Ярмарка технологий.  В Нижнем Новгороде состоялся Х съезд Ассоциации нейрохирургов России

В 1998 г. там же проходил II съезд АНХР (см. «МГ» №58 от 22.07.1998). За 26 лет здесь многое изменилось.  Местом проведения нынешнего форума стал современный конгресс-центр «Нижегородская ярмарка». Торжественное открытие запомнилось красочным шоу с песнями и плясками местных артистов.  Более чем вдвое увеличилось число делегатов (900 вместо 400), но резко уменьшилось количество гостей из стран ближнего зарубежья; из стран дальнего зарубежья не было никого. Программа включала четыре образовательных курса, пять пленарных и 24 секционных заседания.  Символично, что X съезд открывал его почётный президент и президент АНХР в 1998 г. профессор Александр Фраерман (Нижний Новгород).

Отчёты о работе

     Первое пленарное заседание открылось отчетом о деятельности АНХР её президента, директора НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и академика РАН Дмитрия Усачева (Москва).  В РФ имеется 2862 нейрохирурга, из которых   членами АНХР являются 1297 человек, т.е.  менее половины. Поэтому актуален вопрос, как сделать её привлекательной. Ассоциация занимается разработкой, экспертизой и рецензированием профстандартов, утверждает клинические рекомендации. Имеется 62 региональных отделения, а также дочерние организации -  Всероссийская ассоциация детских нейрохирургов, Общество специалистов по функциональной и стереотаксической нейрохирургии, Общество рентгено-эндоваскулярных нейрохирургов, Ассоциация хирургов-вертебрологов.  В стране насчитывается 37 кафедр нейрохирургии и смежных дисциплин.

Дмитрий Юрьевич поделился с читателями «МГ» впечатлениями от съезда, отметив большое количество участников (более 900 из 91 города, включая новые территории и три страны СНГ – Беларусь, Узбекистан и Казахстан): «Следует отметить высокий международный уровень всех пленарных докладов и многих докладов на секционных заседаниях. Основное в том, что люди приехали сюда не просто погулять и отдохнуть, они заинтересованы что-то узнать, пообщаться, обменяться опытом, вынести какую-то полезную информацию и применить ее в клинической деятельности. Я бы отметил также доклады по смежным специальностям: нейрорадиологии, эндокринологии и психиатрии. Основная проблема, которая сейчас стоит перед нами - это обучение гражданских нейрохирургов оказанию помощи при военной травме нервной системы и её последствиях. Это проблема, которая рассматривается в государственном масштабе. Кафедра нейрохирургии РМАНПО совместно с Главным военным клиническим госпиталем (ГВКГ) им.  Н.Н. Бурденко ведет подготовку такого цикла, который состоится в начале следующего года. Мы будем предлагать нашим ординаторам ротацию не менее 4-5 месяцев в военном госпитале. Сейчас в Министерстве юстиции рассматриваются документы об увеличении ординатуры по нейрохирургии до трёх лет. Надеемся, что с 1 сентября 2025 г. она станет трехлетней. В решениях съезда говорится об унификации оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга (артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями), которые на сегодняшний день лечатся в разных регионах по-разному: где-то используется эмболизация, где-то облучение, где-то удаление, но есть клинические рекомендации, которые нужно внедрять. Мы создадим рабочую группу, которая будет смотреть, как эти рекомендации выполняются в разных регионах нашей страны, включая оказание помощи при острых кровоизлияниях головного мозга (геморрагических инсультах). Аналогичная ситуация  с  черепно-мозговой травмой. Стандартные ошибки повторяются десятилетиями. Можно сказать, что в целом уровень нейрохирургической помощи в регионах повысился, хотя есть регионы, где прослеживается явное отставание. Мы далеки еще от равномерного, стабильного, высокого уровня оказания нейрохирургической помощи во всех наших регионах, но задача такая стоит и перед нами как Национальным центром нейрохирургии, и перед командой главного нейрохирурга России, и мы ее совместно решаем».

Главный внештатный специалист-нейрохирург МЗ РФ академик РАН Владимир Крылов (Москва) в своем выступлении привёл конкретные цифры. В стране имеется 356 нейрохирургических отделений. «Мы стали больше оперировать», - сказал он. В среднем, на одного нейрохирурга в регионах приходится 70 операций в год. Это самый высокий показатель за последние 10 лет.

Откликнувшись на просьбу корр. «МГ» поделиться впечатлениями от съезда, Владимир Викторович сказал: «Это самый масштабный форум за всю историю нейрохирургических съездов Советского Союза и Российской Федерации по количеству докладов и по представленности регионов. Это говорит о том, что те вопросы, которые мы обсуждали, являются актуальными, и встречи наши абсолютно востребованы. Второе. Мы достигли беспрецедентного количества операций за последние годы. В 2023 г. проведено 219 тыс. оперативных вмешательств, причем 79% выполнено в регионах. Это еще раз подчеркивает, что современный профиль нейрохирургии, прежде всего, представлен в региональных учреждениях. При обсуждении докладов чётко прослеживается три уровня оказания нейрохирургической помощи. Первый уровень - это городские больницы, где упор сделан на неотложную нейрохирургию (черепно-мозговую травму, хирургию геморрагических инсультов, позвоночно-спиннномозговую травму) и хирургию дегенеративных заболеваний позвоночника. Второй уровень – областные и республиканские больницы. Это нейроонкология, сосудистая хирургия, представленная хирургией артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций при активном участии эндоваскулярных хирургов. Третий уровень  – это наши федеральные центры, где оперируют   самые сложные случаи, занимаются функциональной нейрохирургией.  Хочу обратить внимание, что большинство вмешательств выполняется нейрохирургами по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника - более 90 тысяч, или 43% объёма всего количества операций. Это говорит о том, что наши хирурги, во-первых, хорошо владеют этой методикой, но это лишний раз ещё нас подталкивает к той мысли, что нам необходимо оценить структуру оказываемой помощи при этих заболеваниях. У нас на довольно приличном уровне оказание помощи при нейроонкологии и при нейрососудистой патологии до сих пор не существует системы оказания нейрохирургической помощи при поражениях экстрапирамидной нервной системы (эссенциальном треморе, паркинсонизме, торсионной дистонии и т.д.) и эпилепсии. У нас крайне низкая активность при использовании радиохирургии: около 9 тыс.  облучений на всю Российскую Федерацию, т.е. менее 20% тех больных, которым это необходимо. Нужно проводить не менее 50-60 тыс.    радиохирургических вмешательств ежегодно, и эта цифра может увеличиваться. Тематика съезда определяется теми ситуациями, которые происходят вокруг нас. Мы активно обсуждали оказание помощи при минно-взрывных ранениях центральной нервной системы. В ближайшее время нам придется очень активно этим заниматься». Для более глубокого понимания тех проблем, которые существуют в нейрохирургии, нам нужно проводить целый ряд мультицентровых исследований. Мы с 2017 г. проводили подобные исследования по поводу лечения артериальных аневризм, затем – по хирургии эпилепсии. Необходимы  исследования  по  хирургии стенозов сонных артерий,  геморрагического инсульта, по черепно-мозговой травме, по дегенеративным заболеваниям позвоночника,   и так далее. Их будут проводить программные комитеты АНХР. Съезд определил те наши болевые точки, которые есть и которые мы должны разрешать (объем операций, функциональная нейрохирургия, черепно-мозговая травма, боевые ранения)».

