Самоуважение – главное условие для врача:  депутаты подготовили предложения по кадровой политике

Экватор пройден: позади две трети срока работы Государственной думы России VIII созыва. Самое время подвести промежуточные итоги и обозначить задачи, которые предстоит решить нынешнему составу депутатского корпуса до конца его полномочий.

 Что уже удалось сделать для совершенствования системы здравоохранения, и что ещё нужно сделать? Какие наказы медработников и предложения экспертов реализованы, а какие пока ещё только предстоит облечь в правовые нормы? На вопросы корреспондента «МГ» ответил первый заместитель Председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев.   

 Время «Ч» близко

 - Бадма Николаевич, мы уже говорили, что в сравнении с другими комитетами Госдумы Комитет по охране здоровья находится, пожалуй, в самом сложном положении. Здесь парламентариям необходимо разрабатывать законы, которые позволили бы гармонизировать интересы одновременно и медицинского сообщества, и пациентского. Это чрезвычайно сложно. Один из таких примеров – закон - о клинических рекомендациях. В своём нынешнем виде он отвечает интересам пациентов, но ставит под удар лечебные учреждения.  

 - Прежде всего, нет сомнений: клинические рекомендации нужны. В Европе и США врачи работают по гайдлайнам, которые к тому же обновляются очень часто. Это общие правила работы, которые дают качество и безопасность медицинской помощи пациентам, а также оберегают врача от судебных разбирательств.

 Действительно, когда наши предшественники разрабатывали и принимали в 2018 году Федеральный закон N489 о клинических рекомендациях, они преследовали благую цель. Тогда никто не мог представить, насколько сложным окажется путь этого нормативного акта. 

 Напомню, федеральный закон о КР, который должен был вступить в силу с 1 января 2019 года, до сих пор так и не начал работать. Этот срок неоднократно переносился: сначала с января 2019 года на 1 января 2022 года. Затем Госдума приняла новый закон, согласно которому клинические рекомендации должны были быть внедрены поэтапно до 2024 года. В декабре 2023 года переходный период по оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций снова был законодательно продлён, теперь уже до 1 января 2025 года.

Клинические рекомендации ложатся в основу общих протоколов лечения пациентов с конкретными патологиями, однако при этом не учитываются опыт, кадровый состав, ресурсные возможности конкретных медицинских организаций. Клинические рекомендации универсальны для всех, а возможности у лечебных учреждений разные. Между тем, на основе КР уже выстроена вся система финансирования и оценки качества медицинской помощи. На них же опираются эксперты при аудите качества и суды при рассмотрении исков пациентов к врачам.

 Давайте признаем: возможности для применения КР в российском национальном медицинском исследовательском центре и в городской больнице неодинаковы. Однако для контролирующих органов и правоохранительной системы это не имеет значения. Они, следуя букве закона, руководствуются едиными мерками в оценках работы медицинских организаций. 

  - Значит, следует ожидать роста количества судебных исков к врачам?

 - Как вы верно заметили, Комитет по охране здоровья не может принимать законы в интересах населения и при этом игнорировать интересы системы здравоохранения. Поэтому в начале осени 2024 года мы обратились к Минздраву России с просьбой дать разъяснения, в какой степени отрасль готова к переходу на работу по клиническим рекомендациям с января 2025 года. Именно на работу, а не только на контроль работы! 

 - Можно ли узнать, что ответил регулятор?

 - Было предложение наделить Минздрав правом самому установить порядок применения клинических рекомендаций, то есть оценивать, какие КР в каком объёме будут использоваться с января 2025 года. Речь вновь идёт о поэтапном и уровневом внедрении КР, теперь уже в соответствии с оценками регулятора. Такой вариант решения нельзя назвать полностью оптимальным.

