Умеем многое, но делаем мало

Почему российские кардиохирурги уступают зарубежным коллегам в объёмах работы?

В сердечно-сосудистой хирургии, как и в хирургии общей, есть свои субспециализации. Только если в случае с брюшной полостью сосредоточение хирурга на каком-то узком разделе оправдано (и самих органов несколько, и хирургических патологий десятки), то в отношении одного небольшого органа - сердца - «разделение труда» по локальным направлениям вызывает недоумение.

Речь идёт даже не о техниках хирургического лечения, когда кто-то практикует исключительно эндоваскулярный подход, а другие оперируют через открытый либо малый доступы. В данном случае речь именно о разных анатомических структурах сердца, которые становятся предметом научного клинического интереса разных специалистов. Например, клапанная хирургия. О том, каков сегодня мировой и российский уровни организации и качества лечения патологий клапанов сердца, есть ли в данном разделе сердечно-сосудистой хирургии нерешённые задачи, и каковы перспективы их решения мы беседуем с доктором медицинских наук, сердечно-сосудистым хирургом отделения приобретённых пороков сердца и старшим научным сотрудником отдела новых хирургических технологий НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск) Александром Афанасьевым.

Он специализируется как раз на протезировании и пластике клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения, в том числе, в сочетании c одномоментной хирургической абляцией предсердий. Таких вмешательств в общем объёме операций, которые здесь выполняются - порядка 30%. И в данном направлении специалисты отделения являются лидерами в России.

 Ещё одна область научных и клинических интересов Александра Афанасьева - хирургическое лечение гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). В 2023 году результаты его докторской диссертации по оптимизации методов хирургического лечения обструктивной гипертрофической кардиомиопатии были использованы при формировании общероссийских рекомендаций по ГКМП. Афанасьева называют одним из лидеров данного направления, которым предстоит определять хирургическую политику в отношении ГКМП в нашей стране в ближайшие годы.

 По отзывам коллег-кардиохирургов, мой собеседник не только опытный хирург, он также имеет дар аналитика и исследователя. В итоге так и получилось: не поверхностное интервью, а глубокий анализ ситуации. 

 От общего - к частному

 - Александр Владимирович, первый вопрос, наверное, покажется вам элементарным, но многим действительно неясно, почему клапанная хирургия выделена в самостоятельный раздел кардиохирургии?

 - Потому что это очень узконаправленная работа. И если в России отделения пороков сердца подразделяются на врождённые и приобретённые, то в мировой практике ещё более узкая специфика. Например, в США отдельной врачебной специальности «хирургия такого-то клапана» нет, но определённая специализация всё-таки очевидна. Есть кардиохирурги, которые в основном занимаются чем-то одним, например митральным клапаном, исключительно гипертрофической кардиомиопатией или аортальным клапаном и аневризмой аорты.

 Более того, в США проводятся самостоятельные научные мероприятия, посвящённые только избранной проблеме. Так, здесь ежегодно проходит Конгресс по торакальной хирургии, которому предшествует либо Митральный конклав, где два дня посвящены только митральному клапану, либо Аортальный симпозиум, посвящённый исключительно патологии аортального клапана и аорты.

 - Хорошо это или плохо?

 - Про специализацию на хирургии аневризмы восходящего отдела аорты в сочетании с пороком аортального клапана нельзя однозначно сказать, что это плохо или хорошо. Поясню, почему.

 В целом по итогам 2023 года в Центре имени Мешалкина выполнено 332 операции по поводу аневризмы аорты, из них в нашем отделении только 92 при общем числе пролеченных пациентов 905. Если в данном разделе будут оперировать все хирурги отделения, то каждый сделает одну операцию в месяц, чего совершенно недостаточно, чтобы стать первым. В одной из книг мне запомнилось высказывание, что нет смысла заниматься каким-либо делом, если не стремиться быть лучшим в мире в этом деле. Я с таким мнением солидарен.

 Итак, чем больше опыт у хирурга, причём регулярный, тем выше будут результаты. Соответственно, есть в кардиохирургии операции базовые, которые каждый хирург умеет делать. А есть более сложные, более редкие. Даже при одной и той же патологии можно выполнить «простую» операцию, которая доступна всем, и можно более технологически изысканную, которая требует определённого навыка. В качестве примера приведу лечение порока митрального клапана (МК - ред.).