Нижегородская история

Организатор съезда - главный внештатный специалист-нейрохирург Приволжского федерального округа профессор Леонид Кравец (Нижний Новгород) - информировал, что в Нижегородской области работают 53 нейрохирурга и в городе нейрохирургическая помощь оказывается в Областной клинической больнице, Университетской клинике Приволжского исследовательского медицинского университета (ПИМУ) и городских  больницах №13 и №39.    На базе последней несколько десятилетий существовал межобластной нейрохирургический центр.  Сейчас речь идет о воссоздании там регионального нейрохирургического центра. 

В беседе с корр. «МГ» Леонид Яковлевич сказал: «Ожидания от проведения съезда более чем оправдались.  На его конечный  успех конечно надеялись, но об этом не думалось за  текущими заботами –  оснащение залов и создания комфортных условий для докладчиков, встречи и проводы, размещение делегатов, сценарий открытия, которое впервые проходило в новом формате. Нейрохирургия – исключительная, высоко технологичная  специальность и условия для проведения съезда должны были этому соответствовать. В начальной фазе  организации  форума   было трое: президент АНХР академик РАН  Дмитрий Усачёв, глава технического комитета Ирина Халтурина и я. Ключевые решения по организации съезда принимались этим триумвиратом. Первым вопросом   был   выбор площадки для съезда. Вторым важным решением было  обращение по моей инициативе   к правительству Нижегородской области за финансовой поддержкой. Мы  не очень на это  рассчитывали,  но губернатор  Глеб Никитин пошел нам навстречу и положительно решил этот вопрос. Нижний Новгород сейчас на подъеме, растет число туристов и гостей города, и свою просьбу мы мотивировали тем, что  столь представительный   съезд еще более повысит рейтинг региона.     Есть две   самые сложные,  наукоемкие и дорогостоящие специальности –  кардиохирургия и нейрохирургия. И уровень развития этих  специальностей  в регионе  говорит о высоком уровне развития медицины в целом. 

      Развитие нижегородской нейрохирургии в началось  в 1930-е гг.,  когда профессором  Хаимом Гаркави в Горьковском мединституте  основана нейрохирургическая клиника на базе Областной больницы им. Н.А.Семашко.  В 1963 г.  на базе  39-й больницы  профессорами Михаилом Григорьевым, Николаем Звонковым и Леонидом Лихтерманом создан Горьковский межобластной нейрохирургический центр.  В 2010-е годы   организовано нейрохирургическое отделение университетской клиники Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии (сейчас ПИМУ), которая получила самое совершенное  на сегодняшний день оборудование благодаря  возможностям федерального учреждения и ректору, нейрохирургу Николаю Карякину. Другие больницы  города финансируются  на более скромном, областном уровне,.     Должен подчеркнуть, что 39-я больница остается крайне востребованной для пациентов нейрохирургического профиля и, несмотря на непродуманное решение прежнего руководства местного минздрава исключить ее из маршрутизации больных с опухолями мозга, их не меньше, чем, в частности, в ПИМУ. Только в ГКБ №39 возможна госпитализация этих пациентов  по неотложным показаниям. И совершенно обоснована перезагрузка или ребрендинг  городского нейрохирургического центра на достойный уровень: в правительстве области прозвучала мысль о создании регионального нейрохирургического центра на базе 39-й больницы, которая будет носить имя профессора А.П. Фраермана.

     Сейчас запланирован ремонт этой больницы,  создается список необходимого оборудования, надеемся на решение   кадровых  проблем, так как часть врачей ушла, в том числе и по материальным соображениям.      Главное, что здесь продолжают  работать высоко  профессиональные хирурги,  идут операции уровня высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).   Категорически нужно переоснащение, которое еще более повысит качество оказываемой помощи, но оно   все затягивается. Одна из причин замедления ремодернизации – частая смена руководства  министерства здравоохранения области. И нам   радостно было видеть на открытии съезда  министра здравоохранения Нижегородской области Галину  Михайлову, которая, надеюсь, с пониманием воспримет наши проблемы.  Мы верим, что этот форум станет стимулом  для нижегородских  нейрохирургов и организаторов здравоохранения  для дальнейшего  развития нашей специальности и оказания помощи профильным больным на самом высоком уровне».

Почётные лекции

В программе съезда были две почётные лекции сотрудников НМИЦ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко (Москва).  Первая была прочитана академиком РАН   Александром Коноваловым и была посвящена микронейрохирургии. Более полувека Александр Николаевич оперирует под микроскопом, применение которого «полностью преобразило нашу специальность».  Были пересмотрены выдвинутые в 1930-гг. Н.Н.Бурденко понятия анатомической доступности, физиологической дозволенности и технической возможности. Принципы микрохирургии (использование контралатерального доступа, отказ от использования шпателей и т.д.) были сформулированы турецким нейрохирургом Гази Яшаргилем. Профессор Георгий Тиглиев из С.-Петербурга создал отечественный операционный микроскопа «Саша-4», защищенный тремя патентами в США и   России. Сейчас микроскопом можно управлять с помощью движений головы, что освобождает руки хирурга. Можно оперировать через «замочную скважину» (key-hole surgery), но «главная цель - не доступ, а результат операции». Сейчас благодаря развитию лучевой и химиотерапии хирургия мозговых опухолей уходит на второй план. При частичном удалении опухоли и стереотаксическом облучении её остатков результаты могут быть лучше, чем при тотальном удалении. Чтобы овладеть микрохирургией, требуется от 10-15 лет, тогда как    методы лучевой терапии или эндоваскулярных вмешательств можно освоить намного быстрее, и получать сопоставимые результаты. Тем не менее, «микронейрохирургия – специальность, которой стоит посвятить жизнь». Зал аплодировал стоя.