 Только за последний месяц мы провели пять встреч, посвящённых клиническим рекомендациям, в Госдуме, в Минздраве, на площадке «Единой России». Вместе с экспертами, представителями пациентских организаций, врачами из разных регионов и организаторами здравоохранения ищем оптимальное решение. Все согласны, что клинические рекомендации - основа в работе врачей. Пациенты должны получать качественную помощь везде. А врачам необходимо работать по единым стандартам. Идёт работа над изменениями и дополнениями в Федеральном законе № 323-ФЗ, которые определят роль и место клинических рекомендаций, стандартов и критериев оценки качества. Параллельно мы работаем над созданием протокола использования клинреков для всех уровней оказания медицинской помощи. В решение этой задачи вовлечены все.

 - Есть ли у вас представление, насколько само медицинское сообщество готово к началу работы по КР? 

 - Есть. Нельзя сказать, что готовность полная, и вот почему.  Система непрерывного медицинского образования Минздрава России предполагает, что каждый специалист должен просмотреть определённое количество интерактивных образовательных модулей по клиническим рекомендациям (ИОМ-КР), а затем пройти тестирование. Учитывая, что со следующего года врачи должны начать работать строго по клиническим рекомендациям, регулятор предписал всем медработникам до конца текущего года освоить ИОМы по своим специальностям и пройти тестирование. Ведомство контролирует исполнение данного требования.

 Одно дело, когда в каком-то разделе медицины разработаны двадцать КР. Другое дело, когда их существенно больше. Первое же обращение к нам в Комитет было от врача, который сообщил, что по его специальности предложено 100 ИОМов! Коллега справедливо спрашивает: где найти время для того, чтобы внимательнейшим образом изучить такой объём клинических рекомендаций, а потом ещё и сдать экзамен? В рабочее время это сделать невозможно. Выходит, в нерабочее, в ущерб отдыху? 

 Неудивительно, что, согласно ответу министерства на наш запрос, по некоторым ИОМам уровень их освоения не дотягивает до 30%. Хотя где-то и отвечают, что 100%...

 - По вашему мнению, как следовало организовать переход на работу по КР, чтобы врачам не нужно было прибегать к откровенному обману, например, поручать ординатору нажимать кнопки сразу на нескольких мониторах?

 - Оптимально, как мне кажется, было бы определить небольшое количество самых «ходовых» КР в каждой специальности. Например, для терапевта может быть определено три десятка клинических рекомендаций, которыми он пользуется ежедневно и потому должен знать их досконально. Всё остальное - факультативно. Доктор потом в спокойном режиме может дочитать оставшиеся ИОМ-КР по своему разделу медицинской помощи.

 Желание станет нормой 

 - На недавнем конгрессе «Национальное здравоохранение-2024» вы принимали участие в работе сессии по качеству в медицине. Почему вас так интересует эта тема? 

- Качество в медицине - то, что в моём рейтинге задач, требующих нормативно-правовой поддержки, стоит на первых местах. Соблюдение стандартов качества оказания медицинской помощи должно быть прописано в законе. Образно говоря, недопустимо, когда одну и ту же процедуру в разных больницах выполняют по-разному.

 - Имеется в виду внедрение системы менеджмента качества (СМК) не по желанию, а во всех медицинских организациях в обязательном порядке?

 - Да. Отдельные примеры внедрения СМК в отечественных учреждениях здравоохранения показывают превосходные результаты. Когда медработники начинают работать по чек-листам, в несколько раз снижается количество управляемых дефектов при оказании медпомощи, и, как следствие, негативных оценок со стороны пациентов.

 Положа руку на сердце, давайте признаемся: приходишь в разные клиники и видишь разную картину организации рабочих процессов, выполнения самих лечебных процедур, создания комфортной среды для сотрудников и пациентов. Мы даже иногда видим в больницах два смежных отделения, где всё устроено и функционирует по-разному, соответственно, с разной степенью эффективности. Как такое может быть, что нет гомогенной медицинской помощи, а её качество зависит исключительно от лидера - главного врача или заведующего отделением?!

 По нашему мнению, все лечебные учреждения, которые занимаются оказанием медицинской помощи на средства бюджета или фонда ОМС, должны быть не просто потребителями этих денег, а обязаны показывать определённый уровень качества своей работы. Причём, этот требуемый уровень необходимо унифицировать по всей стране.

 Мы уже разослали проект соответствующего закона в Росздравнадзор и Минздрав России. Ждём их оценок и дополнений.

