16 февраля 2025
Вектор в сторону минимизации операционной травмы - яркое подтверждение исконно гуманистической сущности медицины. В стремлении уменьшить риски для пациента, хирурги добавляют сложностей самим себе, и чем меньше инвазивность, тем больше эргономических неудобств для оперирующего специалиста. Не этим ли объясняется тот факт, что одним хирургам всегда тесно в рамках уже освоенных технологий, они постоянно хотят что-то узнавать и расти, в то время как другие предпочитают «стабильность навыков» и верность большому операционному доступу?
Остановить невозможно
В минувшем году в нашей стране появилось ещё одно профессиональное врачебное объединение - Российское общество минимально инвазивной хирургии (РОМИХ), Президентом которого стал главный хирург Минздрава России академик Амиран Ревишвили. Главным официальным мероприятием РОМИХ призвана стать Международная конференция по минимально инвазивной кардиохирургии и хирургической аритмологии (AMICS), которая ежегодно проходит в Национальном медицинском исследовательском центре хирургии им. А.В. Вишневского.
В декабре 2024г. состоялась очередная AMICS, объединившая сторонников малотравматичной сердечно-сосудистой хирургии из многих стран мира. На открытии академик Ревишвили подчеркнул, что, по традиции, форум AMICS будет «посвящён снижению рисков хирургических вмешательств, а также решению проблем лечения пациентов со сложной патологией сердца и сосудов».
Казалось бы, что здесь нового, ведь точно такие же задачи ставит перед собой «большая» кардиохирургия? Тем не менее, именно с появлением технологий, позволяющих минимизировать хирургический доступ, сразу несколько рисков оперативных вмешательств оказались минимизированы сами собой. И хотя дискуссии между приверженцами открытой сердечно-сосудистой хирургии и адептами мини-инвазивной до сих пор - уже как минимум три десятилетия - продолжаются, совершенно очевидно, что можно разумно регламентировать использование минимально инвазивных методик, но невозможно прекратить.
Было бы желание
В числе участников AMICS-2024 был заведующий кардиохирургическим отделением Городской больницы N40 Санкт-Петербурга доктор медицинских наук, профессор Артём Пайвин. Это один из тех экспертов, которые действительно вправе судить о роли и месте минимально инвазивной хирургии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, сравнивая её с «открытой» хирургией, поскольку имеет большой собственный опыт владения и теми, и другими технологиями.
Прежде всего, вызывают удивление разносторонность профессиональных интересов и равно высокие результаты работы коллектива, которым руководит профессор Пайвин. В отделении мощностью 14 коек проводят свыше 600 операций в год. Помимо неотложных вмешательств при остром коронарном синдроме и расслоении аорты здесь выполняют плановое аорто-коронарное шунтирование, занимаются клапанной хирургией. Не каждая многопрофильная горбольница имеет такой арсенал возможностей и главное - готова всем этим заниматься.
- Артём Александрович, судя по цифрам, срок нахождения кардиохирургического пациента в отделении предельно короткий. За счёт чего?
- Прежде всего, за счёт применения малотравматичных хирургических технологий и подходов fast-track. В основном послеоперационные пациенты проводят в реанимации одни сутки. А уже на 6-7 день после операции мы переводим их либо в отделение кардиологии, либо на реабилитацию. К тому же многие больные идут в операционную прямо в день госпитализации, что также сокращает время пребывания в стационаре.
Далее, важное условие - ограниченное применение искусственного кровообращения. Например, при аорто-коронарном шунтировании (АКШ) мы вообще не используем технологию ИК, оперируем на работающем сердце.
- А другие как?
- По-разному. В России есть лишь несколько центров кардиохирургии, где количество операций на работающем сердце при ишемической болезни сердца приближается к 100%, как у нас.
- Вы пришли к этому эмпирически?
- Я выполнял АКШ и с искусственным кровообращением, и без него. В итоге понял, что для меня оптимальнее не задействовать искусственное кровообращение на таких операциях: и работать удобнее, и результаты лучше. Соответственно, другие хирурги в нашем отделении тоже оперируют пациентов с ишемической болезнью сердца на работающем сердце.