Лекция профессора Леонида Лихтермана была посвящена этическим вопросам превентивной нейрохирургии.  В связи с развитием инструментальных методов диагностики случайно обнаруживаются те или иные патологические изменения («немая» патология). Например, опухоли головного мозга у младенцев в 17% случаев выявляются при УЗИ (нейросонографии). Что с ними делать? Наблюдать или оперировать?  Этот же вопрос возникает при асимптомных стенозах внутренней сонной артерии. Превентивное вмешательство, направленное на профилактику инсульта, даёт летальность 0,2% и осложнения 0,8%. Цифры вроде бы небольшие, но ведь речь идёт о практически здоровых людях. Сейчас 40% операций при артериальных аневризмах головного мозга являются превентивными.  Насколько риск операции (в этом случае послеоперационная летальность составляет 0,3%)   выше риска разрыва аневризмы? Здесь необходимо учитывать множество параметров (возраст, образ жизни, размер, форму и расположение аневризмы, и т.д.), и все равно не получить однозначного ответа. Следует следовать гиппократовскому принципу «Не навреди». «Превентивная хирургия должна быть безлетальной», -  утверждает докладчик.  

Золушка нейрохирургии

Профессор Александр Талыпов (НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва) сделал, по его собственному признанию, «самый грустный доклад на съезде», посвящённый организации помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Число   ежегодных случаев ЧМТ в стране оценивается в 250 тыс. По непонятной причине частота ЧМТ в разных регионах страны различается в разы (например, в СКФО она почти в 5 раз ниже, чем в СФО). Средний возраст пострадавших – 48 лет.  В половине случаев   пострадавшие поступают в нейрохирургический стационар через 3-6 часов после травмы. Около половины оперируемых проступают в сопоре или коме. Неоправданно часто производится резекционная трепанация черепа, причем половина оперируемых находится в ясном сознании или оглушении (более 13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ).  Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) проводится только в 13%. Исходы тяжелой ЧМТ печальны - половина больных умирает, и только в трети случаев отмечается выздоровление. Если больные оперируются в сопоре или коме, то в 80% наступает смерть или вегетативное состояние, и только в 7% - выздоровление.  Если больной поступает в сознании (более 10 баллов по шкале комы Глазго), то неблагоприятные исходы наблюдаются в 30%. Там, где следуют клиническим рекомендациям, летальность на 10-15% ниже. При хронических субдуральных гематомах летальный исход отмечается в 13% случаев.  «Неблагоприятные исходы ЧМТ «во многом обусловлены нерешенными организационными проблемами: большими сроками госпитализации, отсутствием в большинстве стационаров нейрореанимации и нейромониторинга»,  - резюмировал докладчик.

Комментируя свой доклад корр. «МГ» Александр Эрнестович сказал: «В советские времена была Всесоюзная программа С-09 «Травма центральной нервной системы». Сейчас аналогичная программа тоже нужна. Наше пилотное исследование показало, что у нас на самом деле всё плохо. Сейчас мы проведём более обширное исследование по регионам, куда войдут эпидемиология, исходы, сроки операции и т.д. Это позволит хотя бы понять, что у нас есть и в какую сторону дальше идти. Чем определяются плохие исходы ЧМТ: запоздалыми вмешательствами, неправильной хирургией, отсутствием мониторинга ВЧД, присоединившейся инфекцией? Полученные результаты обсудим на пленуме Правления АНХР. Сейчас разрабатываются отечественные датчики ВЧД, которые будут существенно дешевле импортных. Показания к их имплантации давно отработаны. Если имеется   больная субдуральная гематома, то датчик, вероятно, не нужен, а при паренхиматозном повреждении мозга он необходим. Наверное, следует изменить рекомендации, чтобы это было и по деньгам нормально, и больным хорошо».

В. Крылов конкретизировал: «У нас 25% от общего объёма оперативных вмешательств составляет нейротравма. Летальность при тяжелой травме остается высокой. Это говорит о том, что мы не имеем права не уделять внимания этой патологии. И в результате работы, которая предварительно была проведена профессором Талыповым, мы организуем мультицентровое исследование по ЧМТ с участием 30-40 отделений, где получим статистику наиболее точную и понимание, что у нас происходит с этой патологией, насколько правильно определяется хирургический этап, как используются методы современной нейрореанимации, и т.д.».

