, уровень толерантности к нагрузке различных систем. И на основании функциональной диспансеризации предложить программу развития индивидуального здоровья. Кто наши союзники в этом направлении? Конечно же, это, прежде всего, различные фитнес–центры и спортивные залы, а главное сам пациент, ориентированный на здоровье.

          Я считаю, что сохранение здоровья должно быть, конечно же, и финансово обусловлено. Человек должен быть соучастником финансирования сохранения и развития собственного здоровья. Нельзя здоровье человека переложить на государственный бюджет. Полностью нельзя, но существенное субсидирование за счет средств государства – правильно, потому что полный комплекс сохранения здоровья стоит денег. Но в популяционном масштабе это дешевле, чем строительство новых больниц, выпуск новых лекарств и увеличение количества хронически больных. Но полностью перекладывать финансирование на государство, на мой взгляд, неправильно. Иначе возникает ситуация, когда пациент, не вкладывая собственные силы, волю, собственные деньги и время, опять перекладывает ответственность на государство. А значит, хочу–делаю, хочу–не делаю. Это неправильно.

          Должны быть именно самостоятельные вложения в собственное здоровье, регулярное понимание и участие человека в его сохранении, и тогда мы как общество получим гораздо больший уровень здоровья, меньше будем обращаться с тяжелыми формами заболевания к медицине, и врач будет ориентирован именно на сохранение нашего здоровья, на то, что у нас и называется первичной профилактикой. 

          Есть еще и другие вопросы в организации здоровьясбережения, требующие вдумчивого общественного обсуждения на страницах «МГ» и других площадках.

          Будьте здоровы, дорогие друзья, как можно дольше!