Исследования,  от которых  нельзя отказаться

Медицинская генетика способна не только поставить точный диагноз, но и выявить группы риска тяжёлых заболеваний

В эти дни обсуждается новый нацпроект «Продолжительная и активная жизнь». Он должен прийти на смену «Здравоохранению». И, конечно, современное здравоохранение немыслимо без новых технологий.

Сегодня Медико-­генетический научный центр им. Н.П.Бочкова – ведущее федеральное научное и диагностическое учреждение страны в области медицинской генетики. Здесь изучают причины и механизмы наследственных заболеваний. Сотрудники делают всё возможное, чтобы обеспечить доступность генетического тестирования, а также повысить осведомлённость о методах молекулярно­генетических исследований, новых подходах к лечению генетических заболеваний. Отметим, что центру, получившему имя в честь первого директора, академика Николая Бочкова, в этом году исполнилось 55 лет. О дне нынешнем медицинской генетики и перспективах её на долгосрочный период беседа главного редактора «МГ» Алексея Папырина с директором МГНЦ, главным специалистом по медицинской генетике и председателем этического комитета Минздрава России, президентом Ассоциации медицинских генетиков, академиком РАН Сергеем Куцевым. – Сергей Иванович, Медико-­генетический научный центр является федеральным научным учреждением. В то же время участвует в программе неонатального скрининга.В неё вошли 10 лабораторий и один референс­-центр. Это большая программа, которую разработал и реализует Минздрав России. Не мешает ведомственная отдалённость работать в ритме учреждений, подведомственных главному министерству, ответственному за охрану здоровья россиян? – Чтобы осуществить расширенный неонатальный скрининг, нам потребовался огромный объём научных исследований. Это были пилотные проекты, разработка технологий диагнос­тики и скрининга. В результате научной работы мы с коллегами из совершенно разных учреждений смогли издать национальное руководство по неонатальному скринингу. Как у научного учреждения, занимающегося вопросами генетических заболеваний, у нас никогда не было проблем со взаимодействием с Министерством здравоохранения России. К тому же я являюсь главным внештатным специалистом Минздрава по генетике. Для отраслевого министерства ведомственная принадлежность не самое важное. Главное – качество выполняемой работы. Медико-­генетический центр участвовал и в разработке профильных приказов штаба отрасли, определяя порядок оказания медицинской помощи пациентам с наследственными врождёнными заболеваниями, который как раз регламентирует проведение нео­натального скрининга. Министерство здравоохранения РФ действительно создало для проведения неонатального скрининга 10 лабораторий, они проводят расширенный скрининг для всех субъектов. Когда новорождённый попадает в группу риска, для подтверждающей диагностики из всех регионов России к нам, в референсный центр, отправляется материал для углублённой проверки, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

– Как вы оцениваете результаты программы неонатального скрининга? На ваш взгляд, она будет расширяться или уже достигнут уровень, дальше которого очень трудно продвинуться?

– Когда говорят о результатах любого скрининга, самое главное, помогли ли мы спасти малышей с генетическими заболеваниями и уберечь их от инвалидности. А это зависит от того, как быстро был поставлен диагноз и вовремя ли новорождённые получили необходимые лекарственные препараты.

В первый год этой большой работы мы выявили более 650 детей с наследственными заболеваниями, для которых показано лечение. Другое дело, что появление новых препаратов расширяет показания для включения той или иной патологии в неонатальный скрининг. Сегодня наиболее перспективно введение в его состав пациентов с диагнозами из группы лизосомных болезней накопления. Напомню, что существует такой класс заболеваний, как мукополисахаридозы. При некоторых типах этого заболевания детям можно рекомендовать трансплантацию гемопоэтических столовых клеток. Международные исследования показали, что такая операция даёт очень хорошие результаты. Для других видов мукополисахаридоза есть ферментозаместительная терапия.

Или взять такое заболевание, как нейрональный цероидный липофусциноз. Оно сопровождается тяжёлой неврологической симптоматикой. В случае раннего обнаружения этой редкой патологии можно вводить ферментзаместительный препарат, который сохранит жизнь и здоровье ребёнка. Таким образом, существует эффективное лечение лизосомных болезней накопления. Разработана и технология, как проводить подобные скрининговые исследования. Она позволяет выявлять их на раннем этапе.