Главный нейрохирург ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, доктор медицинских наук Шамиль Гизатуллин (Москва) посвятил свой пленарный доклад боевым ранениям черепа и головного мозга. В современной войне преобладают ранения боеприпасами взрывного действия (БВД). Типичными ошибками при военной ЧМТ являются: неадекватная хирургическая обработка раны, недостаточные герметизация твердой мозговой оболочки (ТМО) и декомпрессия, неправильные установка дренажа и траектория разрезов. Инфекционные осложнения встречаются в 25-70% случаев. Рекомендуется мультидисциплинарный подход  и раннее оказание  специализированной помощи при  поражениях БВД, выполнение  декомпрессивной костно-пластической трепанации черепа (ДКТЧ) через 2-4 часа  после травмы с расширяющей пластикой ТМО, дополненной широким вскрытием базальных субарахноидальных цистерн, ускоренное закрытие послеоперационной раны с  герметизацией всех слоев, применение современных технологий (магнитных щупов для удаления осколков, датчиков ВЧД, BIS мониторинга глубины анестезии, нейронавигации и т.д.), выполнение селективной церебральной ангиографии (СЦАГ) или  мультиспиральной КТ-ангиографии всем пострадавшим с проникающими огнестрельными ранениями головного мозга.
На съезде прозвучали пленарные доклады о современных принципах лечения боевых ранений брахиоцефальных сосудов, боевой травме позвоночника и спинного мозга, а также периферических нервов. Последняя тема была освещена в выступлении доктора медицинских наук Алексея Гайворонского (ВМА им. С.М.Кирова, С.-Петербург). В современных условиях ранения периферических нервов являются, в основном, огнестрельными осколочными или минно-взрывными. Диагноз ставится в первую очередь на основании клинических данных врачом-неврологом при поступлении раненого в конечность в общехирургическое или травматологическое отделение. Консультация нейрохирурга на данном этапе нецелесообразна. УЗИ периферических нервов рекомендуется выполнять сразу после заживления огнестрельной раны (на 5-7 сутки после наложения вторичных швов, т.е. через три недели нахождения больного в стационаре) одновременно двумя специалистами – врачом функциональной диагностики и нейрохирургом.   Более половина (54%) обследованных нуждались в реконструктивной операции (туннелировании, эпиневральном шве и аутопластике нерва) в раннем периоде.  При тяжелых повреждениях нервных стволов, когда ожидаемая вероятность полезной функции менее 50%, реконструкция нерва дополняется сухожильно-мышечной транспозицией. Во всех случаях проводилась интраоперационная прямая электростимуляция нерва. Интраоперационные снимки выдаются больным на руки. Контрольное обследование с выполнением УЗИ нерва и электронейромиографией назначается через 6-9 мес. после выписки из стационара. Для реабилитации применяется экзосклет «Экзар». При некупируемом невропатическом болевом синдроме устанавливается на 10 дней эпидуральный или периневральный катетер для введения анестетиков (предпочтение отдаётся ропивакаину). При фантомных болях осуществлялась резекция невромы с погружением культи нерва в кость (время от момента ампутации более 1-2 мес.). При неэффективности операции (около трети раненых этой группы) «ведущую роль в дальнейшем лечении пострадавших играли врачи-неврологи».

ЧМТ по-прежнему остаётся Золушкой нейрохирургии, что видно по программе съезда. Ей было посвящено всего одно секционное заседание (для сравнения: по нейроонкологии их было пять, по сосудистой нейрохирургии – три, по дегенеративным заболеваниям позвоночника – два, и т.д.).   Среди различных докладов обратило на себя внимание   выступление Николая Серебренникова (Архангельск) об эндоскопическом удалении травматических внутричерепных гематом (ВЧГ). Докладчик разделил все   ВЧГ на два вида – требующие декомпрессивной трепанации черепа и не требующие её.  Оболочечные ВЧГ (эпи- и субдуральные) удалялись с помощью жёсткого эндоскопа через фрезевое отверстие диаметром 12-15 мм, расположенное по центру гематомы. Проведено обсервационное ретроспективное исследование, в котором сравнивалась группа из 126 больных, оперированных эндоскопически, с контрольной группой из 138 больных, оперированных традиционными методами. В исследование включались больные, у которых были стандартные показания к оперативному лечению по поводу внутричерепной травматической гематомы при отсутствии показаний для декомпрессивной трепанации черепа. При сравнении демографических показателей, объёма гематом и величины смещения срединных структур статистически значимых различий между группами не было. Группы не имели значимых отличий по клиническим показателям. В обеих группах преобладали больные с острыми, подострыми и хроническими субдуральными гематомами (СДГ) в сознании (в среднем, 14 баллов по ШКГ). Длительность операции была статистически достоверно ниже в группе эндоскопических вмешательств.  Также в этой группе была меньше длительность госпитализации после операции и значимо меньше было снижение гемоглобина крови в послеоперационном периоде. Малоинвазивные вмешательства показали преимущества как по исходам (по Шкале исходов Глазго), так и количеству осложнений. После малоинвазивных вмешательств отсутствует необходимость в отсроченной краниопластике, тогда как в контрольной группе она возникала почти в 40% случаев.  Конечно, к докладчику возникло много вопросов. Почти половина эндоскопических операций проводилась у больных с хроническими СДГ (61), а острые СДГ оперировались почти втрое  реже(21). В контрольной группе количество острых и хронических гематом примерно одинаково (54 и 51, соответственно). Зачем было делать трепанацию черепа больным с хроническими СДГ в ясном сознании? Почему не использовалось   закрытое наружное дренирование гематомы?

Михаил Маглаперидзе (Москва) рассказал о феномене взаимного отягощения при сочетанной ЧМТ.  Ведение таких больных должно быть совместным с травматологами. В центре сочетанной травмы ГКБ им. Ф.И.Иноземцева в первые сутки больному устанавливаются паренхиматозный датчик ВЧД и система внешней фиксации (при переломах конечностей). Затем он   трое суток наблюдается в отделении реанимации, а на четвёртые сутки проводится плановое нейрохирургическое вмешательство. При стойком повышении ВЧД 20 мм. водн. ст. и выше показано экстренная нейрохирургическая операция.

 Хирургии последствий ЧМТ был посвящён пленарных доклад профессора Александра Кравчука. В РФ ежегодно проводится более 20 тыс. операций по поводу ЧМТ. Примерно в 80%  делаются  декомпрессивные  и резекционные трепанации черепа.  В результате много больных с гигантскими дефектами черепа (только в 2024 г. в НИМЦ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко их было более 130). «Герметизация черепа – этап реабилитации», -  утверждает докладчик.  Пластику дефектов черепа рекомендуется проводить через 1-3 мес. после травмы. Самым дешевым материалом   для закрытия дефектов черепа является аутокость, но, к сожалению, она не всегда имеется.  Кроме того, почти в половине случаев она резорбируется, а в 10% - инфицируется. Технологии в реконструктивной хирургии включают: 1) ручное моделирование имплантатов; 2) компьютерные - CAD-CAM (computer aided design and manufacture), включающие компьютерное моделирование и аддитивные технологии (лазерная стереолитография и 3D печать титановых имплантатов) и 3) субтрактивные (изготовление пресс-форм имплантатов на станках с ЧПУ). Герметизация черепа у больных с вегетативным статусом в 43% случаев приводила к появлению минимального сознания. По данным мировой литературы имплантаты в 10% случаев инфицируются (в основном, золотистым стафилококком).   В клинике докладчика этот показатель составлял 3%.

