Кто хочет, ищет способ. Кто не хочет – причину. Оперативная эндоскопия остаётся уделом самых смелых

Главный эндоскопист Минздрава Новосибирской области, заведующий отделением эндоскопии Новосибирской областной больницы, профессор НГМУ доктор медицинских наук Евгений Дробязгин - по мнению многих его коллег, человек, который усложняет жизнь себе и другим. Он не только сам постоянно осваивает новые технологии и читает массу профессиональной научной литературы, но и настаивает на том, чтобы другие врачи в его отделении, в клинике, в регионе, в стране знали и умели как можно больше. В частности, в области оперативной гибкой эндоскопии, которая имеет большой потенциал, может в значительной мере стать полноценной альтернативой открытой и лапароскопической хирургии.   

 Поводом обратиться к этой теме стало, казалось бы, рядовое событие – Евгений Дробязгин провёл в Хабаровске мастер-класс по оперативной эндоскопии пищевода. Более конкретно - главный эндоскопист Новосибирской области обучил дальневосточных коллег минимально-инвазивным технологиям хирургического лечения пациентов с дивертикулами пищевода и ахалазией кардии. Теперь ещё в одном российском регионе пациенты с этими заболеваниями пищевода имеют возможность избежать открытого хирургического вмешательства. Равно как лапароскопической операции, которая, по словам эксперта, тоже не является абсолютно адекватным подходом, поскольку не гарантирует стопроцентной безрецидивности.

 В то же время в большом числе субъектов РФ проблема малотравматичного и при этом эффективного хирургического лечения патологий пищевода остаётся нерешённой. Впрочем, не только лечения, но и диагностики тоже.     

 «Это у вас нервное…»

 Начнём с постановки диагноза. Как подчёркивает Евгений Дробязгин, при всех возможностях современной лучевой и инструментальной диагностики в гастроэнтерологии важным методом выявления причин и характера заболевания остаётся грамотная беседа врача с пациентом. Акцент на слове «грамотная». Между тем, по мнению большого числа врачей в поликлиниках, единственное объяснение тому, что пациент не может полноценно питаться, такое – «все болезни от нервов, включая эту».

 - К сожалению, многие терапевты и гастроэнтерологи ошибочно полагают, будто жалобы человека на спастические сокращения по ходу пищевода и застревание пищи - этооднозначно невроз. Дальше следует рекомендация попить валерьянки или чего-то в этом роде. Естественно, подобное «лечение» приводит к тому, что от момента дебюта заболевания до постановки правильного диагноза проходит слишком много времени, состояние больного усугубляется. Действительно, с недавних пор дивертикул пищевода стали относить к категории нервно-мышечных заболеваний, однако он не лечится валерианкой, - говорит профессор Дробязгин.

 Не надо скрывать тот факт, что диагностика патологий пищевода на догоспитальном этапе заметно страдает. Среди объективных методов постановки диагноза при дивертикуле пищевода и ахалазии кардии есть как минимум два обязательных - рентгеноскопия с бариевой взвесью и эзофагогастроскопия. При этом эксперт с сожалением отмечает, что в его хирургической практике бывают пациенты с длительно текущими патологиями пищевода, которым такие исследования на догоспитальном этапе ни разу не назначались!

 Учиться? Зачем?..

 Причину подобного дефекта профессор Дробязгин видит в пробелах подготовки специалистов для первичного звена на всех уровнях - вузовском, на этапе ординатуры и в системе постдипломного образования. В большей мере претензии у эндоскопистов не к гастроэнтерологам, а к поликлиническим терапевтам.

 - Врачи, которые получают первичную специализацию по гастроэнтерологии, как правило, в процессе обучения приходят в эндоскопическое отделение стационара, видят, как проводятся

исследования и операции, слушают лекции. Мы им объясняем, в чём разница между дивертикулом пищевода и ахалазией кардии, показываем, как это выглядит и как диагностируется. А вот с терапевтами на самом деле большая-большая сложность: они целенаправленно с лечебно-диагностическими службами не знакомятся, их представление о возможностях современной хирургии и интервенционной эндоскопии оставляет желать лучшего, - продолжает мой собеседник.

 У кого, по идее, должна «болеть голова» о том, чтобы не только лечение хирургических заболеваний было эффективным, но и диагностика этих заболеваний - адекватной? Чья задача - закрыть пробелы в знаниях специалистов первичного звена: главного терапевта субъекта РФ или главного эндоскописта и главного хирурга? По мнению Евгения Дробязгина необходимо движение во встречных направлениях, однако оно не всегда происходит. 