– Ещё одна сложная тема – импортозамещение. В одном из интервью вы сказали, что в отношении орфанных заболеваний оно вряд ли возможно. Между тем ситуация с расчётами за поставленные лекарства заставляет задуматься: значительную часть их всё равно придётся производить в России. Что в этом плане делается и каковы перспективы?

– В настоящее время существует или описано более 7 тыс. орфанных заболеваний, большая часть из них – наследственные. Импортозамещение – хорошее дело, но почему бы не задуматься о необходимости разработки новых лекарственных препаратов, особенно для тех патологий, для которых сегодня не существует лечения. Обычно говорят, что это очень дорого и трудоёмко. Хотя разработать дженериковый препарат, который заменит какой­то импортный, тоже сложно. При этом и воспроизводство таких лекарств – довольно дорогостоящее мероприятие. Меня, как главного специалиста по медицинской генетике, это волнует сейчас больше всего.

Благодаря фонду «Круг добра» много пациентов получают действительно новые лекарственные препараты. А вот что нам делать с большинством заболеваний, для которых пока не созданы методы лечения? Вопросов много.

– Регистр пациентов с генетическими заболеваниями объективно отражает ситуацию с такими патологиями? Или их выявляемость на сегодня недостаточная, а значит, существенная часть не учитывается?

– Сегодня положение гораздо лучше, чем было ещё несколько лет назад в плане диагностики наследственных заболеваний.

Во­первых, сейчас много федеральных центров, которые имеют возможности применения полногеномных методов. Плюс коммерческие структуры подключаются к диагностике высокого уровня. Без сомнения, созданы серьёзные возможности для своевременного лечения. Другое дело, как у нас налажен учёт редких заболеваний.

Если мы говорим о регистрах, то они важны для тех болезней, для которых существует лечение.

С другой стороны, все больные, внесённые в них, должны быть обеспечены лекарственными препаратами. При этом важно анализировать их эффективность. Что касается других заболеваний, для действенного лечения которых пока не разработаны методы, то учёт их не вполне адекватный. Одна из проблем – наша страна до сих пор не перешла на МКБ-­11. А МКБ­-10, которае была принята много лет назад, не включает очень много наследственных заболеваний со своими кодами.

В МКБ-­11 введено примерно процентов 70 от того, что мы бы хотели видеть в регистре. Новый пересмотр классификатора позволит значительно лучше учитывать пациентов с наследственными заболеваниями.

– Если посмотреть в разрезе регионов, то в каких из них администрации с пониманием относятся к проблемам развития генетической службы и помогают создать современный её уровень?

– Наследственным заболеваниям на большинстве территорий уделяется недостаточное внимание. Это правда. Бытует некий стереотип о том, что пациентам с наследственными заболеваниями ничем помочь нельзя. Хотя каждый год, как я уже говорил, разрабатываются и вводятся в продажу новые лекарственные препараты. У многих маленьких пациентов с редкими заболеваниями современная медицина в состоянии добиться стойкой ремиссии.

Ещё важный момент – нет в России регионов, где бы частота всех наследственных заболеваний оказалась выше количества таких патологий в других. В ряде территорий существует превышение по конкретным заболеваниям. Если говорить о Дагестане, то там – повышенная частота одного мукополисахоридоза.

В Чеченской Республике другая проблема – частота наследственной тирозинемии, в Чувашии – остеопетроз, или мраморная болезнь человека. То есть заболевания отличаются. Конечно, есть регионы, уделяющие больше внимания медико­-генетической помощи. Ведь это не только диагноз, но и возможность профилактики повторного рождения детей с наследственными заболеваниями. В этом плане назову Республику Башкортостан, где существует прекрасный медико-­генетический центр. Это отдельное лечебное учреждение, которое осуществляет медико-­генетическую помощь от планирования рождения ребёнка и заканчивая любым возрастом человека.

