Под контролем страховых

Сохранение здоровья нации и снижение смертности от распространённых болезней – стратегическая задача государственного масштаба. Решить её необходимо комплексными усилиями со стороны всех участников лечебного процесса: врачей, пациентов, органов власти, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Технологии, направленные на достижение этих масштабных целей, реализуют в системе ОМС страховые медицинские организации. В фокусе таких проектов – практики снижения смертности на диспансерном наблюдении пациентов, когда от качества медицинского сопровождения зависят сохранение здоровья и отсутствие повторных рецидивов.

По словам вице­президента Всероссийского союза страховщиков Романа Щеглеватых, повышение качества диспансерного наблюдения, своевременное выявления рецидивов и осложнений хронических заболеваний, определения показаний к госпитализации и оказания высокотехнологичной помощи – это путь к решению ключевых задач национальных проектов «Здравоохранение» и «Продолжительная и активная жизнь».

Результат всем по сердцу

Один из таких проектов реализуется в Ростовской области с 2018 г. совместно с региональным Министерством здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Его цель – снижение частоты ранних (до 30 дней) и поздних (2­12 месяцев) осложнений у пациентов, которые перенесли стентирование коронарных артерий по поводу острых коронарных событий (ОКС), таких как тромбоз и рестеноз стентов, неоатеросклероз. Как отмечает руководитель рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по методологии экспертизы качества в системе ОМС Антон Устюгов, качество медицинского сопровождения для пациентов, перенёсших ОКС, обеспечивается преемственностью в оказании медицинской помощи, а также доступностью и свое­временностью медикаментозного лечения. Именно на решение этих задач направлен проект. Одним из препятствий для снижения смертности прооперированных пациентов является отсутствие медикаментозной поддержки – своевременно начатой двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сразу в день выполнения вмешательства. «На момент старта проекта этот вид помощи был дорог для пациентов, многие не покупали нужные препараты и полагали, что раз стент установлен, то и нет проблем, ведь кровоснабжение восстановлено. Пациенты, как правило, не были в полном объёме информированы об осложнениях, возникающих в послеоперационном периоде, а также об их высокой частоте», – подчёркивает советник генерального директора страховой медицинской организации «Капитал­МС» Алексей Старченко. Благодаря совместным усилиям страховой компании, амбулаторно­поликлинической медорганизации пациенты стали оперативно получать рецепты на бесплатные лекарственные препараты ДАТ. Для эффективного наблюдения за пациентами использовался отдельный тариф на оплату посещений диспансерного наблюдения. Разработана также памятка, её страховые представители вручают каждому выписанному из стационара пациенту, перенёсшему стентирование артерий. С этапа выписки пациенты, включённые в проект, находились под контролем страховых медорганизаций (СМО): подписывалось согласие на сопровождение, заблаговременно передавался выписной эпикриз лечащему врачу поликлиники по месту жительства с целью максимальной ранней постановки на диспансерный учёт и выдачи рецептов на препараты бесплатной ДАТ, а также контролировалась постановка на диспансерный учёт и качество диспансерного наблюдения.

Проект показал впечатляющие результаты. Если до его реализации смертность среди лиц, перенёсших стентирование, на первом году составляла 5%, а в течение 5 лет – 9%, то во время реализации проекта она снизилась соответственно в 7 раз на первом году (до 0,72%) и в 5 раз (1,8%) в течение 5 лет. «Результаты проекта в 2019 г. были дважды доложены министру здравоохранения. 9 января 2020 г. был утверждён федеральный приказ МЗ РФ
№ 1н, расширивший доступность ДАТ для пациентов, перенёсших ОКС и стентирование коронарных артерий. Согласно этому документу, все эти пациенты сегодня могут до 1 года получать двойную антитромбоцитарную терапию бесплатно. Раньше же они могли рассчитывать на эту меру государственной поддержки только в течение 6 месяцев, и лишь после перенесённого инфаркта миокарда, который составляет всего 40% от общего числа
всех ОКС», – отмечает А.Стар­ченко.

