Онкологической службе России 80 лет

В этом году онкологической службе России исполняется 80 лет – 30 апреля 1945 г. был издан приказ № 323 Нарком­здрава СССР «О борьбе по улучшению онкологической помощи населению». Онкология была официально признана самостоятельной медицинской дисциплиной. В дни, когда бойцы Советской армии штурмовали Берлин, правительство думало и о том, как противодействовать другому коварному врагу, который уносит жизни молодых, трудоспособных людей, нужных стране. С тех пор эта отрасль медицины постоянно и стремительно развивается и в настоящее время может по праву гордиться достигнутыми успехами. Но фактор высокого уровня онкозаболеваемости населения диктует всё возрастающие требования.

По пути персонанализированного подхода

К юбилею службы и отмечаемому в феврале Всемирному дню борьбы против рака была приурочена пресс­конференция генерального директора НМИЦ радиологии, главного специалиста онколога Минздрава России, президента Ассоциации онкологов России, академика РАН Андрея Каприна. Анализ завершившегося пятилетнего федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» ведётся, окончательных итогов ещё нет, но ключевые показатели известны, сообщил он.

По распространённости в пятёрке «лидеров» сегодня злокачественные новообразования (ЗНО) кожи, молочной железы, трахеи, бронхов и лёгкого, предстательной железы, ободочной кишки. Примечательно, что рак желудка 10 лет занимал в этом перечне 4­е место, но сместился на 6­е. Дело в возросших возможностях диагностики: эндоскопические исследования позволяют увидеть на клеточном уровне изменения в слизистой желудка и поставить заболевание под жёсткий контроль.

В 2023 г. суммарно раком заболели 674 587 человек. Прирост впервые выявленных случаев сос­тавил 8% к предыдущим годам. Благодаря улучшению качества диагностики и её высокой доступности улучшилась динамика выявления опухолей на первой и второй стадии – на их долю приходится 60,5%. При этом на 18,3% снизилась одногодичная летальность, на 6,2% – смертность за 5 лет.

За последние 5 лет произошла коренная модернизация и техничес­кое перевооружение онкослужбы. Приобретено и установлено 12 тыс. единиц медицинского оборудования, в том числе 841 аппарат тяжёлой техники, переоснащено 221 региональное медицинское учреждение, из которых 10 объектов сданы после строительства или капитальной реконструкции, открыто 569 центров амбулаторной онкологической помощи, созданы и функционируют 18 референс­центров.

Статистика выполненных зап­росов НМИЦ радиологии в телемедицинской системе за последние годы показывает неуклонный рост: в 2019 г. их было 2 107, а в 2024 г. – 20 515. Это направление, как и технологии искусственного интеллекта, продолжат развивать, заверил А.Каприн. Что во многом диктует дефицит врачей (в том числе онкологов, дефицит которых благодаря принимаемым мерам стал понемногу снижаться в стране). По данным ВОЗ, нехватка врачей в мире на 2023 г. составляла 4,3 млн человек. «Это население целой страны! Как быть без референсных центров, передачи информации? При этом никто не снимает гайдлайн. Например, диагностический пересмотр маммограммы должен совершаться двумя специалистами. Ну где же их наберёшься? Если мы ИИ приведём к тому, чтобы в помощь главному врачу он мог отбирать грубые ошибки, а мы уже приступали к пересмотру, это уже было бы большим подспорьем. Чем больше у врачей будет ИИ­помощников, позволяющих систематизировать, оценить вал информации (а он будет, потому что мы наращиваем группу с пятилетней выживаемостью пациентов, которых долго наблюдаем), тем лучше. Благодаря эффективной диагностике возрастает выявляемость, значит, мы получим ещё большую нагрузку. Как её уменьшить? Только с помощью дополнительных технологий», – обрисовал он перспективу.

Говоря о новых прорывных методах диагностики и лечения рака, перспективных российских разработках, главный онколог отметил отечественные радиофармпрепараты. Становлению их производства способствовал министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко, будучи ещё руководителем Росздравнадзора: «Мы тогда сказали, что не можем продвинуть отечественные препараты, начиная с сырья. Именно тогда  был решён вопрос о создании ядерных аптек, где мы можем синтезировать новые препараты, их создано уже 69 за последние годы». Успешными и перспективными главный онколог назвал такие направления, как лечение off­label, развитие биомедицинских технологий, онкологичес­кая виротерапия и мРНК­вакцины, реконструктивная и малоинвазивная хирургия.

