Эффект лидера

 Стоять на пути прогресса в медицине бессмысленно

Данный разговор с экспертом в очередной раз убедительно подтвердил: у каждой идеи должен быть застрельщик, вожак, заводила, рулевой и т.д. для того, чтобы она прочно встала на ноги. Это в полной мере относится к появлению новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии. Если лидера нет, все благие намерения так и останутся теорией. Если же он есть, то непременно соберёт команду единомышленников, и любые искусственные преграды на пути прогресса будут преодолены.

 Яркий пример «эффекта лидера» - Научно-исследовательский институт - краснодарская Краевая клиническая больница N1 им. С. В. Очаповского. С тех пор, как в 2005 году в составе ККБ N1 появился Центр грудной хирургии, больница получила мощный импульс к развитию. Здесь появились сразу несколько новых направлений: сосудистая хирургия, рентген-хирургия, кардио- и торакальная хирургия. По разнообразию и сложности применяемых здесь технологий, количеству выполняемых оперативных вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях ККБ N1 быстро вошла в тройку лучших учреждений в стране. 

 Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ККБ N1 уже сегодня работает с максимальной отдачей. Здесь ежегодно проводится около 13 000 диагностических и оперативных вмешательств с использованием передовых эндоваскулярных технологий. И всё-таки специалисты отделения готовы нарастить объём своей работы, в частности, за счёт увеличения количества эндоваскулярных протезирований клапанов сердца. В 2023 году здесь было выполнено 103 операции транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Ожидается, что по итогам 2024 года таких операций будет выполнено 100.

 О том, почему эти цифры нельзя считать достаточными, что мешает более активному внедрению и применению эндоваскулярных технологий клапанного протезирования в Российской Федерации в интервью корреспонденту «МГ» рассказал заведующий отделением доктор медицинских наук Алексей Федорченко.  

 Две против ста

 - Алексей Николаевич, насколько адекватно и равномерно в нашей стране развивается эндоваскулярная клапанная хирургия?

- Абсолютно неадекватно развивается. Сейчас мы находимся в самом начале пути становления этой методики.

 На моих глазах шло развитие интервенционной кардиологии, когда начали широко внедрять технологию стентирования коронарных артерий, чрескожной ангиопластики при остром инфаркте миокарда. Сейчас это направление очень хорошо развито, по стране работает более 360 региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений. Потребность в данном направлении медицинской помощи закрыта как минимум на 60-70%, что уже неплохо.

 Благодаря чему это произошло? Благодаря тому, что государство уделило внимание проблеме острого инфаркта и инсульта, выделило большие финансовые средства на развитие интервенционной кардиологии, была сформирована национальная программа малоинвазивного лечения острой коронарной и мозговой сосудистой патологии, подготовлены в достаточном количестве кадры.

 В отношении эндоваскулярного лечения критического аортального стеноза хотелось бы увидеть если не точно такие же, то более-менее сопоставимые процессы и результаты. Повторю: в данный момент масштаб использования методов эндоваскулярной клапанной хирургии совершенно неадекватен реальной потребности. 

- Недавно на открытии Всероссийской конференции «Визуализация и физиология в рентген-эндоваскулярной хирургии сердечно-сосудистых заболеваний» главный специалист Минздрава России по рентген-эндоваскулярной диагностике и лечению академик РАН Баграт Алекян с сожалением отметил, что в нашей стране выполняется немногим больше 2-х тысяч операций TAVI в год, тогда как в США - 100 тысяч или 88% всех операций на аортальном клапане. Прозвучала информация, что потребность населения РФ в транскатетерной имплантации аортального клапана составляет около 30 тысяч операций в год.

 - Действительно, если отталкиваться от цифр, которые привёл академик Алекян, в настоящее время потребность в мини-инвазивных вмешательствах при критическом аортальном стенозе не закрыта даже в малой степени. Скорость внедрении технологии TAVI в российских клиниках крайне низкая. Судите сами: в прошлом году в стране эндоваскулярно было имплантировано 2089 аортальных клапанов, что составило лишь 7% от потребности. В 2022 году таких операций было проведено 1585. То есть рост составил всего 600 операций, мизерные цифры. Перед нами такое непаханое поле, что сложно представить.

 Не можем или не хотим?

 - Кроме вашей больницы многие лечебные учреждения в стране освоили технологию TAVI?

 - По данным на конец 2022-го года, их было 62. В общей сложности в России 410 кардиоцентров центров и отделений в многопрофильных стационарах, которые занимаются рентген-эндоваскулярной диагностикой и лечением. Теперь посчитайте: из 410 профильных медицинских организаций только 62 - то есть, меньше 20% - выполняют транскатетерную имплантацию аортального клапана.

 Опыт, как нетрудно посчитать, весьма скромный. Если поделить общее количество выполненных в стране эндоваскулярных протезирований аортального клапана на 62 учреждения, получится всего 34 операции в год.  