 В настоящее время причиной митральной недостаточности чаще всего оказывается дисплазия соединительной ткани. Во времена СССР такой причиной был ревматизм, и тогда, как правило, выполнялась замена клапана на протез. Увы, в настоящее время в Российской Федерации пластика и протезирование митрального клапана составляют примерно 50 на 50 в общем количестве операций при дегенеративных пороках МК. Это следует из статистических данных, размещённых в сборнике «Сердечно-сосудистая хирургия - 2020. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения», который был подготовлен НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева Минздрава России.

 Хотя в идеале при пролапсе митрального клапана пластики должны выполняться более чем в 90% случаев. Согласно клиническим рекомендациям, нужно как минимум предпринимать попытку сохранить нативный митральный клапан при митральной недостаточности второго типа, и только вынужденно выполнять протезирование. За рубежом при таком механизме митральной регургитации «золотым стандартом» лечения является именно пластика.

 Чтобы пластика получалась, - а реконструктивная хирургия МК является одним из наиболее сложных разделов клапанной патологии сердца, - необходимо иметь достаточный опыт как в кардиохирургии вообще, так и в хирургии конкретно митрального клапана. Если же мы говорим про миниинвазивную пластику митрального клапана, то для достижения хороших результатов специалист должен изначально иметь достаточный опыт выполнения операций протезирования митрального клапана из минимально-инвазивного доступа, а также различных вариантов реконструктивных операций на митральном клапане, включая пластику через срединную стернотомию.

 Миниинвазивное протезирование митрального клапана - важный шаг на пути обучения. После должного освоения этой ступени клапанной хирургии логично приступать к следующему этапу - минимально инвазивной реконструктивной хирургии митрального клапана. Это, конечно, не самая высокая ступень в кардиохирургии, но в хирургии митрального клапана - наиболее трудная. Причём, в пластике митрального клапана тоже есть градация по степени сложности. Нет какого-то универсального метода реконструкции: одному пациенту нужна вот такая пластика, другому другая. Это объясняется тем, что вариантная анатомия структур митрального клапана весьма непростая, и патология тоже очень разнообразная. К примеру, берём только дисплазию соединительной ткани, как этиологию порока сердца, и смотрим второй тип митральной недостаточности. Здесь как минимум три формы дегенерации по степени возрастания: фиброэластический дефицит или ФЭД, форма «fruste» (с французского - неясно выраженный, промежуточный - ред.) и болезнь Барлоу. Соответственно, успех пластики от формы к форме снижается.

 Чем более выраженные изменения на митральном клапане, тем сложнее восстановить его функцию. Например, при форме ФЭД патология обычно затрагивает один сегмент, при форме «fruste» несколько сегментов, а при болезни Барлоу поражены все шесть сегментов плюс ситуация дополнительно осложняется кальцинозом клапана, особенно у молодых пациентов. Вследствие этого данную патологию даже самые опытные в миниинвазивной хирургии митрального клапана кардиохирурги и признанные «мировые звёзды» предпочитают оперировать из срединного доступа, чтобы повысить вероятность сохранения МК.

 Таким образом, если хирург занимается всем по чуть-чуть, он может быть и хорош во всём по чуть-чуть. Однако максимальной высоты даже в одном разделе кардиохирургии такой специалист вряд ли достигнет, потому что физически не сможет регулярно выполнять необходимый для этого объём операций.

 - Тем не менее, в России особым уважением пользуются как раз «универсальные» хирурги. Те, кто занимается кардио-торакальной хирургией не сегментарно, а в целом. Кто оперирует все органы и патологии брюшной полости. Делает любые операции на головном мозге и позвоночнике. Есть признанные онкохирурги «широкого профиля». Субспециализация «по-американски» на хирургии митрального клапана - опыт, который нашей стране непременно нужно перенять, или помимо плюсов он имеет какие-то минусы? 