От деструкции к стимуляции

Функциональная нейрохирургия была представлена на съезде пленарным докладом кандидата медицинских наук Эмиля Исагуляна (Москва) о хирургии болевых синдромов и двумя секционными заседаниями. Два центра (в Уфе и Москве) поделились опытом применения фокусированного ультразвука под контролем МРТ в лечении двигательных расстройств (см. ниже интервью Сафина).  Ряд выступлений был посвящён стимуляции   подкорковых структур (субталамического ядра и бледного шара) при болезни Паркинсона и дистоническом статусе. Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова (Москва) представил результаты эпидуральной стимуляции спинного мозга при болевой дистальной диабетической нейропатии. За шесть лет (с 2017 по 2023 г.) эпидуральные электроды системы противоболевой стимуляции спинного мозга имплантированы 14 больным: в 10 случаях проводилась стандартная тоническая стимуляция, а у четверых больных была высокочастотная стимуляция задних столбов спинного мозга. Применение методов эпидуральной стимуляции спинного мозга позволяет снизить выраженность болевого синдрома (оцененную по визуально-аналоговой шкале) более чем на 35% от исходного значения.

С прекрасным докладом о микроваскулярной декомпрессиии (МВД) корешков краниальных нервов под контролем интраоперационного мониторинга выступил главный врач Федерального центра нейрохирургии доктор медицинских наук Джамиль Рзаев (Новосибирск).  Полученные результаты  позволяют рекомендовать раннее применение МВД в качестве  первой хирургической методики лечения невралгии тройничного нерва, гемифациального спазма и языкоглоточной невралгии, предваряющей деструктивные процедуры.  Александр Трашин (С.-Петербург) представил  данные по МВД у  почти 600 больных с невропатиями краниальных нервов за 24 года. Однако  МВД не всегда  бывает эффективной. Кандидат медицинских наук Виктория Нездоровина (С.-Петербург)  рассказала о повторных операциях  у 18  больных при рецидиве  тригеминальной невралгии после МВД. Она же  представила обзор  функциональной нейрохиругии  в РФ в  2023 г. Опросник был  разослан в 76 адресов, ответили 15. Операции по поводу эпилепсии, тригеминальной невралгии и болезни Паркинсона выполняются, в основном, в  федеральных учреждениях. В стркутуре всех нейрохирургических вмешательства (кроме ЧМТ и позвоночно-снинномозговой травмы)  функциональная нейрохирургия занимает 2% (премущественно по поводу болевых синдромов). В  марте 2025 г. в Нижнем Новгороде состоится промежуточный Конгресс по функциональной и стереотаксической  нейрохирургии.

Корр. «МГ» попросил прокомментировать эту новость  руководителья группы функциональной нейрохирургии НМИЦ  нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко  кандидатата  медицинских наук  Алексея Томского: «Наше общество раз в четыре года проводит основные конгрессы, а  между ними проходят промежуточные. Конгресс запланирован в Нижнем Новгороде, потому что у нас есть большая нижегородская группа, котрой руководит невролог,  доктор медицинских наук Иван Морозов. В Университетской клинике ПИМУ делают спинальную стимуляцию при болевых синдромах,интратекальную терапию,  в этом году начали  глубинную стимуляцию головного мозга,то есть в Нижегородском крае это направление очень серьёзно развивается. Есть хирурги, которые занимаются этой темой, сейчас  подтягивается молодежь. Одним  из двигателей  функциональной нейрохирургии в Нижнем является доктор медицинских  наук Игорь Медяник».

Игорь Александрович также поделился своими впечателениями от съезда: «Многие молодые специалисты растут прямо на глазах.Их доклады меня радуют больше и больше качеством и глубиной научного подхода к изучаемым направлениям. Я считаю, что нижегородская нейрохирургия не уступает общероссийской совершенно. В ПИМУ мы имеем достаточно хорошее материально-техническое обеспечение.И практически все операции и технологии, которые используются в России, да и в мире, мы тоже применяем. Хотелось бы, чтобы в нашем городе такое же обеспечение имела не только  клиника ПИМУ, но и все остальные клиники».

Детская нейрохирургия

Главный внештатный специалист – детский нейрохирург профессор Сергей Горелышев  (Москва)  сделал два пленарных доклада.  В первом он рассказал о состоянии детской нейрохирургии. В 32 регионах страны имеется 45 детских нейрохирургических отделений. Он также делится с читателями «МГ» своими впечатлениями от съезда: «Я считаю, что участие детских нейрохирургов в таком значимом мероприятии для страны является абсолютно обоснованным и полезным не только для детских нейрохирургов, но и в первую очередь для взрослых нейрохирургов, потому что имеется много особенностей в диагностике в лечении детей. Особенно сильные отличия наблюдаются у младенцев: это другие физиологические особенности организма, другие адаптационные возможности, другие методы хирургического и консервативного лечения. Поэтому общим, или, как мы говорим, взрослым нейрохирургам очень важно понимать те особенности детского организма, которые они должны учитывать в своей работе. Ведь не секрет, что во многих регионах у нас отсутствует специализированная детская нейрохирургическая помощь, и нейрохирургическую помощь детям оказывают общие (взрослые) нейрохирурги. Особенно это касается небольших регионов, где в областных детских больницах нет специализированных детского нейрохирургического отделения. Я считаю, что тот обмен информации, обмен мнениями, которые происходят на этом съезде, он идет на пользу как взрослым, так и детским нейрохирургам. С другой стороны, в октябре 2025 г. в Сочи планируется съезд Всероссийской ассоциации детских нейрохирургов, где значительно более глубоко будут рассмотрены все аспекты детской нейрохирургии, в нашей ассоциации около 250 членов, а на съезды собирается обычно около 400 человек, так как смежные специалисты для себя считают тоже полезным и необходимым участие в наших мероприятиях. В лечении детей с опухолями головного мозга принимают участие детские онкологи и радиологи, в лечении детей с гидроцефалией — неонатологи и акушеры-гинекологи, в лечении больных с травмой — детские хирурги, т.к.  эти дети обычно лежат в отделениях детской хирургии в областных детских больницах. Детская секция на нынешнем съезде лично для меня запомнилась достаточно подробным и очень профессиональным обсуждением нейроонкологических проблем. Речь шла не только о хирургическом лечении, применении лучевой и химиотерапии, но и о таких современных и развивающихся методах лечения, как таргетная терапия, а в диагностике - это жидкостные или ликворные биопсии. Кроме этого, обсуждались вопросы осложнений и лечения гидроцефалии, лечение нейротравмы.  В целом, могу сказать, что объём оказания нейрохирургической помощи нашим детям полностью соответствует международным уровням. Я имею в виду то количество операций по разным нозологиям, которые необходимо делать на 100 тыс. детского населения. Конечно, есть регионы сильнее или слабее, но в целом это уже не проблема. БОльшая проблема состоит в кадрах. где-то, как я уже сказал, помощь нейрохирургической детям оказывают взрослые нейрохирурги, которые не всегда учитывают особенности детского организма, где-то детские нейрохирурги требуют повышения квалификации».
Второй доклад профессора  Горелышева был посвящён тактике лечения опухолей  хиазмально-селлярной области у детей. Результаты  лечения глиом и краниофарингеом  при  субтотальном удалении в сочетании с лучевой терапией такие же, как при их тотальном удалении, а качество  жизни в первом случае  лучше. Маркером гермином (лечатся консервативно) является плацентарная щелочная фосфатаза (PLAP). К сожалению, в РФ  этот маркер не определяется.  