 - Мы ежегодно организуем в Новосибирской области эндоскопический форум с участием российских лидеров данного раздела медицины. Мероприятие образовательное и чрезвычайно полезное не только для самих эндоскопистов, но также для терапевтов, гастроэнтерологов, онкологов, хирургов. Областной Минздрав направляет информацию во все медицинские организации. Если гастроэнтерологи и хирурги более-менее интересуются этой тематикой и откликаются, то большого числа желающих среди терапевтов не наблюдается, - констатирует профессор Дробязгин. 

 Представим ситуацию, когда Распоряжением главного терапевта и Приказом министра здравоохранения субъекта РФ все до единого участковые терапевты с определённой регулярностью посещали бы семинары по диагностической и оперативной эндоскопии, организованные главным эндоскопистом региона. Разве это не самый прямой и короткий путь знакомить коллег из первичного звена с возможностями и достижениями эндоскопической службы, давать им алгоритмы действий в случае предъявления пациентами тех или иных жалоб со стороны пищеварительного тракта?

 Сам по себе такой вариант дополнительного обучения, по мнению Евгения Дробязгина, вполне рабочий. Единственное условие - все участники семинара должны приходить с искренним стремлением учиться, а не просто отбыть положенное время.

 - Прекрасно знаю, что российское здравоохранение, особенно его поликлиническая служба испытывает серьёзный кадровый дефицит. Тем не менее, когда я вижу скучающие лица на конференциях, сталкиваюсь с полным равнодушием практикующих врачей к пациентам и вообще к своей работе, так и хочется сказать: «Друзья, ну нельзя же так! Уж если вы выбрали профессию врача, то либо работайте с полной самоотдачей, либо найдите силы вовремя уйти».

 Это не орфаника

 Возвращаясь к заболеваниям пищевода, следует отметить: далеко не везде в Российской Федерации помощь пациентам может быть оказана с применением современных методик оперативной эндоскопии. Есть три варианта, к которым обычно прибегают хирурги.

 Первый - высокотравматичная открытая операция. Второй - лапароскопическое вмешательство с неясным прогнозом. Как пояснил Евгений Дробязгин, если у пациента спазм не только в области пищеводно-желудочного перехода, но и непродуктивные спастические сокращения по ходу всего пищевода, то, рассекая мышцы в области перехода пищевода в желудок, хирург облегчает человеку состояние лишь на какой-то период времени, затем рецидив заболевания неизбежен.

 Наконец, третий вариант - направить больного в тот субъект РФ, где практикуют оперативную эндоскопию. Лучше всего региональные системы здравоохранения освоили именно этот вид помощи - маршрутизацию больных с патологиями пищевода из одного учреждения в другое.

 - В нашей стране оперативной эндоскопией пищевода занимаются немногие клиники. Это сложная технология, поэтому не все хирурги готовы её освоить. К тому же подобные операции финансово затратны, поскольку требуют применения дорогостоящего оборудования. И всё же, как показывает практика, внедрение методов оперативной эндоскопии пищевода необходимо если не в каждой больнице, то хотя бы в одном стационаре каждого субъекта РФ. Это не орфаника, такие операции на потоке. Например, в нашем отделении за прошлый год прооперированы таким образом более сорока пациентов с заболеваниями пищевода, -   говорит заведующий эндоскопическим отделением Новосибирской областной больницы.   

 Решение данной задачи целиком и полностью зависит от главных специалистов регионов, считает эксперт. В частности, от их способности убедить руководство местных минздравов и фондов ОМС выделить средства на эндоскопические операции, а также найти эндоскопистов, готовых освоить новую технологию.  

 По формальному признаку

 В заключение профессор Дробязгин обратил внимание ещё на одну проблему – насколько важно при распределении в лечебные учреждения регионов сложного и дорогостоящего оборудования, полученного по госпрограммам, учитывать мнение главных специалистов. В противном случае происходит примерно следующее.

 В стационар поступает эндоскопическая аппаратура, которая позволяет выполнять эндобилиарные вмешательства при опухолях желчных протоков или головки поджелудочной железы. Нужно ли говорить, какое значение имеют такие операции для обеспечения качества жизни инкурабельных онкобольных? Вот только специалисты в данном учреждении выполнять такие операции не умеют и главное - не хотят. В итоге оборудование стоит без дела, «накрытое салфеткой».

 Оказывается, решение об оснащении клиники принималось формально, исходя исключительно из того, что в этой медицинской организации есть онкологическое отделение. Принималось оно без учёта мнения главного специалиста региона о том, готовы ли работающие здесь врачи пользоваться таким оборудованием. Вряд ли можно назвать оптимальным подобное расходование бюджетных средств. 

Елена БУШ,

обозреватель «МГ»