Мощный центр функционирует в Санкт­-Петербурге, не менее впечатляющее учреждение находится в Красноярске. Они являются самостоятельными.

– Академик Румянцев как­то сказал, что со временем все болезни станут орфанными, редкими. Потому что в каждом частом заболевании со временем можно будет выявить подгруппы, характеризующиеся определённым молекулярно­генетическим профилем. На ваш взгляд, когда может наступить время такой персонализированной терапии?

– Думаю, что это всё­таки отдалённая перспектива. Тем не менее есть определённые тенденции, которые показывают, что перемены не за горами. Они обязательно произойдут. Например, 10-­15 лет назад мы говорили о том, что эпилепсия может развиваться при травме, при опухолях центральной нервной системы. Сейчас мы говорим о судорожном синдроме детей первого года жизни, выявляя каждый год всё новые причины. Исследователи во всём мире обнаруживают новые гены, мутации, которые приводят к эпилепсии. Сейчас их уже более 500...

С другой стороны, одной из самых больших проблем остаются частые неинфекционные заболевания, в которых генетические факторы на данный момент развития науки не имеют серьёзного веса. В качестве примера можно назвать бронхиальную астму или ишемическую болезнь сердца. Пока не просматриваются перспективы выявить какие­то генетические маркёры, которые могли бы способствовать разделению этих заболеваний на группы, и после этого приступить к разработке точечной персонализированной терапии, исходя из генетических факторов. Конечно, за исключением некоторых очень редких наследственных заболеваний, при которых наблюдаются, например, инфаркты миокарда в раннем возрасте. Между тем в других областях шансов на успех гораздо больше, благодаря исследованиям генома, протеома, метаболома. Возможно, вскоре удастся определить факторы, которые будут иметь огромное клиническое значение.

– Весь мир идёт к практическому применению генных технологий, особенно это касается создания новых генно­клеточных препаратов для борьбы, в частности, с онкологическими заболеваниями, наследственными. Какие технологии можно назвать перспективными, а какие уже стали методами нынешнего дня?

– Генозаместительная терапия является современной методикой. Её перечень ежегодно расширяется. Это и генозаместительная терапия для лечения спинальной мышечной атрофии, миодистрофии Дюшена. Последнее – довольно частое из редких заболеваний в нашей стране. Очень перспективным, на мой взгляд, остаётся метод редактирования генома. До сих пор только один препарат разрешён для использования в клинике. Но в будущем эта технология получит более широкое применение. Причём как отдельная генная терапия, когда с помощью вирусного вектора можно будет доставить редактор генома в определённые клетки и исправить дефект генетически, так и генно­клеточная, когда клетки будут забираться от пациента, «редактироваться» и обратно трансплантироваться в организм человека. Достаточно многообещающая технология РНК­-интерференции, когда лечебным препаратом являются молекулы не ДНК, а РНК. Уже сегодня метод применяется для лечения ряда форм миодистрофии Дюшена,
а в перспективе может использоваться и для лечения других наследственных заболеваний.

– Как известно, генетика в нашей стране прошла очень драматичный путь. Наступило время, когда создать какие­то прорывные подходы в одиночку неимоверно трудно, обязательно нужна кооперация с коллегами из разных стран мира. Удаётся ли развивать научные связи с иностранными центрами и специалистами?

– Мы продолжаем сотрудничес­тво с коллегами из разных стран Европейского союза и из США. Активно работаем со странами СНГ, прежде всего с Узбекистаном, Казахстаном, Белоруссией. Недавно министр здравоохранения России Михаил Мурашко подписал «дорожную карту» взаимодействия с министром здравоохранения Таджикистана. Одним из пунктов документа значится – совершенствование медико­генетической помощи и консультативной работы. Всё это важно для научного участия в медицинском развитии. Сотрудничество не остановилось, о чём свидетельствует большое количество публикаций, авторами которых являются специалисты МГНЦ. В 2023 г. наш центр, например, опубликовал более 300 статей, и около 100 из них – в зарубежных журналах с высоким импакт­фактором. И дальше будем развивать связи, чтобы приумножить наши усилия в поисках эффективных методов диагностики и лечения различных патологий.