Возвращаясь к вашему вопросу о коротком койко-дне: при всех безусловных возможностях, эффективности и безопасности метода ИК отказ от использования его при выполнении АКШ сокращает срок восстановления пациента. Мы регистрируем менее выраженный болевой синдром и воспалительный ответ организма на хирургическое вмешательство. Соответственно, снижается потребность в лекарственной терапии, что также немаловажно.
Наконец, при операциях на работающем сердце возможен совершенно другой наркоз, не столь «тяжёлый». Мы, кстати, практикуем при всех кардиохирургических вмешательствах эпидуральную анестезию, что позволяет существенно уменьшить дозу общих анестетиков. Благодаря этому пациенты уже через 2-3 часа после операции на сердце могут быть экстубированы.
Эстетика в хирургии
- Что касается собственно малой хирургической травматичности, как это выглядит?
- Это выглядит эстетично. Например, при ишемической болезни сердца можно выполнять операцию без стандартной стернотомии, через левостороннюю мини-торакотомию с разрезом 5-7 сантиметров в пятом межреберье слева. Таким образом, грудина остаётся целой, у пациента нет огромной операционной раны, которая потом будет несколько месяцев его беспокоить. В нашем отделении накоплен достаточно большой опыт применения такого подхода - больше тысячи операций мини-инвазивного коронарного шунтирования.
Аналогичным образом работа через мини-доступ возможна в клапанной хирургии, только в этом случае практикуется правосторонняя мини-торакотомия через 5-сантиметровый разрез. Практически 100% клапанных операций при митральных и аортальных пороках мы делаем мини-инвазивно.
- Приходилось слышать, в том числе, от кардиохирургов, что нет доказанных преимуществ в отдалённых результатах операции, выполненной через мини-доступ, перед открытым вмешательством. Или всё-таки такие доказательства есть, просто одни хотят их изучать, а другие нет?
- Отвечу так: в хирургии равное значение имеют как отдалённые, так и ближайшие послеоперационные результаты. И чем лучше вторые, тем выше первые. Причём, и те, и другие во многом, но не всегда зависят от операционного доступа. Поэтому в споре о том, что лучше - большой разрез или малый, - нет однозначного ответа. При всех преимуществах мини-инвазивности ориентироваться необходимо не на собственные предпочтения, а на то, как будет лучше для конкретного пациента.
Некоторые наши коллеги считают, что минимально травматичная хирургия - это исключительно эстетика и не более того. Причём, в ущерб качеству, поскольку, заходя в грудную клетку через маленький разрез, ты где-то в глубине можешь чего-то не увидеть и не доделать. В значительной мере такие взгляды являются предубеждением людей, которые не знают о возможностях современной мини-инвазивной техники и по каким-то причинам не стремятся её освоить.
Однако в их словах есть доля истины: идя на мини-инвазивную операцию, мы точно должны быть уверены, что сделаем всё так же качественно, как сделали бы из большого доступа. Если я не уверен твёрдо, что могу сделать операцию из мини-доступа так, как сделал бы посредством стернотомии, то никогда не буду обнадёживать пациента малой травматичностью вмешательства. Таков главный принцип мини-инвазивной кардиохирургии.
- Исходя из чего выбирались точки минимальных доступов при разных патологиях?
- Исходя из анатомической проекции. В частности, что касается операции на митральном клапане, самая оптимальная его экспозиция для мини-доступа как раз из 4-го межреберья справа. Клапан отсюда выглядит как на картинке в учебнике, все анатомические структуры чётко видны. Из стандартного стернотомного доступа достичь такой экспозиции не всегда возможно.
Между тем, идеальная визуализация - важнейшее условие, позволяющее выполнить реконструкцию клапана. В митральной хирургии задача номер один – всегда, когда это возможно, сохранить пациенту собственный клапан, а не заменить его протезом. Тем самым мы избавляем человека от необходимости пожизненно принимать антикоагулянты, что в свою очередь сопряжено с рисками тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Плюс функция самого клапана: естественный в любом случае работает лучше, чем искусственный.