Вопросы хирургии  эпилепсии у детей были освещены в пленарном докладе профессора Армена Меликяна (Москва). С  2006 по 2023 гг. в  НМИЦ нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко   было  проведено 954 операции (резекция, деструкция или изоляция  эпилептического очага) у 871 ребенка  с фокальной фармакорезистентной эпилепсией (т.е. 50-60 операций в год).  Преобладали глиомы и пороки развития коры.  Средний возраст составил восемь лет,  средняя длительность припадков – три года. Три четверти оперированных от эпиприпадков  избавились (катамнез  1,5 года), летальность  составила 0,2%.  Сделан вывод, что в РФ возможности хирургии эпилепсии используются недостаточно. Две трети детей со структурной фокальной резистентной эпиллепсией могут быть излечены от приступов с риском серьёзных осложнений не более 5%.

Нейрохирургические аспекты восстановительного лечения детей после ЧМТ были  рассмотрены в пленарном докладе  главного внештатного специалиста – детского нейрохирурга ЦФО доктора медицинскмих наук  Жанны Семёновой (Москва). С внедрением клинических рекомендаций по лечению ЧМТ наметилась отчетливая тенденция к снижению летальности, вместе с тем увеличивается число инвалидов, среди которых около половины нуждается в хирургическом лечении. У детей принципиальное значение имеет не просто восстановление функции, но и возможность дальнейшего развития и обучения.

Очевидно, что вопросы дальнейшего восстановительного лечения, реабилитационный потенциал напрямую определяются своевременной хирургией последствий тяжелой травмы, т.е. речь идет о таких операциях как реконструкция дефектов черепа, шунтирующие операции, функциональные нейрохирургические вмешательства. Восстановительное лечение детей с тяжелой ЧМТ на современном этапе — это интеграция реабилитации в лечебный процесс, начиная с реанимационного этапа. Вместе с тем можно говорить о «нейрохирургической реабилитации» - интеграции хирургии в реабилитационный процесс, при этом характер хирургического вмешательства может быть очень вариабельным – от лечебного до паллиативного.

Концепция восстановительного лечения включает в себя прежде всего мультидисциплинарность, где единая лечебно-диагностическая программа, непрерывность и приемственность лечебного процесса остаются залогом эффективного восстановления.

Второй чрезвычайно важный момент – это выявление и устранение ведущего патологического синдрома, препятствующего дальнейшему восстановлению. Например, раннее восстановление анатомических соотношений в случаях обширных дефектов черепа после декомпрессивной трепанации  -  это нормализация ликвородинамики, перфузии и метаболизма мозга, и, следовательно, условие для возможного восстановления функции и расширения реабилитационного потенциала. Опыт НИИ неотложной детской хирургии и травматологии показал, что при таком подходе более 50% пациентов из числа выживших могут иметь хорошие исходы.

Ильмира Гилемханова (Уфа) представила на секционном заседании результаты краниопластики у 78  детей. Применение аутотканей и биодеградируемых материалов для пластики дефектов черепа в детском возрасте предпочтительнее, чем использование металлоконструкций и алломатериалов. Однако при использовании ауто и аллоимплантатов есть риск инфицирования и рассасывания, а при использовании биодеградируемых имплантатов резорбция может возникнуть при пластике обширных дефектов черепа. При пластике новым отечественным материалом РЕКОСТ-М  ( 16 случаев) осложнений не было.

Махмуд Ахмедиев (Ташкент) поделился опытом лечения 102 детей с высокими пороками развития спинного мозга. Осложняющими факторами являлись гидроцефалия, сирингомиелия, фиксированный спинной мозг и сопутствующая соматическая патология. Хирургическое лечение направлено на устранение основных проявлений аномалии, уменьшение неврологических нарушений и улучшения качества жизни больных. Поражения ЦНС при высоких аномалиях развития позвоночника и спинного мозга в основном имеют сочетанный характер и связаны как с непосредственным воздействием на поврежденный отдел спинного мозга, так и с проявлениями кранио-церебральной диспропорции. Создана компьютерная программа «Алгоритм ведения ребенка с высокой спинальной дизрафией», помогающая пределить пошаговые действия врача. Компьютерная программа «Методика балльной оценки динамики симптомов у детей с высокими спинальными дизрафиями» является  инструментом изучения качества жизни больных со спинномозговыми грыжами в до- и послеоперационном периоде. Для профилактике  пороков развития  в некоторых странах в продукты питания вводится фолиевая кислота (аналогично йодированию). К сожалению,  ни Россия, ни Узбекистан    в их число не входят.