 - По каким критериям и в каких единицах будет измеряться качество? Очевидно, что при оценке работы лечебного учреждения нельзя опираться только на показатели летальности и осложнений, а также на отзывы пациентов. В высокопотоковых клиниках и скоропомощных больницах летальность и осложнения заведомо будут выше. А мнения пациентов необъективны в принципе, по ним нельзя делать выводы.

 - Справедливые опасения. Тем не менее, все критерии и показатели определены, все рабочие процессы стандартизированы.

 Во-первых, есть мировая практика - системы менеджмента качества, в соответствии с которыми до недавнего времени сертифицировались наиболее прогрессивные российские лечебные учреждения. Во-вторых, разработана и уже успешно апробирована отечественная СМК.

 Проблема же заключается в том, что в настоящее время Росздравнадзор вправе проверять работу медицинских организаций только на соответствие лицензионным требованиям. Страховые медицинские компании в своих проверках ориентируются на обращения пациентов и записи в медицинских документах. Между тем, единой национальной системы оценки работы лечебных учреждений по определённым стандартам просто не существует. Точнее, она создана, но требуется законом придать ей статус обязательной.   

 Растёт или кажется?

 - Эксперты неоднозначно оценивают бюджет здравоохранения на 2025 год. С одной стороны, в абсолютных цифрах финансовые параметры бюджета выросли. С другой, согласно аналитике Высшей школы организации и управления здравоохранением, в период с 2025 по 2027 годы увеличение расходов на здравоохранение предусмотрено только на уровень инфляции. К тому же доля государственного финансирования здравоохранения в ВВП составит 3,4-3,5%, то есть сохранится на уровне 2019 года.

 - Работа над бюджетом была сложнейшей. Впрочем, как всегда.  Но сейчас у этой сложности есть очень серьёзные объективные причины: и экономические санкции в отношении России, и расходы на ведение специальной военной операции, и необходимость поддерживать вернувшиеся к нам регионы. При разработке главного финансового документа страны нельзя было не учитывать все эти факторы.

 Комитет по охране здоровья подошёл к формированию проекта бюджета отрасли честно и ответственно. Должен сказать, что, в том числе, благодаря нашим поправкам параметры бюджета на здравоохранение в 2025 году увеличены до 1,86 трлн. рублей. Все социальные обязательства государства перед медработниками и все планы развития медицинской отрасли, которые озвучены Президентом и Правительством, будут выполнены однозначно. Среди них переоснащение перинатальных центров, обновление системы оказания экстренной медицинской помощи, новая организация работы приёмных отделений стационаров, продолжение федеральных проектов по борьбе с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. 

 Проект «Онкология» получит 140 миллиардов рублей, как и в прежние годы. Сумма будет корректироваться в дальнейшем, так как диагностика стала лучше, лечение совершенней, пациенты живут дольше на современной терапии. Программа имеет хороший потенциал по увеличению продолжительности жизни онкологических пациентов и снижению смертности от рака. Этому способствует укрепление материально-технической базы лечебных учреждений, появление в арсенале онкологов новых противоопухолевых препаратов.

 Достаточно ли сделанного? Нет, недостаточно. Комитет регулярно проводит круглые столы по онкологии в Госдуме, также я и мои коллеги выезжаем в регионы, чтобы увидеть ситуацию на земле. По итогам экспертных советов и выездных совещаний мы во всех резолюциях указываем: онкологи уже добились серьёзных побед, но надо бы ещё добавить денег.

 - Насколько равномерно в субъектах РФ реализуются проекты развития отрасли? Не получается ли так, что мы постоянно видим успехи только в одних и тех же регионах, тогда как в других движения нет? Яркий пример - программа «Моя поликлиника» в Москве. То, какими темпами ведутся реконструкция и переоснащение столичных поликлиник, вызывает восторг. И удивление одновременно: а жители других российских регионов не заслужили ничего подобного? Они вынуждены ходить в поликлиники, где рваный линолеум и никакой медтехники, поэтому врачи не хотят там работать. 