Спор без смысла
- Если всё так очевидно, почему многие клиники упорно продолжают протезировать клапаны, причём, из стандартного доступа?
- Уж точно не потому, что они такие заскорузлые. Просто хирурги - в принципе консервативные люди, таково свойство нашей профессии. Если человек привык оперировать именно этим иглодержателем, этим пинцетом, этими ножницами, то любые новые приспособления заставляют его испытывать дискомфорт. И потом, врачам, которые уже находятся в зрелом возрасте, трудно через себя перешагнуть и начать учиться чему-то новому. Существует психологический барьер, и он может быть очень высоким. Это особенно сильно проявляется, когда хирург успешный, уважаемый.
Вот яркий пример. Несколько лет назад на съезде сердечно-сосудистых хирургов в Москве мы с коллегами представили на выставке тренажёр для обучения мини-инвазивным операциям на митральном клапане. Этот тренажёр мы сами сконструировали. Подходит к нашему стенду именитый сердечно-сосудистый хирург и спрашивает: «Что это за штуковина?» Я пояснил, что мы предлагаем хирургам учиться делать операции на клапане сердца из мини-доступа. На что мэтр ответил: «Нам Бог дал право и возможность держать сердце в руках, так зачем же пытаться оперировать его из маленького доступа? Открыл грудную клетку - и тебе всё видно». Нужно ли говорить, что спорить с ним было бы просто глупо?
- Беда в том, что в медицине разные научные школы возглавляются разными мэтрами. Лидер одной школы может сам оставаться «открытым» хирургом, но приветствует, когда коллеги и ученики выполняют мини-инвазивные операции. А другой твёрдо стоит на позиции консерватизма и не признаёт никаких иных подходов.
- Дело не только в профессиональной позиции руководителя научной школы или клиники. Для выполнения минимально инвазивных операций лечебному учреждению необходимо серьёзное техническое дооснащение: оборудование, инструментарий, оптика, мониторы. Нужно отправить на обучение новым технологиям не одного хирурга, а целую команду специалистов. Всё это требует усилий и средств. Проще сказать, что ценность новых технологий имеет сомнительную доказательность и оставить всё как есть.
И ещё важный нюанс. Операция через открытый доступ предполагает работу бригады, тогда как мини-инвазивное вмешательство - всегда операция одного хирурга. Если предполагается стернотомия, оперирующий хирург поручает предварительный и заключительный этапы операции своим ассистентам, а сам приходит только на основной этап. Таким образом, у операционного стола от находится, как правило, недолго.
В мини-инвазивной хирургии ты всё делаешь один. Соло. Чтобы потом никого не винить, ты должен сам выполнить доступ, провести основной этап и закрыть рану. Нужно самому проконтролировать абсолютно чётко, чтобы нигде не кровило, и всё работало так, как надо.
Когда я выполняю операцию из обычной стернотомии, то прихожу в операционную, когда уже всё готово: доступ сделан, если необходим АИК, то он уже подключён. Остаётся выполнить только основной этап операции, остальные этапы выполняют ассистенты. А тут надо два-три часа стоять на ногах у операционного стола в сильном напряжении. И, если вдруг что-то не получается, это - исключительно проблемы оперирующего хирурга.
К большому сожалению, все хирурги в своей практике проходят через неудачи, у всех бывают осложнения. В нашей специальности без этого не бывает. Поэтому надо всячески стараться минимизировать любые опасности, включая репутационные. И делать это можно, не отказываясь от возможности расти профессионально и осваивать новые технологии. Основное правило - мини-инвазивной хирургией нужно начинать заниматься, имея опыт традиционной хирургии, а не сразу со студенческой скамьи. Каждый мини-инвазивный хирург должен уметь оперировать ту или иную патологию классически.
Можем больше
- Сегодня лечебные учреждения фактически лишены возможности конкурировать за пациента, поскольку объёмы их работы и финансирования определяются госзаданием. 600 операций у вас в отделении - такое количество отвечает реальным потребностям населения региона и возможностям клиники?