Качество жизни

К сожалению, вопросы нейрореанимации, нейроанестезиологии и нейрореабилитации на съезде не затрагивались, за исключением пленарного доклада профессора Наталии Ивановой (С.-Петербург) «Функциональная нейрореабилитация в нейрохирургии: возможности и перспективы». Акцент был сделан на реабилитации   нейроонкологических больных, направленной на снижение их инвалидизации   и улучшении качества жизни. Программа реабилитации должна включать задачи по обучению и оказанию помощи семье пациента. По утверждению автора, «увеличение количества исследований о целенаправленной мультидисциплинарной реабилитации нейроонкологических пациентов повысит уровень доказательности её эффективности». Н.Иванова прогнозирует, что реабилитация будет обязательной частью ведения всех нейроонкологических больных.

Комментируя итоги съезда, профессор Иванова упомянула качество жизни больного: «Это не только неврологическая симптоматика, а его личностные особенности, включение в социум. Многие проблемы, которые раньше мы не обсуждали, сейчас становятся чрезвычайно актуальны.

Наконец-то в реабилитацию приходят эрготерапевты, которые помогают пациенту осознать себя, научиться более правильно заниматься самообслуживанием. Они же
вместе с психологами и психиатрами, вводят человека в ту реальную среду, в которой он должен жить. Качество жизни – один из определяющих моментов. Именно так мы можем избежать аутостигматизации. И если мы сумеем правильно подготовить пациента, его окружение, его семью, его рабочую ситуацию, мы продвинемся на пути реабилитации гораздо дальше, чем это было до сих пор. Именно такие решения сегодня принимаются Союза реабилитологов России. Именно это обсуждается на большинстве последних реабилитационных конференций. Мы начинаем активно двигаться в этом направлении».

Пленарные доклады завершились выступлением психиатра, кандидата медицинских наук Юлии Сидневой (Москва), посвященным качеству жизни (КЖ) нейрохирургического больного. Для   определения КЖ используется более 150 шкал и опросников. Но если шкала не валидизирована, то полученные результаты недостоверны. Использование самоопросников повышает риск   получения неадекватных ответов у больных с эмоционально-личностными нарушениями. Нейрохирургические больные с органическими расстройствами личности могут быть некритичными с невозможностью самооценки качества жизни или с его неадекватно завышенной оценкой. Повышение уровня КЖ определяется состоянием экономики (уровнем материального благосостояния населения), трансформацией среды здравоохранения и развитием пациентского сообщества.

Делясь впечатлениями от съезда, главный внештатный нейрохирург МЗ Республики Башкортостан профессор Шамиль Сафин (Уфа) тоже упомянул высокое качество жизни как цель нейрохирургического вмешательства. Он, в частности, сказал: «Мы живем сейчас в особое время и уже фактически приняли решение, что нужно делать для того, чтобы быть более готовыми и более эффективными в лечении последствий боевых повреждений. Что касается других проблем, я был на секции по функциональной нейрохирургии, где обсуждались вопросы  применения фокусированного ультразвука для лечения двигательных расстройств. Сейчас он применяется только в двух центрах – в Уфе и Москве. И нам бы очень хотелось, чтобы их стало больше.

Приняты решения о том, что подготовка и студентов, и врачей молодых, то есть постдипломное образование, должна включать себя в те направления, которые сегодня становятся все более актуальными: целенаправленное лечение злокачественных и доброкачественных опухолей мозга, возможности предоперационной диагностики (трактография, функциональная МРТ, церебральная КТ-перфузия, и т.д.)  – это все очень важные моменты, которые, конечно, должны привести к снижению и летальности, и осложнений, которые бывают в любой хирургии. Мне было очень отрадно, что вопрос о хирургии магистральных артерий головы, который мы тоже сейчас пытаемся развивать у себя в республике, тоже  активно обсуждался, и, в общем, практически все регионы России очень активно настроены на то, чтобы эту проблему решить. Дефицит оказания нейрохирургической помощи пациентам с ишемическими нарушениями вследствие атеросклероза  брахицефальных артерий должен быть устранён. Ещё одна постоянно обсуждаемая проблема – реабилитация больных после нейрохирургических вмешательств, ЧМТ и инсульта. Отрадно, что мы сейчас единые члены команды, куда входят реабилитологи. Я думаю, что одна из основных проблем, и она касается не только нашей республике, но и в России в целом, - получение расходников и оборудования. И мы сейчас очень активно работаем над тем, чтобы создавать свои расходные материалы и даже свое оборудование для того, чтобы быть и независимыми, и иногда даже с прицелом на то, что мы будем опережать  зарубежные компании, которые поставляли их на российский рынок.  

Очень надеюсь, что будут решены проблемы связанные с серьезными фармацевтическими исследованиями и производством наших отечественных препаратов для  лечения пациентов со злокачественными заболеваниями мозга. И в этом плане мы тоже очень активно работаем вместе с нашими коллегами из Санкт-Петербурга. То, что было показано на съезде, свидетельствует, что мы сделали огромные шаги вперёд. Сейчас подвергнуться нейрохирургической операции – это не значит получить инвалидность или смертельный исход, потому что летальность при плановой операции, к счастью, близка к нулевой. Но самая главная задача нейрохирургии - это все-таки реабилитация: мы должны вернуть человека в нормальную естественную жизнь, а не просто избавить его от болезни. Раньше такая постановка вопроса была совершенно нереальна, потому что мы боролись за жизнь. А сейчас мы боремся за хорошую, полноценную жизнь».

Разное

Две секции съезда  получили название «Нейрохирургия по интересам». Рассказывает кандидат медицинских наук Глеб Данилов (Москва): «Первое секционное заседание было преимущественно посвящено применению компьютерных технологий (3D-моделирования имплантатов сложной конфигурации, сегментации медицинских изображений, радиомики и радиогеномики, дополненной реальности, искусственного интеллекта) в самых разных аспектах нейрохирургии и смежных нейронаук: для оценки ауторегуляции мозгового кровотока, планирования пластики сложных дефектов черепа, анализа осложнений, «цифровой биопсии» опухолей, нейронавигации. В целом, можно уверенно утверждать, что информационные технологии в нейрохирургии начинают играть все большую роль прикладных инструментов врача. Были показаны полезные примеры применения таких технологий не только в теоретических эксперимента, но и в клинической практике. Как отметили модераторы секции, в лексиконе врача все прочнее укореняются специальные термины из области математического моделирования. Секция началась с доклада о правилах и рекомендациях в написании статей для научных журналов – очень важного навыка современного врача-исследователя, для развития которого молодым ученым нужно прилагать усилия. Отдельного внимания заслуживает доклад о создании микрохирургической лаборатории в условиях ограниченных ресурсов – пример оптимистичного отношения к решению сложной задачи и достижения целей, несмотря на внешние сложности.