 - Митральная недостаточность - один из наиболее часто встречающихся клапанных пороков сердца. Но всё-таки подобная субспециализация не оптимальна для российской клинической практики, и вот почему: потребность в хирургическом лечении пороков сердца колоссальная, однако общее количество выполняемых операций в год в целом невелико. Что уж говорить про отдельно взятую митральную недостаточность?.. Поэтому придавать самостоятельный статус отделению хирургии митрального клапана не имеет никакого смысла.

 В западных странах и США принято выделять, например, экспертный центр по хирургии митрального клапана, экспертный центр по гипертрофической кардиомиопатии или экспертный центр по аневризмам аорты. Туда стекаются пациенты со всей страны. В Соединённых Штатах есть центры, которые при такой специализации могут выполнять тысячу подобных операций в год. Для сравнения: другая клиника за год будет делать 10 таких операций.

 - Соответственно, хирург, который работает в экспертном центре, выполняет узкий спектр операций. Опыта у него будет больше, но этот опыт однообразен. Разве нет?

 - Зато качество его операций значительно выше. Так, клиники Мейо и Кливлендская - два ведущих центра кардиохирургии в США - каждый год делят между собой первое и второе ранговые места как по объёму, так и по результатам лечения гипертрофической кардиомиопатии. Одна только клиника Мейо - 250 операций в год, и большую часть их делает один кардиохирург. Кливлендская клиника выполняет 100-150 операций в год.

 Для сравнения: в России в целом за год выполняется менее 600 хирургических вмешательств по поводу ГКМП. При этом статистика проведённых операций собирается, а статистика заболеваемости ГКМП не ведётся. В том же сборнике «Сердечно-сосудистая хирургия - 2020. Болезни и врождённые аномалии системы кровообращения» указано только общее число заболевших всеми видами кардиомиопатий, без конкретики.

 В отсутствие такой информации рассчитать, насколько нынешний объём хирургической помощи пациентам с ГКМП соответствует реальной потребности населения, не представляется возможным. Если же ориентироваться на современные сведения западных стран, заболеваемость ГКМП составляет 1 случай на 200 человек.

  Чем больше, тем лучше  

 - Выходит, нам не нужно брать за образец зарубежный принцип организации оказания кардиохирургической помощи? Для нашей страны универсализация хирургов - неизбежность?

 - У нас несколько по-другому выстроена система оказания высокотехнологичной медицинской помощи и система обучения врачей. Хотя, если взять общие черты, наша система здравоохранения схожа с американской и европейской. Чётко определены уровни оказания кардиохирургической помощи, где в региональных клиниках выполняются базовые операции, федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии являются экспертными центрами, а самый высокий уровень - национальные медицинские исследовательские центры. Сюда стекаются наиболее сложные пациенты, здесь оказывают самые высокотехнологичные и дорогостоящие виды медицинской помощи.

 - И все эти учреждения занимаются клапанной хирургией?

 - Конечно. Только степень сложности и объём выполненных вмешательств у них разный. К примеру, в регионах не всегда выполняют пластику клапанов, только протезирование. Федеральные и национальные кардиоцентры усложняют себе задачи.

 И всё равно за рубежом при таких же показателях распространённости ССЗ выполняется в десятки и даже в сотни раз больше операций даже в клиниках одного уровня. В частности, по уже упомянутой гипертрофической кардиомиопатии. Как уже сказано, в России проводится в пределах 500-600 таких операций в год, из которых от 80 до 120 - в НМИЦ имени Мешалкина. Хотя в реальности количество клиник, которые имеют хотя бы малый опыт в данном разделе кардиохирургии - несколько десятков. Выходит, 2-3 центра выполняют практически весь объём операций, а остальные - единицы. Конечно же, результаты таких операций совершенно разные.

 Можно взять любую кардиохирургическую патологию и сравнить, сколько операций выполняется в России и за рубежом. Несопоставимые цифры. В США и Европе может идти счёт на сотни тысяч операций в год, а у нас - лишь на десятки тысяч.

 - Правильно ли я понимаю, что в Клинике Мешалкина каждый хирург работает на всех клапанах?

 - Да. Каждый хирург профильного отделения умеет выполнять все базовые операции на клапанах. То есть протезирование любого из них и базовые пластики. Здесь такое правило.