 - Не буду спорить, выравнивание условий труда медработников и условий получения медицинской помощи пациентами - то, к чему надо стремиться. Что делается в этом плане сейчас? Регионы, которые относятся к числу дотационных, получают дополнительные субсидии из государственного бюджета на развитие здравоохранения. А как потратить эти средства, они решают сами.

 В этом году дополнительные средства на здравоохранение выделили ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областям, Республикам Чечня и Карелия. Недавно Правительство приняло решение направить дополнительное финансирование ещё 10 регионам. Получат эти деньги в Калмыкии, а также в республиках Алтай, Башкортостан, Якутия, в Забайкальском крае, Амурской, Владимирской, Магаданской, Псковской и Сахалинской областях. Цель - повысить доступность скорой, в том числе, специализированной медицинской помощи для людей, проживающих в труднодоступных местностях. На поддержку системы санитарной авиации перераспределены 186,5 млн рублей при предусмотренном в 2024 году бюджете более 7,5 млрд рублей.

 - Нужно ли депутатам мониторировать то, как расходуются эти средства на местах? Вы и ваши коллеги посетили несколько регионов, чтобы оценить реализацию федеральных проектов по кардиологии и онкологии. Аналогичные выезды по теме «освоение средств» имеют смысл?

 - Имеют. И желательно делать это без предупреждения, чтобы показали в регионе не только то, что заранее было подготовлено к твоему визиту. Что-то вроде формата «тайный пациент», который прошёлся по местным поликлиникам, стационарам, и сам сделал выводы. К сожалению, как показывает практика, чиновники научились делать красивые отчёты, которые не всегда отражают реальную картину дня.

 В том, о чём вы говорите, есть глубокий смысл именно потому, что Президент поставил целью обеспечить равновысокий уровень и равновысокое качество оказания медицинской помощи населению страны на всей её территории, а не только в двух столичных регионах и ещё двух-трёх городах-миллионниках. Ощущение неудовлетворённости и неравенства неизбежно возникает у людей при сравнении поликлиник в Москве и где-то за её пределами. Такого в идеале быть не должно. К слову, здесь от финансового обеспечения, конечно, зависит многое, но не всё. Нужны также инициативность, смелость, трудоспособность губернаторов и организаторов здравоохранения. 

 Зарплатный рывок

 - Чтобы обеспечить по всей стране то, что вы называете гомогенностью медицинской помощи, нужно решить кадровый вопрос. Из всех предложенных ранее вариантов решения ни один нельзя назвать абсолютно оптимальным. Взять хотя бы изменение системы оплаты труда с целью выравнивания доходов медработников в разных субъектах РФ: предложение было одобрено Думой и Правительством несколько лет назад, а старт до сих пор не состоялся. 

 - Есть прогресс, с 2025 года начнётся реализация данного проекта в трёх пилотных регионах: в Липецке, Брянске и Республике Якутия. Будет апробирована новая система формирования тарифной сетки, близкая к советской. Предполагается, что за одинаковый объём работы специалисты одинакового профиля и квалификации будут получать примерно одинаково вне зависимости от географической точки, где они трудятся. При этом доминирующей частью зарплаты станет оклад, а не надбавки. 

 Сегодня, как всем известно, разница в оплате труда медработников может достигать двух-трёх раз в зависимости от региона. Отсюда и переток кадров. 

 Пилотный проект продлится в течение года, после чего мы оценим результаты и примем решение о его трансляции на всю территорию Российской Федерации. Обязательно будет вестись парламентский контроль проекта. 

 - Как вы вообще относитесь к разного рода стимулирующим надбавкам, должны ли они сохраниться в новой системе оплаты труда, или в этом пропадёт смысл? 

 - Все решения о стимулирующих выплатах были продиктованы необходимостью экстренно закрыть образовавшийся значительный дефицит кадров. Сначала в стационарах, затем в поликлиниках, в скорой помощи, в сельском здравоохранении.

 У этой благой цели есть оборотная сторона. Как только кому-то где-то добавляют, сразу начинается миграция специалистов из одного региона в другой, из учреждений одного уровня в учреждения другого уровня, из одной отрасли здравоохранения в другую. Люди готовы резко менять профиль работы и место жительства, чтобы получать адекватную зарплату. Но таким образом невозможно решить кадровую проблему в стратегическом смысле.