- Мы могли бы больше сделать, но, как вы точно заметили, всё зависит от потока пациентов, который, в свою очередь, зависит от экономистов. Нам дают из года в год строго определённое, примерно одинаковое количество квот на высокотехнологичные операции. В 2024 году квоты закончились в ноябре, и весь декабрь плановых операций практически не было, хотя мы способны были пролечить ещё несколько десятков больных.
- Артём Александрович, сколько операций в течение года выполняете вы лично, учитывая мастер-классы и работу в других клиниках?
- Никогда не считал, но точно больше трёхсот. У меня ежедневно минимум две, а то и три операции. Нормально ли это? Думаю, надо уже притормаживать.
- Почему такая высокая нагрузка: не доверяете коллегам, всё берёте на себя? Или не хватает кардиохирургов?
- У меня в отделении нет вакансий, работают пять хирургов, и все активно оперируют. Просто очень много сложных и тяжёлых пациентов, оперировать которых должен наиболее опытный специалист.
- Все ли хирурги в отделении владеют мини-инвазивными техниками?
- Кроме меня в полной мере ими владеет один человек. Ещё один сейчас завершает обучение, а двое начинают.
- Для вас как заведующего это является принципиальным условием?
- Для меня принципиально, как я уже сказал, умение хирурга оперировать и открытым доступом, и через мини-доступ. Мне, к счастью, не приходится никого заставлять учиться, они сами к этому стремятся, поскольку видят, сколько специалистов из разных регионов приезжают к нам на мастер-классы.
- Самый эффективный инструмент в организации здравоохранения – личный пример руководителя?
- Так и есть. Вас удивило, что «обычная» городская больница сумела создать хорошую службу кардиологии-кардиохирургии. Это целиком заслуга главного врача – профессора Сергея Григорьевича Щербака, который сколотил очень хороший костяк заведующих отделениями, где каждый человек на своём месте. В плане оснащения у нас есть всё необходимое. Буквально всё. Я в этом смысле никому не завидую.
И что особенно нравится в нашем руководителе - он даёт нам работать, то есть не пытается все наши инициативы сразу подвергнуть сомнению, и все решения замкнуть на себя. Но, пожалуй, главное - как реаниматолог по специальности, он каждый день делает обход в реанимации. Когда главврач не замыкается на административной работе, а участвует в лечении пациентов, это очень импонирует в нём.
Объять необъятное
- Каким вы видите развитие сердечно-сосудистой хирургии, и что мешает реализации этого идеального плана?
- В России, по моему мнению, сегодня кардиохирургия технологически на очень высоком уровне. Теперь нужно решить проблему её доступности для пациентов. Смотрите: есть несколько национальных кардиоцентров в столицах, во многих регионах открыли федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии, а у нас в горбольнице пациентов меньше не стало. Наоборот, их становится всё больше.
Таким образом, очевидна важность таких, как наше - небольших отделений кардиохирургии - в многопрофильных стационарах. Есть неотложные ситуации, есть так называемая «рутина» вроде АКШ - иными словами, такие вмешательства на сердце, которые пациентам можно и нужно выполнить здесь и сейчас, а не выстраивать сложные маршруты в федеральные клиники.
Правда, при выборе многопрофильной больницы, где планируется создать отделение кардиохирургии, важно учитывать, что объём его работы должен быть от 100 до 300 оперативных вмешательств в год. Не меньше! Если мощности лечебного учреждения не обеспечивают такой возможности, то нет смысла заниматься здесь кардиохирургией, потому что результаты не будут оптимальными.
Вот на таких маленьких отделениях, по сути, и держится вся кардиохирургия, потому что за счёт них обеспечивается доступность наиболее востребованных видов специализированной помощи.
- Держится, но развивается ли?
- Я считаю, что развивается. Потому что, во-первых, мы, как и коллеги из федеральных центров, участвуем в работе российских съездов сердечно-сосудистых хирургов. Во-вторых, даже сейчас, когда отношения между странами напряжённые, при желании можно поддерживать рабочие контакты и даже ездить за рубеж на конференции. Я использую все возможности для таких поездок, поскольку мне интересно смотреть и учиться. В прошлом году, например, побывал в Сингапуре по приглашению университетской клиники.