Вторая секция  была посвящена традиционным вопросам нейрохирургии – различным аспектам хирургического лечения пациентов с воспалительными поражениями нервной системы, опухолями, аномалиями развития, нейропатией лицевого нерва. Рассматривали аспекты микрохирургической анатомии в лабораторных исследованиях и на этапе планирования операций. Обсуждали технические вопросы разработки искусственной твердой оболочки – решение актуальной задачи в рамках направления импортозамещения. В течение двух часов плотной работы интерес аудитории не ослабевал, что, конечно, во многом определялось высоким качеством докладов и оригинальными работами».

Картинки с выставки

Неотъемлемой частью съездов АНХР является выставка оборудования. Несколько десятков производителей и дистрибьюторов представили на ярмарке хирургические микроскопы, эндоскопы и экзоскопы, системы навигации и нейромониторинга, расходники, имплантаты и т.д.  Оборудование, в основном, импортное. Самарский госмедуниверситет представил систему хирургической навигации AUTOPLAN, комплекс рентгенологических программных продуктов, а также серию тренажеров для реабилитации REVI. Комментирует В. Крылов: «Когда я пришел в нейрохирургию, в ней существовало три основных  принципа – анатомическая доступность, физиологическая дозволенность и техническая возможность. Мы во многом были ограничены техническими возможностями. В настоящее время, когда не только в федеральных центрах, но и регионах появилось новое оборудование, прежние базовые постулаты дополнились новыми: точность, радикальность и безопасность. Если мы до 2000-х годов говорили о снижении летальности, то мы сейчас говорим о качестве жизни. Это очень важно при увеличении объема оперативных вмешательств. За последние 20-25 лет полностью переформатировался облик современного нейрохирурга. Он работает с хирургическим микроскопом, с системой нейронавигации, читает томограммы, знает МРТ, проводит операции под нейрофизиологическим контролем, использует операционные модули для контроля качества и радикальности выполнения оперативного вмешательства. Это очень важно. Мы вполне сейчас самодостаточны по количеству тяжелого диагностического и операционного оборудования, но все оборудование приходит рано или поздно в износ, и нам нужно делать так называемый апгрейд. К сожалению, в настоящее время всё это идёт длинным путём, поэтому периодически в регионах возникают дефициты в приобретении новых микроскопов, систем навигации, замене КТ, МРТ и прочее. Основная наша задача – создать возможность импортозамещения. В конечном итоге мы должны делать свои рентгеновские и магнитно-резонансные томографы, создавать свои микроскопы по примеру того, как мы в настоящее время полностью создали импорт-независимые системы безрамной нейронавигации, которые начинают поступать в отделение нейрохирургии различных регионов. Они ничем не уступают тем зарубежным аналогам, которые использовались раньше. Сейчас   у нас появляются высокооборотные моторные системы, различные системы нейромоторинга, нейрофизиологическое оборудование. Мы на пути создания российских эндоскопических систем для нейрохирургии, которые тоже в последующем будут использоваться.

Так постепенно, шаг за шагом, мы придем к созданию отечественных нейрохирургических модулей, но это займёт, наверное, какое-то долгое время. Проблему должны решать не только врачи, но и учёные, инженеры и производственники. Понимаете, в чем дело? Создать мы можем, но  должны сделать так, чтобы изделия были рентабельными. А чтобы себестоимость изделия была низкая, потребность в нём должна быть высокой». 

Д.Рзаев так суммировал свои впечатления от съезда: «Это самое важное мероприятие в нашей профессиональной жизни, которое проходит раз в три года. Нейрохирурги, которые помимо непосредственно лечебной деятельности, несут добровольную "академическую нагрузку", т.е. участвуют в кафедральной работе, пишут статьи, организуют образовательные курсы и пр., знают, что есть много разных форматов научно-образовательных мероприятий. Есть небольшие "камерные" мероприятия - диссекционные анатомические курсы, курсы по "живой хирургии", семинары, лекции, академические гостевые визиты и пр. И такой небольшой формат оправдан. Ведь нейрохирургия - специальность камерная, мало тиражируемая.  Очень важна непрерывная связь между обучающимися и преподавателем (экспертом ли, приглашенным профессором, не суть важно).  В общем, чаще всего нейрохирургия - это не рок-выступление на стадионе, а камерный концерт. Так и надо учиться нейрохирургии - вдумчиво, тщательно выбирая, где, у кого и как. Но есть своя прелесть и в больших собраниях и красочных шоу. Такие встречи, как наш съезд очень важны, чтобы сверить, так сказать, профессиональные часы, посмотреть, что появилось нового в бурно развивающейся современной нейрохирургии. Но не последнюю роль, а зачастую и вовсе первую, занимает личное общение. Съезд, помимо интересных пленарных и секционных докладов - это всегда и добрые встречи, улыбки, крепкие рукопожатия, обсуждение новостей». 

Не менее высоко оценил прошедший съезд профессор Валерий Данилов (Казань): «Мы увидели движение вперед отечественной нейрохирургии, бОльшие возможности при оказании помощи людям, которые попали в беду. Кафедра нейрохирургии Казанского государственного медицинского университета представила 10 докладов, наши сотрудники были модераторами на заседаниях. Уезжаем отсюда с новыми знаниями и новыми желаниями».

Следующий съезд АНХР состоится в 2027 г. в Нальчике. Вот как объясняет выбор этого места В. Крылов: «Так сложилось, что было всего несколько городов, где всегда проходили съезды: Москва, С.-Петербург, Нижний Новгород, Казань, Екатеринбург, Уфа, Новосибирск. И мы уже стали идти по замкнутому кругу. Но для того, чтобы развивалась нейрохирургия в регионах, там надо проводить съезды. Предложение собраться в Нальчике, на наш взгляд, позволит поднять нейрохирургию Южного и Северокавказского федерального округов. Появление новых городов на карте проведения съездов будет играть большую роль для последующего распространения   нейрохирургии в Российской Федерации».

Болеслав Лихтерман