 По своей сути надбавки - это временное явление. Сохранится ли такой подход впредь, заранее сказать сложно. Мы увидим это по итогам реализации пилотного проекта перехода на новую систему оплаты труда.

 - Как вы думаете, настанет когда-нибудь такое время, когда не будет никаких проблем с кадрами и с зарплатами в медицине? 

 - В советское время таких проблем не было, однако вернуться в ту реальность вряд ли возможно. Изменилась экономическая система в стране, изменилось социальное устройство общества и его психология.  Люди в целом против уравниловки времён СССР, но при этом недовольны, когда где-то кому-то платят за ту же работу больше. Как преодолеть этот парадокс?..  

 Тем не менее, когда мы обсуждаем любые предстоящие изменения в медицине, нельзя забывать, что для их достижения необходимы два главных условия: хорошая зарплата медработников и хорошие условия труда с видимым горизонтом профессионального развития. Ты должен, поступая на работу в какой-то должности, ясно понимать, какова траектория твоего дальнейшего роста. Условно говоря, отработал три года в поликлинике – гарантированно переходишь в стационар. Через пять лет работы в стационаре имеешь возможность стать ведущим специалистом в своём направлении, а затем и, возможно, заведующим отделением. Нужен рост в профессии, то есть возможность лечить пациентов на постоянно улучшающемся оборудовании, в современных клиниках.

 Что касается условий труда, это тоже крайне важно. Они должны быть такими, чтобы доктор не тосковал на работе, а получал от неё удовлетворение. Для этого нужен хороший медицинский офис, а не рваный линолеум на полу. Стены формируют самоуважение врача, без чего нельзя ждать от него уважения к пациентам.

 Контора пишет

 - Вы неоднократно говорили, что необходимо освободить врачей и медицинских сестёр от выполнения немедицинских обязанностей.   Есть ли прогресс в этом направлении?

 - Уже подготовлена аналитика, сейчас формулируем предложения в адрес Минздрава и контрольно-надзорных органов, которые требуют от медицинских организаций заполнения большого количества отчётных форм. Информация собрана по итогам количественного исследования, в рамках которого были опрошены медработники в 84-х субъектах Российской Федерации: врачи и средний медицинский персонал терапевтической и педиатрической служб.

 Опрос показал, что 62% медработников тратят на заполнение разного рода медицинских документов не более двух часов в день, ещё 22% - от 2 до 4 часов, а 16% респондентов вообще большую часть рабочего времени посвящают документированию своей деятельности вместо работы с пациентами. Нагрузку по работе с отчётными формами считает высокой или очень высокой половина опрошенных.

 - А как же информатизация отрасли, на которую возлагались большие надежды как раз в плане высвобождения времени врача на работу с пациентами? 

 - Судя по результатам опроса, эти надежды пока не полностью себя оправдали. Цифровые программы не облегчили «бумажную работу»  врачей и медсестёр в той мере, в какой это ожидалось. Большинство медработников - 61% - находят нагрузку по заполнению форм в медицинских информационных системах высокой или очень высокой.

 Немногим более половины- 53% опрошенных - посвящают работе в информационных системах не более двух часов в день. Около четверти респондентов тратят на это от 2 до 4 часов рабочего времени, ещё у 25% медиков заполнение электронных форм поглощает более половины рабочего дня.

 Таким образом, колоссальное количество времени и сил врачей и медсестёр тратится не на оказание медицинской помощи, а на её фиксацию в медкарте и в учётно-отчётных формах. Ситуацию нужно менять, тем более, если мы всерьёз взялись за качество в медицине.

 Удержать беглеца

 - В завершение ещё один вопрос о кадрах. Предложение возродить систему распределения выпускников медицинских вузов почему-то встречает яростное сопротивление даже у части законодателей. Вернуть всех целевиков к месту «приписки» тоже не получается. Как же обеспечить врачами малые города и сельские районы?

 - Мы подготовили несколько предложений. Но прежде, чем о них рассказать, обрисую ситуацию, какой она является на данный момент.

