Долгое восхождение

Союз науки и практики: как внедрялись новые методики лечения инсульта

Городская клиническая больница № 15 им. О.М.Филатова Департамента здравоохранения Москвы скоро отметит своё 45­-летие. Сегодня это одна из самых крупных многопрофильных клинических больниц столичного мегаполиса. С первых дней работы руководство клиники исповедовало курс на тесное взаимодействие науки и практики. В больнице организованы 16 университетс­ких клиник, в которых работают известные специалисты, в том числе и в области нев­рологии.

Редакция «МГ» попросила вспомнить, как шло формирование такого сотрудничества с ГКБ № 15, профессора Анатолия ФЕДИНА, долгое время возглавлявшего кафедру неврологии Института пос­ледипломного образования Пироговского университета.

– Анатолий Иванович, когда вы начали работать в ГКБ № 15? Почему было решено разместить вашу кафедру в больничном комплексе на Вешняковской, 23?

– В 1987 г. в медицинских вузах были организованы факультеты дополнительного профессио­нального образования. Мне поручили возглавить кафедру неврологии факультета профессионального образования врачей Второго Меда. В это время я занимал должность главного невролога Москвы и хорошо знал неврологичес­кие отделения городских больниц. Поступили предложения: 64-­я или 15­-я больницы. Дело в том, что построены они были уже по новому проекту.

Я съездил в ту и в другую. Они мало чем отличались по внешнему виду. Хотя сразу было понятно, что с организацией лечебного процесса в 15­-й дела обстояли гораздо лучше. Тем более с главным врачом Олегом Филатовым познакомился в Магадане, когда я проводил там учебный цикл для врачей. Он был главным врачом областной больницы. Встретились в Москве. Сразу установились деловые и дружеские отношения. И вот уже 38 лет кафедра неврологии Пироговского университета работает в «пятнадцатой».

– Что больше всего запомнилось в первый период?

– В то время в ГКБ № 15 было 2 неврологических отделения. Но их врачи друг с другом даже не общались! Надо было создать общую клинику. Поэтому первый рабочий период был скорее организационный. Стали проводить совместные конференции для двух отделений. Появились ординаторы, аспиранты. Словом, начались будни неврологической клиники, принимались на работу преподаватели кафедры, налаживалось взаимодействие с врачами больницы.

Особое внимание обратили на приёмное отделение. Там ввели дежурство неврологов. Был открыт блок интенсивной терапии неврологических больных в общем реанимационном отделении. Кроме того, сотрудники кафедры начали активно консультировать больных в различных отделениях, если в этом возникала необходимость.

Работать приходилось в трудных условиях. Отделения были перегружены больными с инсультами, все коридоры в отделениях заставлены койками, которых не хватало. Некоторые лежали на больничных каталках. Больница обладала единственным компьютерным томографом. Он считался настоящим чудом техники. Его установили в Консультативно­диагностическом центре. Это был технологический прорыв, если говорить о диагностике. Хотя с позиций сегодняшнего дня кажется невероятным, что КТ установили в соседнем корпусе. Уточню, что больного приходилось на носилках переносить туда. Поэ­тому КТ выполнялась очень ограниченному числу больных. Характерным был и специфичес­кий «мочевой» запах в корпусах.

В реанимационном отделении не хватало мониторов, дыхательных аппаратов. Но при этом штат был укомплектован высокопрофессиональными неврологами, реаниматологами, которые успешно выполняли свою работу. Неврологами больницы и кафедры были защищены одна докторская и 16 кандидатских диссертаций, многие выпускники клинической ординатуры тех времён работают в настоящее время в различных отделениях больницы.

Отдельным разделом работы являлась реабилитация больных. Мы организовали в КДЦ отделение, которое заработало по новым принципам. Оно занялось, как принято теперь говорить, восстановительной медициной. В отделении, помимо консультаций больных, неврологами активно применялась физиотерапия, мануальная терапия, акупунктура, лечебный массаж. Всё это позволило оказывать больным полноценную неврологическую помощь.

– За эти годы больница, конечно же, становилась другой. Сегодня в столице действует инсультная сеть, одним из звеньев которой является Региональный сосудистый центр ГКБ № 15. Вы – один из известных неврологов страны, как оцениваете эффективность новой модели?

– Инсультная сеть появилась впервые в нашей стране. Я могу с полной уверенностью об этом говорить, учитывая, что являюсь свидетелем перемен в оказании помощи больным с инсультами. Первые профильные бригады скорой помощи были организованы ещё в 1962 г. В их составе мне довелось работать. Потом создали больницы скорой медицинской помощи. Дальше – в лечебных учреждениях открыли специализированные отделения для больных с нарушением мозгового кровообращения и палаты интенсивной терапии. Это был прообраз современных сосудистых отделений с элементами реабилитации. В Америке и Европе, кстати, аналогичные центры открылись только в 80­-90­е годы. Так что мы в этом плане опередили Запад.

Современные подходы к оказанию помощи больным с сосудистыми катастрофами принципиально отличаются от того, что было принято раньше. Мы сегодня трудимся совершенно в иных условиях. В течение 45 минут с момента поступления больному не только должны провести компьютерную томографию, но и выдать заключение. Совсем другой уровень и в реанимационных технологиях. Около каждого больного в нейрореанимации установлен монитор, который оценивает жизненно важные функции. Не говоря уже об аппаратах искусственной вентиляции лёгких или эффективных препаратах, которые применяются в первые часы после сосудистой катастрофы. Отметим также, что Россия сумела, начиная с 2009 г., за очень короткое время поставить помощь больным с инсультами на уровень, который сумели достичь лишь развитые государства. Очень важно, что российские врачи теперь работают по одним правилам, и наши клинические рекомендации полностью соответствуют лучшим зарубежным образцам. С каждым годом внедряются новые методы лечения.