Для мам и малышей

Ещё один проект, который реализует страховое сообщество, – это «Информационное сопровождение беременных». Он был начат страховой медицинской организацией «Капитал МС» в
2019 г. в Омской области по соглашению с региональным Минздравом и областным ТФОМС. Его целью стало снижение преждевременных родов (на сроке от 22 до 37 недель беременности), которые являются основной причиной неонатальной и младенческой смертности (соответственно 70 и 36%), а также отдалённых неврологических последствий у детей (25­50% случаев). До реализации проекта в Омской области преждевременно рождались 5­7% детей. Попробовать изменить этот показатель было решено также путём улучшения диспансерного наблюдения беременных. «В основу проекта был положен оперативный контроль качества оказания медицинской помощи и мониторинг над своевременным устранением выявленных недостатков. На основе медицинской документации проводится экспертиза качества на полноту обследований при постановке на диспансерный учёт, затем по каждой женщине из группы высокого риска – 1 раз в триместр», – рассказывает А.Устюгов. Заключения по итогам экспертиз направляются в медицинскую организацию и содержат рекомендации по исправлению нарушений по каждой пациентке из группы высокого риска. Дефекты исправляются до подачи счетов на оплату за медицинскую помощь. Сразу после постановки на диспансерный учёт страховщики также оказывают беременным информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи в круглосуточном режиме, помогают в оперативном решении вопросов. Результатом проекта, по данным Минздрава Омской области, стало более чем двухкратное снижение числа преждевременных родов (до 2,6%).

Добро и ЗНО

Как известно, злокачественные новообразования (ЗНО) после болезней системы кровообращения являются главными причинами смертности населения. И хотя эффективность их лечения в последнее время растёт, нерешённой проблемой остаётся низкая приверженность диспансерному наблюдению пациентов, закончивших лечение. Анализ счетов за онкологическую помощь 2021­2022 гг. показал, что 45­70% таких пациентов не проходят профилактические обследования в полном объёме в течение первого года после завершённого лечения, а 30­40% из них даже одного раза не посещают ЦАОП. Одна из причин этого – психологическая, поскольку после тяжёлого лечения больные хотят навсегда забыть о пережитом, считают себя здоровыми. В то же время прогрессирование заболеваний и метастазирование ранее радикально удалённых опухолей возникают в 15­30­45% случаев. Совершенствование диспансерного наблюдения онкопациентов и повышение приверженности к нему стало целью пилотного проекта, также реализуемого в Ростовской области совместно с региональным Минздравом и территориальным фондом ОМС. Каждый пациент, который включён в программу, находится в течение года на углублённом наблюдении, которое позволяет вовремя выявлять рецидивы и обеспечивать своевременное лечение. Проведённый страховщиками анализ выявил несовершенство клинических рекомендаций в части требований к диспансерному наблюдению. В результате региональные органы власти управления здравоохранением разработали специальные тарифы для проведения расширенных обследований на первом году диспансерного наблюдения. «Сегодня основанием для проведения пациенту рутинного лабораторного и/или инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, радиоизотопного,
а также определения опухолевых маркёров) являются только жалобы и симптомы, подозрительные в отношении прогрессирования болезни. Страх выявить рецидив у «излеченного» пациента, по сути, мешает максимально раннему выявлению прогрессирования заболевания, поскольку именно на раннем этапе эффективность лечения наиболее высока. Именно поэтому в нашем проекте предусмотрен комплекс расширенных обследований во время первого года диспансерного наблюдения», – поясняет Алексей Старченко. Кроме того, всех пациентов с 1­2 стадией ЗНО после получения информации о проведённой медицинской помощи страховая медицинская организация берёт на учёт и оказывает индивидуальное информационное сопровождение: информирует о необходимости посещения врачей и объёме положенной медпомощи при диспансерном наблюдении, контролирует визиты, уточняет даты, время посещений. Когда пациент заранее осведомлён о том, какие ему предстоят процедуры, это позволяет психологически подготовиться и формирует у пациентов приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций. Задача страховых представителей – не только убедить пациентов, что диспансерное наблюдение необходимо, но и сделать его максимально для них комфортным, предоставить исчерпывающий объём информации. Для эффективной работы с онкопациентами страховые представители проходят дополнительное обучение по вопросам онкопсихологии. Результаты этого пилотного проекта также оказались позитивными: за год, прошедший с августа 2023 г., были выявлены скрытые рецидивы у 10% пациентов, считавших себя здоровыми. Все они в максимально ранние сроки направлены на повторное лечение. На основании этого проекта было предложено включить представителей СМО и территориальных фондов ОМС в работу Научного методического совета Минздрава России с целью своевременной ликвидации противоречий и неопределённостей в клинических рекомендациях. «Наши врачи­эксперты осуществляют контроль над их исполнением, мы видим их несовершенство и можем дать более чёткие и выверенные формулировки, – подчёркивает А.Старченко.

Наталия Золотовицкая,
внешт. корр. «МГ».