А.Каприн отметил, что российс­кая онкология движется по пути персонализированного подхода, который сочетает в себе диагнос­тику на основе аналитики разнообразных факторов, исследуемых в опухоли, и применения прецизионной терапии. Так, сейчас известны 30 разновидностей рака молочной железы, соответственно подбирается схема лечения с применением конкретных препаратов. Стали появляться онкопрепараты с инструкцией, запрещающей применение без иммуногистохимического исследования. Иммуногистохимия также позволяет избежать случаев, когда токсичность препарата может превысить лечебный эффект. Врачебный консилиум приходит к мнению, что для данного пациента с его индивидуальными особенностями необходимо подобрать  комбинацию, которая не вызовет негативных эффектов.

Хирургическая деятельность тоже стала персонализированной с креном в восстановительную. Если раньше хирурги­онкологи были вынуждены делать просто органовыносящие операции, то теперь чаще практикуются органозаместительные. Например, при раке языка врачи были вынуждены удалять этот орган. Сейчас  появился огромный пул пациентов с пересаженным языком, которые могут свободно говорить. По словам А.Каприна, это полностью реабилитированные и социализированные люди.

Персонификация коснулась также протезирования суставов и костей при метастатических поражениях. Раньше такие больные лишались возможности ходить, и врачи не могли им помочь. Сейчас в отделениях эндопротезирования в МНИОИ им. П.А.Герцена и МРНЦ им. А.Ф.Цыба ежедневно проводятся операции по восстановлению подвижности этих пациентов. Они возвращаются к жизни без костылей, с замещением костей за счёт протеза. Очень интересны разработки в области рака головы и шеи, когда при тяжёлых операциях по удалению части лица пациенту замещают часть лицевого скелета благодаря 3D­биопринтингу с точным повторением анатомии скелета.

Важным направлением академик назвал работу по онконасторожённости у врачей других специальностей и первичного звена. Этому учат в школах, проводимых совместно службами онкологии и терапии, в академических лекциях, которые читает сам главный онколог, а также в рамках Всероссийского проекта «Онкопатруль». На заседаниях оперативного штаба Минздрава России с участием руководителей органов управления здравоохранением регионов, который еженедельно проводит М.Мурашко, один из докладов бывает посвящён этому вопросу.

В этой связи А.Каприн поблагодарил «Медицинскую газету» за объективное освещение работы онкослужбы. И попросил издание помочь с распространением идей онконасторожённости: «Если бы «Медицинская газета» раз в квартал давала табличку с рекомендациями Минздрава по обследованию! Газету читают на местах, она очень популярна, и было бы здорово, если бы появился ещё один дополнительный источник информирования».

Модифицируемые
факторы риска

Несмотря на предпринимаемые усилия, сохраняется высокий показатель заболеваемости злокачественными опухолями и высокая смертность от них: на 100 тыс. населения в стране ежегодно регистрируется около 470 новых случаев злокачественных опухолей и эта цифра растёт. Например, частота заболеваемости в 2023 г. была на 20% больше, чем в 2013 г. Эти цифры привёл на другой конференции, также посвящённой Всемирному дню борьбы против рака, профессор кафедры онкологии РМАНПО, заведующий отделом торакоабдоминальной хирургии МКНЦ им. А.С.Логинова Ариф Аллахвердиев.

В этой связи всё более актуальными становятся меры по предупреждению развития заболевания, снижению факторов риска, о чём не устаёт повторять М.Мурашко, указывая, что именно здесь содержится серьёзный резерв для борьбы с раком. На пол, возраст, генетическую предрасположенность, наследственность, экологию влиять невозможно. Но есть модифицируемые факторы риска – неправильное питание, избыточный вес, недостаток физической активности, злоупотребление алкоголем, табакокурение. Тут пациент, заботясь о своём здоровье, способен снизить вероятность заболеть злокачественной опухолью. Врачу же необходимо предоставить пациенту полный  инструментарий для модификации каждого из этих факторов, а для этого нужно расширить клиничес­кие рекомендации разделом по модификации факторов риска, предложил А.Аллахвердиев.