 Также обязательно каждый хирург умеет делать аорто-коронарное шунтирование, проводить сочетанную хирургическую абляцию при фибрилляции предсердий - одним словом, справляться с теми сопутствующими патологиями, которые у пациента с пороком сердца чаще всего встречаются и требуют одномоментного хирургического лечения.

 - Во всех НМИЦах именно такой подход к организации работы и к формированию уровня профессионализма кардиохирурга? Или каждый центр идёт своим путём?

 - В общих чертах, я думаю, подходы схожи. Как минимум, в каждом российском национальном кардиохирургическом центре есть несколько отделений со своей спецификой. Обычно это клапанные пороки, хирургия ишемической болезни сердца, хирургия аорты. И отдельно - детская кардиохирургия.

 - Почему за рубежом объёмы клапанной хирургии больше, чем в России? Это объясняется тем, сколько средств государство выделяет на данный раздел медицины?

 - Не только этим. Численность населения в США значительно больше, количество кардиохирургических клиник десятикратно выше. Там развитая страховая медицина, высокая приверженность клиническим рекомендациям и стандартам оказания медпомощи. Система подготовки специалистов иная. Есть заинтересованность студентов-медиков стать кардиохирургами, поскольку они - элита врачебного сообщества. Всё это способствует росту объёмов клапанной хирургии.

 Помимо объективных факторов есть и субъективные. Например, на митральном клапане, где возможно выполнение клапанно-сохраняющих операций при дегенеративных пороках, у нас в стране по-прежнему в большинстве случаев проводится протезирование. В основном это обусловлено отсутствием опыта у кардиохирурга или тем, что у пациента нет показаний к пластике. Люди поступают в клинику в такой стадии болезни, когда пластику сердечного клапана выполнить уже невозможно или нецелесообразно.

 На пути к идеалу

 - Какие варианты клапанных протезов на сегодняшний день имеются в распоряжении российских и мировых кардиохирургов? Все ли они отвечают необходимым задачам, и ведётся ли разработка новых вариантов клапанов?

 - Если условно разделить, есть механические и биологические клапаны. И мы, и наши зарубежные коллеги пользуемся и теми, и другими. Разнообразие их в плане производителей достаточное, однако выделить лучшие и худшие нельзя: не принято сравнивать один искусственный клапан с другим.

 Все разработчики и производители механических протезов ориентируются на так называемые objective performance criteria: частота тромбозов, частота тромбоэмболических событий, парапротезные фистулы, частота дисфункции, инфекционного эндокардита, инсультов, инфарктов, летальных исходов после имплантации клапана. Есть допустимый уровень для каждого показателя, который определяется в ходе доклинических и клинических исследований.

 Те же критерии оценки применяются к биологическим клапанам, которые изготавливаются чаще всего из ксеноткани. Также используются трупные клапаны от человека - гомографты. Правда, здесь мы ориентируемся не только на коммерческие клинические исследования, но также на результаты ретроспективных наблюдений крупных кардиоцентров. Какие-то биологические клапаны могут быстрее дегенерировать, то есть, наступает их структурная дисфункция, а какие-то медленнее.

 Не все протезы отвечают запросам кардиохирургов и пациентов. К сожалению, идеального клапана нет, всегда есть недостатки. Возьмём механический протез. Сейчас главный его недостаток - тромбогенность, что требует пожизненного приёма антикоагулянтов. Приём варфарина и постоянный контроль свёртываемости крови могут быть неудобны, доставлять дискомфорт пациентам, снижать качество их жизни. Но без этого не обойтись: передозировка антикоагулянта повышает риск кровотечений, недостаточная доза - риск тромбоза протеза, инсульта, отёка лёгкого, летального исхода.

 Биологический протез не настолько тромбогенен, не требует пожизненного приёма антикоагулянта. Однако со временем развивается его структурная дегенерация, он, попросту говоря, изнашивается. И никто из разработчиков с этим недостатком до сих пор не смог справиться.

 - Центр Мешалкина участвует в разработке клапанных протезов?

 - Наше учреждение принимало участие в клинической апробации нового клапана для транскатетерной имплантации, который в настоящее время уже используется по ВМП-квоте в рамках бюджетного финансирования.