Договоры о целевой подготовке врачей нарушаются уже не в единичных случаях, а в больших количествах. Процент трудоустройства целевиков низкий. По врачам он не дотягивает до 60%, а в отдельных регионах даже менее 50%. Не возвращаются к месту приписки люди, которые уехали учиться в большие города.

 Целевая подготовка - основной механизм решения кадровой проблемы на сегодняшний день. Невыполнение договора со стороны обучающихся недопустимо. Все, кто учится в вузе и ординатуре за деньги государства или работодателя, должны их отработать. При этом вернуться к системе распределения действительно не получится, поскольку до 50% студентов сами платят за обучение, и распределить их после получения диплома туда, куда сочтёт нужным страна, нельзя. Зато совершенствование механизмов целевого набора на обучение вполне возможно.

 Как уже сказано, Комитет по охране здоровья разработал несколько предложений. Одно из них - усилить социальную и материальную поддержку тех целевиков, которые по окончании учёбы вернутся обратно в свои регионы и районы.

 Второе - перераспределить объёмы мест для целевого обучения из столичных вузов региональным. Казалось бы, хорошо, что молодые люди со всей России получили возможность приехать на учёбу в Москву или Санкт-Петербург. Однако, шанс, что все они захотят вернуться обратно на родину, невелик. Никто не вправе лишить жителей других регионов возможности обучаться в столичных вузах, и всё-таки надо обдумать, усовершенствовать механизм их возвращения домой, по месту целевого набора. 

 - Целевая подготовка - основной, но не единственный механизм решения кадровой проблемы в медицине, ведь так?

- Верно. Поэтому у нас есть несколько других предложений, реализация которых будет повышать интерес выпускников медицинских вузов к работе в системе здравоохранения. Например, можно вручать грамоту министра здравоохранения за работу в отрасли в течение пяти лет.

 Далее, надо поддерживать медицинские династии. Как именно? Дополнительными баллами ЕГЭ сложновато. Может быть, ректоры медицинских вузов предложит какие-то другие варианты?

 В общей сложности в нашем списке предложений 11 пунктов по закреплению молодых специалистов в профессии. Мы разослали его экспертам, ждём откликов, любое мнение важно.

 Также в настоящее время в двух комитетах Государственной Думы готовится законопроект о медицинском образовании. Ждём согласования этого проекта от Правительства. Данный закон призван определить, какой именно федеральный орган исполнительной власти должен обеспечивать и контролировать качество подготовки будущих врачей. Не секрет, что нет единства в образовательных программах. Сегодня всю ответственность за, якобы, низкое качество подготовки медработников возлагают на Минздрав России, хотя из 127 высших учебных заведений медицинского профиля ему подведомственны только 49. Остальные вузы в подчинении Минобрнауки, Минпросвещения, Правительства России, муниципалитетов и частных учредителей. Может быть, целесообразно передать все профильные учебные заведения в управление одному федеральному ведомству, тем самым обеспечить одинаковый уровень высшего медицинского образования?

 На наш взгляд, предлагаемый закон должен навести порядок и в системе дополнительного профессионального образования. Проводить профпереподготовку медработников и выдавать соответствующие сертификаты вправе только высшие учебные заведения или национальные медицинские исследовательские центры. То есть учреждения, которые имеют научные школы, штат квалифицированных преподавателей, симуляционные центры для отработки практических навыков.  Присутствие же в образовательной системе большого количества коммерческих организаций дискредитирует саму идею ДПО. Коммерсанты заинтересованы исключительно в том, чтобы продать как можно больше сертификатов, не давая медработнику, по сути, никаких новых знаний.

 Недавно мы рассказали о наших законодательных кадровых инициативах на заседании Экспертного Совета Госдумы по развитию здравоохранения при вице-спикере Вячеславе Даванкове. Напомню, в состав Экспертного совета входят ведущие специалисты из разных областей медицины, руководители НМИЦев и научно-исследовательских институтов, известные учёные. Все предложения Комитета были встречены с одобрением. Выходит, мы на верном пути.  

Подготовила Елена БУШ,

обозреватель «МГ»