При этом признаёт он, 20­30% людей не готовы отказаться от вредных привычек, и для этой группы нужно применять так называемую концепцию снижения вреда, то есть предлагать какие­либо альтернативные, замещающие варианты. Например, курильщики для изменения вредной привычки могут использовать электронные средства нагревания табака.

Однако согласия в этом вопросе пока нет. А.Каприн, например, на своей пресс­конференции высказался против любых форм потребления табака, указав, что курение составляет самую большую долю среди факторов риска возникновения рака: «С появлением вейпов, кальянов мы получаем ещё и другие факторы воздействия. Независимо от прибора, способа, будь то электронные или классические курильщики, эти люди в 30 раз чаще болеют не только раком лёгкого, но и раком пищевода, гортани, мочевого пузыря, других органов».

Прекращение курения – единственный вариант полностью избавиться от вреда табака,  высказала мнение директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. Но если курильщик не может этого сделать самостоятельно, наверное,  проще предоставить ему возможность использовать альтернативные средства, снижающие вред, дающие возможность избавиться от канцерогенных веществ в дыме. Это уже благо, уже замечательный эффект, считает она. Снижаемый при этом ущерб от курения (не говоря уже о спасённых десятках тысяч жизней) в государственных масштабах может составить 1,5 трлн руб. дополнительно, которые могут быть использованы в экономике по другому назначению.

Концепция модификации рисков, снижения вреда вовсе не нова для России, напомнил заведующий отделом клинической эпидемиологии НИИ клинической онкологии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина, президент Противоракового общества России Давид Заридзе. Например, в СССР по результатам исследования и рекомендациям врачей в конце 80­х гг. начали регламентировать содержание смолы и вредных веществ в табачных изделиях, ввели предельно допустимые показатели их концентрации. И в течение 3­5 лет их содержание резко уменьшилось, а следом началось резкое снижение заболеваемости и смертности от рака лёгкого и других форм рака, ассоциированных с курением. «Вот этот наш российский опыт я бы назвал концепцией снижения вреда, потому что, регулируя уровень канцерогенных веществ в табачном дыме, мы регулируем его отрицательный эффект», – сказал учёный.

Как это ни банально звучит, уменьшать влияние факторов рис­ка можно с помощью здорового образа жизни. Однако заметных изменений среди граждан активного трудоспособного возраста пока не видно – они не спешат отказываться от вредных привычек, в первую очередь от курения. По разным данным, лишь 4­15% курильщиков в состоянии самос­тоятельно отказаться от вредной привычки. Исполнительный директор Ассоциации «Здоровые города, районы и посёлки», член Общественного совета при Минздраве России Татьяна Шестакова привела данные опроса, проведённого ОНФ, который показал, что лишь 1% россиян ведут действительно здоровый образ жизни.

Эта цифра обескураживает, возмутилась Л.Попович: «Даже если не соглашаться с ней и ориентироваться на данные Минздрава, которые 8­10 раз больше, это всё равно минимальная доля и даже просто позорная для такой великой страны, как Россия. Ровно потому, что в онкологической заболеваемости огромную роль играют как раз модифицируемые факторы риска. В России уровень смертности, обусловленный факторами риска, в четыре, а по некоторым метаболическим рискам в 6­8 раз больше, чем в Китае, Индии, США, Западной Европе. «Это озна­чает, что наши успехи совсем недостаточны. И модифицировать, уменьшать влияние этих рисков на здоровье, снижать смертность – это не только задача, это вообще национальная цель нашей страны».

Полностью исключить вредные воздействия на человека невозможно. Простыми запретами не повысить мотивацию к ведению здорового образа жизни. Необходимо искать разные способы регулирования, гибкие схемы, выразил позицию законодателей сопредседатель экспертного совета Государственной Думы по развитию конкуренции на рынках никотинсодержащей продукции, вопросам государственного регулирования отношений в сфере производства и оборота табачной и инновационной никотинсодержащей продукции Сергей Катасонов. По его словам, в Госдуме есть полное понимание того, в каких направлениях двигаться. Важнейшие из них – это работа со школами и родителями, профилактика вредных привычек и продвижение здорового образа жизни, взаимодействие медиков и исследователей с законодателями по данным вопросам.

Римма ШЕВЧЕНКО,
корр. «МГ».