Подобный способ доставки особенно актуален для пациентов высокого риска, которые ранее перенесли операцию на сердце, у которых была лучевая терапия в рамках лечения онкологических заболеваний, а также имеющих кальцинированные изменения аорты. Все эти факторы делают риск операции с помощью традиционного доступа крайне высоким, а использование транскатетерного протеза  из политетрафторэтилена его снижает. Такой клапан можно свернуть, обжать системой доставки и выполнить его имплантацию так же, как биологической ткани.

 Из своих разработок Центра Мешалкина - создание новых транскатетерных моделей аортального, митрального и лёгочного клапанов. Причём, разрабатываемый аортальный клапан предназначен, в том числе, для бесшовной имплантации при открытых операциях.

К слову, в мире есть несколько коммерческих моделей аортального клапана, а вот митрального и лёгочного нет, наши варианты - эксклюзив.

Кого обманываем?

 - Осложнения в хирургии неизбежны, это очевидно. Тем не менее, есть лечебные учреждения, которые предпочитают скрывать негативные показатели. Они опасаются, что это плохо повлияет на их репутацию и отразится на коммерческой успешности. Как вы считаете, нужно ли делиться статистикой своих осложнений если не с пациентами, то хотя бы с коллегами?

 - Да, это вредит репутации. И всё-таки, я сторонник того, чтобы информация о показателях осложнений обязательно публиковалась в журналах, издаваемых профессиональными научными сообществами.  При этом не нужно размещать общую статистику «средней температуры по больнице», поскольку такая выборка нерепрезентативна, а информация бесполезна. К сожалению, даже у самых смелых клиник обычно этим всё и ограничивается…

 Более интересная и полезная информация – данные по конкретным нозологиям. В этом случае показатели работы разных российских медицинских учреждений можно будет сравнивать друг с другом и с результатами работы зарубежных клиник. Например, взять всех пациентов с митральной недостаточностью и сделать сплошную выборку за год. Причём, по разным группам: возраст, отсутствие или наличие сопутствующих заболеваний, которые сами по себе лимитируют продолжительность жизни. И в этих когортах проанализировать, сколько удалось выполнить клапанно-сохраняющих пластических операций, сколько протезирований; какое число больных погибло в госпитальном периоде; сколько пациентов получили инфаркт, инсульт, гнойные осложнения, кровотечение. Наконец, есть такое крупное неблагоприятное событие, как дисфункция оперированного или протезированного клапана. Оцените этот показатель хотя бы в ближайшие год-два, ведь в клапанной хирургии наибольший интерес представляет именно отдалённый результат.

 К сожалению, на протяжении 10-15 лет хирург в одиночку уже не может это оценивать, поскольку он человека после операции так долго рутинно не наблюдает. В то же время ретроспективный анализ позволяет нам поработать над ошибками, что-то усовершенствовать и добиваться более высоких результатов. Для этого в сотрудничестве с кардиологами и терапевтами проводится телефонный опрос оперированных пациентов, например, через 10 лет.   Такая информация будет интересна и с научной, и с клинической точек зрения, поскольку она отражает реальную клиническую практику.  

 Не просто для формирования достоверной отечественной статистической базы, но главное - для развития кардиохирургии важно, на мой взгляд, чтобы такие данные о своей работе показывали все профильные учреждения. Пока же статистика по данному разделу у нас в стране весьма скромная, даже скупая.  

 - Скорее условная, чем истинная?

 - Да, именно так. В настоящее время Профильная комиссия по сердечно-сосудистой хирургии Минздрава России запрашивает только данные о количестве выполненных операций. Кто сколько сделал операций с использованием искусственного кровообращения, кто имплантировал дефибрилляторов, кто выполнил радиочастотных аблаций. У кого цифры больше, тот и «выиграл гонку». Но ведь это гонка объёмных показателей, она не говорит о качестве. В этом смысле было бы оправдана гонка за качественными показателями, а не количественными.

 Надо изменить методологию сбора статистики, когда крупные федеральные клиники перестанут опасаться плохо выглядеть в сравнении с региональными и частными. Позволю себе привести пример того, как это организовано в США обществом кардио-торакальной хирургии. Там отчётность разбита по нозологиям и публикуется ежегодно.