 - Как вы думаете, почему так мало?

 - Здесь имеет значение целый ряд факторов. Первый и, как ни странно, самый простой - финансовый. Эндоваскулярное клапанное протезирование - очень дорогостоящее вмешательство, искусственный клапан стоит около полутора миллионов рублей. Далеко не все клиники и даже не все регионы могут себе позволить такие траты.

 Вторая причина более сложная - организационная. Необходима слаженность между рентген-хирургами, кардиохирургами, кардиологами и анестезиологами. Это должна быть одна команда, которая работает в интересах пациента. А не так, что кардиохирурги рекомендуют больным только открытые операции, эндоваскулярные хирурги рекомендуют исключительно свои технологии, и между ними нет согласованности в отношении конкретного пациента.

 - Следует ли понимать, что применение таких методик, как TAVI, оптимально в том лечебном учреждении, где есть и «большая» кардиохирургия, и рентген-эндоваскулярная, потому что во время транскатетерного вмешательства может потребоваться конверсия?

 - Вы правы. Редко, но такие ситуации действительно случаются. Именно по этой причине одно из требований в странах Запада - наличие отделения кардиохирургии рядом с рентген-операционной.

 Такое же требование в своё время было в отношении чрескожных коронарных вмешательств. Время и накопленный опыт показали, что сегодня в соблюдении данного условия уже нет необходимости. За 20 с лишним лет работы я по пальцам одной руки могу пересчитать случаи, когда нам реально требовалась помощь кардиохирургов для конверсии и продолжения операции в «открытом» варианте.

 Есть сосудистые центры в России, которые работают самостоятельно и изолированно, без поддержки кардиохирургии. Хотя в идеале, конечно, желательно, чтобы отделения кардио- и рентгенохирургии находились в непосредственной близости друг от друга. Если не в одной клинике, то в соседних, в шаговой доступности. 

 Обнуление рисков

 - Что касается отношения хирургов к технологии транскатетерной имплантации клапана: им это интересно? 

 - Это как раз третий и самый важный фактор, препятствующий развитию данного раздела медицины - отсутствие у многих докторов желания идти вперёд. Они боятся трудностей, которые могут возникнуть, ведь сама по себе процедура эндоваскулярного протезирования очень непростая. Только на первый взгляд она элементарная, на самом же деле требует от хирурга большого напряжения.

 Ещё несколько лет назад в принципе нельзя было представить, что можно доставить устройство диаметром 3 сантиметра в работающее сердце и при этом разговаривать с пациентом. Теперь подобное стало реальностью. Однако несложная с виду манипуляция состоит из множества отдельных этапов, и на каждом из них есть вероятность получить осложнения, которые несовместимы с жизнью.

 Риск интраоперационных осложнений снижается по мере накопления опыта и приближается к нулю в руках опытного хирурга.

 - Чтобы наработать опыт, надо начать осваивать технологию. Разве не так?

 - Совершенно верно. Кстати, хочу успокоить коллег: по правилам внедрения любой новой эндоваскулярной технологии, первые 5-10 операций хирурги должны выполнить под контролем проктора. Иначе очень легко допустить ошибку и дискредитировать саму технологию. Мне, как проктору, тоже приходится ездить по разным лечебным учреждениям страны, помогать осваивать ту или иную методику. Зато как же приятно, когда хирурги начинают сами оперировать, и количество транскатетерных операций в регионе быстро увеличивается. 

 Сила авторитета

 - Когда в вашем отделении начали внедрять методику транскатетерного протезирования клапана, кто был инициатором - вы или руководство больницы?

 - Оба. К счастью, у нас сформировался хороший симбиоз. Наш главный врач Владимир Алексеевич Порханов - неутомимый хирург, учёный и организатор. Своим энтузиазмом и интересом ко всему новому он придаёт всем нам импульс к развитию. В свою очередь наша инициатива почти всегда получает поддержку с его стороны.

 Немаловажно и то, что, пользуясь своим авторитетом, академик Порханов раскрывает перед нами те двери, которые нам самим было бы сложно открыть. Я имею в виду нужные двери в региональном министерстве здравоохранения и Фонде ОМС, за которым принимаются решения о финансировании и выделении квот на операции по новым технологиям. 

 Когда мы в 2009 году одними из первых в стране начали осваивать методику внутрисосудистой имплантации разных устройств, выполняли всего 5-10 вмешательств в год. Теперь же, благодаря поддержке регионального бюджета, делаем более 100 операций. Хотя и этого, к сожалению, недостаточно: потребность в таких операциях для населения региона составляет порядка 600-800 ежегодно.