Если же сравнивать с начальным периодом, то очень многое изменило внедрение реперфузии, т.е. восстановления кровотока в самые ранние сроки. Это настоящая революция при лечении больных с нарушением мозгового кровообращения. После тромболизиса паралич «уходит» буквально за несколько часов. А метод тромбоэкстракции! Пунктируется бедренная артерия. Через неё можно провести катетер до мельчайших сосудов головного мозга, восстановить нарушенный кровоток...

Неврология продолжает своё развитие. Её возможности по сравнению с тем, что было 45 лет назад, кажутся фантастическими. И, конечно, принята другая организация медицинской помощи больным с инсультом. В больнице был создан один из первых в Москве флагманский центр экстренной медицинской помощи – и в прошлое ушло старое приёмное отделение. Это медицина ХХI века.

– Вопрос, который тоже хочется вам задать. Недавно началось обсуждение, какой возраст следует считать молодым. Как вы относитесь к призывам пересмотреть возрастные градации? С точки зрения неврологии, в каком возрасте наступает пик когнитивных способностей человека?

– По классификации ВОЗ возраст до 44 лет считается молодым, а средний возраст – это 45-­59 лет. Другое дело, что паспортные данные не всегда соответствуют биологическому возрасту. Это касается пика когнитивных способностей человека.

К пожилым относят людей в возрасте 60­-74 лет, старческий возраст – 75 и более лет. Посмотрите, как много теперь встречается активных пациентов, кому за 80. Появилась и новая специальность – геронтолог. Специалисты этого профиля подтверждают, что число долгожителей увеличивается. Но не менее ценно, что, достигнув старости, люди продолжают жить с хорошим качеством жизни. Это, конечно, сильно меняет ситуацию. Проблема из медицинской превращается в социальную. И в этом плане возникает много вопросов. Когда мы говорим о старших возрастных категориях, то не избежать и моментов, связанных с социальной активностью, образом жизни, питанием и даже состоянием окружающей среды. Это всё во многом изменилось к лучшему, что и позволило людям старшего возраста обрести возможность дожить до более преклонных лет с хорошим и качественным состоянием своего здоровья.

– Когнитивные способнос­ти после инсульта зачастую снижаются. Если говорить о реабилитации, то какие способы дают самый заметный результат восстановления после нарушения мозгового кровообращения?

– Это серьёзная проблема. Приблизительно 30% пациентов после инсульта, а может быть и больше, имеют когнитивные нарушения. Особенно, когда речь идёт о повреждении левого полушария головного мозга. С другой стороны, когда применяются передовые методы лечения, то удаётся добиться менее заметного снижения интеллекта. Способы, в принципе, хорошо известны. Главное – активная реабилитация. Она должна начинаться с первых суток после инсульта. Безусловно, этапы реабилитации должны иметь различный объём. Сначала он – минимальный, потом – всё более нарастающий.

На первое место по нынешним представлениям ставится кинезотерапия (лечение движением). Она даёт хороший эффект при реабилитации. Мы наблюдаем не просто улучшение, зачастую удаётся вернуть фактически прежнее качество жизни.

– Недавно вы выпустили книгу, куда вошли самые распространённые в амбулаторной практике неврологические синдромы и болезни нервной системы, подробно разбираются методы их фармакологического и немедикаментозного лечения. Как возник замысел подготовить такое издание?

– Да, в прошлом году вышла моя новая монография «Клиническая неврология для врачей общей практики». Я много лет занимаюсь интенсивной терапией. Это вообще моё первое научное увлечение. Но в пос­ледние десятилетия уделяю много времени образованию врачей первичного звена здравоохранения.

Особое внимание в наше время стали обращать на амбулаторную неврологию. Не секрет, что именно в ней работает больше всего неврологов. И подавляющее большинство пациентов получают помощь именно амбулаторно. В поликлиниках же другие условия работы. Это касается не только неврологов, но и терапевтов, врачей других специальностей. В первичном звене иной алгоритм действий. Вот для врачей «первого контакта» и создавалась эта книга. Она имеет высокий научный уровень, но в то же время написана доступным, выражусь так, неврологическим языком. Я надеюсь, что книга поможет врачам первичного звена быстрее поставить правильный неврологический диагноз и наз­начать эффективное лечение.

– Может быть, какие­то клинические истории были написаны в стенах стационаров…

– В «пятнадцатой», например, очень многое сделано в плане интенсивной терапии при инсультах. Клиника с открытия принимала самых тяжёлых пациен­тов. Соответственно, было изучено много патофизиологических процессов в остром периоде инсульта. И по этой теме были публикации, зачастую первые в стране… Хочу отметить, что условия, в которых мы работали, нельзя сравнить с нынешними.

...Многое было сделано впервые в Москве именно в ГКБ № 15. Мы были первыми по ряду аспектов оказания помощи больным с инсультами. Это касается прежде всего дыхательной реа­нимации, назначения лечения при таком тяжёлом осложнении, как отёк мозга. Досконально изучали основные патофизиологические синдромы при инсульте, такие как окислительный стресс. Эти работы, начиная с 2002 г., выполнены в стенах 15-­й. Были предложены новые методы лечения. Работа велась созвучно времени. Я всегда выступал и выступаю за науку, которая направлена на практическую медицину и внедряет новые методы диагностики и лечения. Именно такому творческому подходу я посвятил свою медицинскую жизнь. Когда труд и творчество сливаются воедино, это даёт лучшие результаты.

Алексей ПИМШИН.

Москва.