Например, операций аорто-коронарного шунтирования проведено 150 тысяч за год, а операций протезирования аортального клапана - 16 тысяч. Летальность такая-то, послеоперационных инсультов и инфарктов столько-то, других осложнений столько, длительность койко-дня такая-то.  

 То же самое по митральному клапану и по трикуспидальному. Здесь будут отдельно проанализированы результаты пластики митрального клапана, отдельно - его протезирования. Самостоятельно представлены данные по протезированию митрального клапана в сочетании с коронарным шунтированием, поскольку это наиболее тяжёлая группа пациентов в клапанной хирургии. В итоге получается очень информативная таблица.

 По итогам 2023 года мы сделали по аналогии такую же таблицу со своими цифрами и сравнили их с американскими, которые опубликованы в The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2022 Update on Outcomes and Research. И у них, и у нас наиболее тяжёлая группа пациентов - с ИБС и тяжёлой митральной недостаточностью, когда выполняется одномоментно протезирование клапана и коронарное шунтирование. Госпитальная летальность в этой группе наиболее высокая: в первые 30 дней погибают у нас 9,7% на 31 операцию, в США 10% на 3416 операций. Да, это очень высокий негативный показатель. Но, если мы будем его прятать, то никогда не добьёмся снижения, потому что не проведём глубокий анализ причин и не выявим управляемые факторы риска.

 Если же ориентироваться на статистику летальности в кардиохирургии в среднем, то кажется, что она невысокая. Например, при пластике митрального клапана - менее 1%. Мы хотим и дальше сами себя обманывать или же развивать эту область хирургии?

 Отделение приобретённых пороков сердца НМИЦ имени Мешалкина представило результаты своей работы в сравнении с базой данных STS общества торакальной хирургии США на общеклинической конференции. В планах - подготовить открытую общедоступную публикацию.

  Новые победы впереди

 - Есть ли в клапанной хирургии нерешённые задачи?

 - При всех достижениях нерешённых задач ещё очень много. Первая и главная - нет идеального протеза клапана. Вторая - инфекционный эндокардит, который не только изначально приводит к деструкции и дисфункции нативных клапанов сердца, но и подвергает разрушению уже протезированные или искусственные клапаны. Таких пациентов немного, но они из группы очень высокого хирургического риска.  

 Нерешённая задача - транскатетерные клапаны. В мире и в России, включая НМИЦ Мешалкина, сейчас ведутся разработки транскатетерных протезов для протезирования митрального клапана, трикуспидального клапана. Правда, это единичные случаи имплантации и наблюдения. Говорить о выходе данных имплантатов на рынок слишком рано. Более-менее активно отработано транскатетерное протезирование аортального клапана. За рубежом таких операций выполняется очень много - сотни тысяч в год. В нашей стране крайне недостаточно в сравнении с потребностью - всего несколько сотен. Клапаны дорогостоящие, квот мало.

 - Александр Владимирович, а профессиональное объединение клапанных хирургов в России существует? Или здесь каждый кардиоцентр сам по себе, и никакого диалога между ними нет, никаких совместных научных проектов?

 - Самостоятельного юридически оформленного общества клапанной хирургии в России нет. Тогда как за рубежом есть.

 В то же время в нашей стране существует несколько крупных врачебных обществ, где так и или иначе представлены разделы клапанной патологии и хирургии: Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество минимально инвазивной хирургии, Российское кардиологическое общество. Мы регулярно собираемся, обсуждаем свои узкие тематики, проводим научные конференции и мастер-классы.

 Единственное, на что хотелось бы обратить внимание - на разобщённость сообщества кардиохирургов и сообщества кардиологов. На мой взгляд, это большой минус: мы отдельно, они отдельно. На кардиохирургическом конгрессе крайне редко можно встретить кардиолога, а на кардиологическом конгрессе - кардиохирурга, особенно с докладом. При этом на всех крупных форумах обязательно есть раздел, посвящённый клапанной патологии, поскольку это весьма болезненная проблема в медицине. И лучше всего, если представители двух смежных специальностей будут получать информацию о клапанной патологии не из учебников, а от практиков.

Беседу вела

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»