 - Вовлечённость руководства медицинской организации в решение задачи по внедрению новой технологии на 99 процентов гарантирует успех. Особенно если главный врач берёт на себя самое сложное - убедить региональный Минздрав и Терфонд ОМС в том, что это не «искусство ради искусства», а действительно прорыв в кардиохирургии. Ведь чиновники всегда найдут аргументы против дополнительных финансовых трат, которыми сопровождаются инновации в медицине.

 - Воспринимать рентген-хирургию просто как модную тему может только человек абсолютно несведущий, потому что динамика развития этого раздела медицины доказала клиническую обоснованность и растущую востребованность эндоваскулярных вмешательств.

 Вот лишь один пример: сначала рентген-хирурги имплантировали аортальный клапан с помощью катетера только тем пациентам, кому по медицинским показаниям невозможно было выполнить открытую операцию.  В числе противопоказаний значились пожилой возраст, полиморбидность, высокая степень ожирения и др. Это так называемые отказные больные, у которых без хирургического лечения не было никаких шансов выжить. Они были обречены. Эндоваскулярные технологии стали спасением для таких пациентов.

 За прошедшие почти 20 лет развития внутрисосудистой хирургии идеология её использования кардинально поменялась. Сейчас и молодые пациенты, и люди старшей возрастной группы направляются на эндоваскулярное лечение, а открытое кардиохирургическое вмешательство, напротив, рекомендовано только тем пациентам, которым отказали эндоваскулярные хирурги. То есть подход кардинально изменился на 180 градусов. 

 И это не просто желание самих врачей и пациентов, а выводы  многоцентровых международных рандомизированных исследований на больших когортах пациентов. Показано, что в принципе технологии открытой и эндоваскулярной хирургии абсолютно сопоставимы по результату. При этом эндоваскулярные технологии имеют несколько явных преимуществ, что и обусловливает их высокую востребованность: они менее травматичны, при их использовании не требуется искусственное кровообращение, сокращаются финансовые затраты на пребывание пациента в клинике, более короткий срок реабилитации. 

  Ждать и не дождаться

 - Потребность в миниинвазивной кардиохирургии растёт, а удовлетворение этой потребности сильно отстаёт. У нас есть шансы добиться равновесия? 

- Дисбаланс очевиден, и он тем драматичнее воспринимается, чем больше ты погружён в проблему. Наличие аортального стеноза у пациента – диагноз с крайне неблагоприятным прогнозом. Человек с таким заболеванием не может долго ждать хирургического лечения, декомпенсация наступает очень быстро. Это не сустав, с протезированием которого можно подождать. Потому что суставы обеспечивают человеку лишь качество жизни, а аортальный клапан - саму жизнь.

 Число пациентов с диагностированным поражением аортального клапана постоянно растёт. У меня каждый раз мысль возникает, а что было с этими пациентами до появления технологии транскатетерной имплантации клапана? Видимо, просто тихонечко уходили.

 Самое печальное - сегодня у нас в руках есть технология эффективной помощи данной категории больных, но мы всё равно не можем помочь всем, кто в этом нуждается. В нынешнем году в отделении прооперировали 100 пациентов, причём, госзадание мы выполнили уже к июлю. А у нас в очереди ещё двести человек. Когда они будут прооперированы? Хорошо, в следующем году сделаем ещё сто операций, а сколько из этих больных не доживут до операции?..

 - Предположим, хирурги осмелеют и обучатся технологии эндоваскулярного клапанного протезирования. Где взять деньги? Станут ли операции когда-нибудь настолько недорогими, что экономисты будут этому рады, или производство клапанов всегда останется высокозатратным?

 - Законы рынка говорят о том, что цена клапанов непременно и существенно снизится в будущем. Соответственно, стоимость операции тоже. 

 Я вспоминаю историю развития чрескожных коронарных вмешательств: первые стенты стоили немыслимых денег, а сейчас их цена вполне приемлема и доступна любой клинике. Благодаря этому операция ЧКВ фактически стала рутинной практикой. То же самое будет и с аортальными клапанами.

 - Появится ли у российских хирургов возможность выполнять эндоваскулярное протезирование других клапанов сердца?

 - Эндоваскулярное направление развивается так стремительно, что сомнений нет - появится. Коль скоро из-за патологии есть потребность в замене митрального, трикуспидального и лёгочного клапанов, непременно появятся устройства для их транскатетерного протезирования. Это лишь вопрос времени.

 Более того, такие устройства и такие протезы уже разрабатываются и даже апробируются в клинической практике. И не только за рубежом, но и в России. Насколько я знаю, первые операции транскатетерного протезирования митрального клапана выполнены в Городской больнице N2 г. Санкт-Петербурга, в Кемеровском НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, в НМИЦ кардиологии имени Чазова в Москве. 

 - Вы тоже хотите освоить?

 - Конечно, хотим. Пациентов с митральным стенозом не очень много, но они тоже заслуживают малотравматичной хирургической помощи. Значит, надо искать способ помогать людям.

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»