- И что вас в сингапурской кардиохирургии поразило такого, чего вы не делаете?
- Честно говоря, ничего. Хотел посмотреть, как они оперируют мини-инвазивно, а оказалось, что мы делаем таких операций значительно больше. Хотя в любом случае поездка была интересной в плане общения.
Один из наших сотрудников в прошлом году побывал в Италии, где в университете города Болонья ежегодно проводится конгресс по лечению острых и хронических аневризм аорты. Очень серьёзный форум, куда приезжают с интересными докладами лучшие специалисты в данном разделе.
- Кстати, про субспециализацию в сердечно-сосудистой хирургии: по-вашему, она оправдана?
- Оправдана на 100%. Мы делаем хорошо то, что делаем часто. Всем известны имена лидеров отечественной аортальной хирургии: Юрий Владимирович Белов, Эдуард Рафаэлович Чарчян, Роман Николаевич Комаров, Александр Михайлович Чернявский, Евгений Владимирович Россейкин, Владлен Владленович Базылев. Это специалисты, которые имеют огромный опыт в хирургии аорты, потому что занимаются ею не от случая к случаю, а постоянно. Если ехать учиться, то к ним.
Точно так же есть лидеры в клапанной хирургии, в хирургической аритмологии, хирургии врождённых пороков сердца. Они никогда не стали бы ведущими специалистами, если бы занимались всем подряд и понемногу.
Что касается меня, я считаю себя прежде всего коронарным хирургом. Объективно, в плане рукоделия операции по поводу ишемической болезни сердца - один из самых сложных разделов кардиохирургии, ведь мы работаем на сосудах диаметром 1-2 миллиметра, что крайне трудоёмко. Зато, если человек овладел коронарной хирургией, он может выполнять любые виды операций на сердце, начиная с врождённых пороков, заканчивая аортой и клапанами.
Именно так произошло в моей жизни. Изначально я - коронарный хирург, но в принципе мне интересна вся взрослая сердечно-сосудистая хирургия, я много чего делаю. И всё-таки это не отменяет моего утверждения о том, что субспециализация в сердечно-сосудистой хирургии оправдана.
- В завершение не могу не спросить, что вы думаете о робот-ассистенции в кардиохирургии. В ней в принципе есть смысл?
- Методика сама по себе чудесная. Это пик мини-инвазивности, поскольку разрезов нет вообще, есть только проколы. И когда ты накопишь опыт, будешь уже не минимально инвазивным хирургом, а роботическим, что является следующей ступенью мастерства. Там совсем другая техника выполнения операции, ведь у хирурга нет никакой обратной связи с организмом, он ничего не чувствует тактильно и ориентируется только на изображение на мониторе. Привыкнуть к этому непросто, но благодаря возможностям манипулятора результаты получаются отличные.
В то же время есть факторы, мешающие активному применению роботизированных платформ в кардиохирургии. Первое - очень высокая себестоимость расходного материала, инструментов и самой платформы, а также техническое обслуживание оборудования. Второе - не каждый пациент подойдёт для роботической хирургии. Сейчас робот-ассистенция используется при операциях на митральном клапане и во время коронарного шунтирования. Вот, пожалуй, и всё. Чисто анатомически не все патологии сердца позволяют задействовать «робот».
Таким образом, чтобы высокозатратная роботизированная хирургия себя оправдывала, нужно обеспечить клинике поток пациентов с определёнными диагнозами и соответствующее государственное финансирование. Платить за такие операции готов далеко не каждый больной.
На самом деле в мире кардиохирургов, которые реально много оперируют на роботе, можно пересчитать по пальцам одной руки. Прежде всего потому, что эта тема чрезвычайно дорогостоящая.
- Если бы экономика позволяла, вы для себя рассматривали бы такой вариант?
- Для себя нет. Как уже сказано, нельзя объять необъятное и быть специалистом везде по чуть-чуть. Нужно быть специалистом в чём-то одном. Но! Двоих молодых врачей из своего отделения точно посадил бы за робота.
Беседу вела
Елена БУШ,
обозреватель «МГ»
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru