Два кита профилактики: как снизить риск инсульта и черепно-мозговой травмы?

Директор Национального института инсульта и прикладных нейронаук Оклендского технологического университета в Новой Зеландии, иностранный член РАН, почетный профессор Новосибирского государственного медицинского университета, Вашингтонского университета и Пекинского медицинского университета, академик Новозеландской Королевской Академии Наук, профессор неврологии и эпидемиологии Валерий Фейгин родился и вырос в Новосибирске. Он является одним из самых цитируемых авторов (индекс Хирша 144). На пятом юбилейном «Нейрофоруме» (см. «МГ» №28   от 15.07.2025 г.) профессор Фейгин выступил с лекцией «Цифровая профилактика инсульта: область применения и доказательства эффективности». Предложенный им рискометр инсульта переведен на 30 языков. Русскоязычная версия адаптирована в Российском центре неврологии и нейронаук. Обозреватель «МГ» Болеслав Лихтерман попросил профессора Фейгина рассказать о своих исследованиях.

- Валерий Львович, предложенный вами рискометр используется более 10 лет. Повлиял ли он на распространенность инсульта?

- Мы не опрашивали население, чтобы выяснить, как люди относятся к этому рискометру и как изменился их образ жизни. Мы проводили специальные рандомизированные исследования, в которых части населения давалась информация о рискометре инсульта, а части населения ничего о нём не говорилось и осуществлялись обычные профилактические мероприятия. Через какой-то промежуток времени мы оценивали эффективность использования рискометра инсульта по сравнению с контрольной группой. Эти исследования (в Новой Зеландии, Австралии, Малайзии и Бразилии) показали, что осведомленность населения о факторах риска, о том, как их контролировать, как снижать заболеваемость инсультом воспринималась положительно, и люди следовали если не всем, но хотя бы части этих рекомендаций. И, соответственно, у них снижался риск развития инсульта. Особенно, если рискометр инсульта сочетался с каким-либо другим терапевтическим вмешательством, приёмом т.н. полипилла (polypill). Это таблетка или капсула (pill), в которой содержится от одного до двух лекарств, снижающих артериальное давление, и какое-нибудь лекарство, снижающее уровень холестерина в крови. В России такие таблетки тоже есть, и их желательно применять вместе с рискометром, но только после консультации с лечащим врачом. Особенно крупное исследование было в Бразилии. Оно показало очень высокую эффективность комбинированного применения рискометра инсульта с полипиллом. 

- Зачем понадобилось разработать версию рискометра для медработников? 

- Версия для медицинских работников (так называемая цифровая программа Превентс-Врач) обусловлена двумя факторами. Во-первых, мотивацией на изменение образа жизни. Если она исходит из такого, скажем, статического отношения к смартфону, это одно. А если рекомендация по улучшению образа жизни поступает от лечащего врача или другого медицинского работника, то она воспринимается по-другому. То есть мотивация — очень существенный фактор в контроле факторов риска. И второе очень немаловажное преимущество этого приложения для медработников в том, что оно позволяет разрабатывать индивидуализированные программы профилактики. То есть в рискометре инсульта заложены опции, и все это предоставлено на выбор пользователя.  Допустим, человек хочет снизить потребление алкоголя или табака, или вообще избавиться от курения, или снизить вес, и ему даются опции: вы можете сделать то или это, а можете - и то, и это, и т.д., и человек выбирает, что ему больше подходит. А в медицинском приложении в беседе с медицинским работником  вырабатывается наиболее приемлемая стратегия снижения фактора риска, которая подходит именно к данному случаю. В этом большое преимущество. Таким же образом осуществляется подход к рекомендациям по снижению артериального давления. Ведь нельзя всем рекомендовать давление 120 на 80, правильно? Кому-то и 140 на 90 будет вполне достаточно.  То есть оно позволяет проводить индивидуализированный подход к профилактике, что часто имеет критическое значение.

-  Так ведь это и раньше было известно. Ещё Гиппократ призывал лечить не болезнь, а больного…

-  Новизна в том, что медработник выбирает фактически из того, что уже подтверждено крупными рандомизированными исследованиями, а не дает что-то исключительно свое, - то, что может оказаться не обосновано доказательной медициной. Вот в этом особенность.

- Имеется только русскоязычная система или она в мире тоже применяется?

- Очень скоро будет доступна разработка Российского центра неврологии и нейронаук. Это чисто российская версия, а помимо нее существует еще, по-моему, 15 различных версий для других стран. Мы сейчас их внедряем. Совершенно недавно Минздрав Вьетнама заключил с нами договор о внедрении этой системы на национальном уровне.

- Правильно ли я понимаю, что предложенная медикам система дополняет рискометр?

- Они работают как бы в тандеме, потому из системы для медицинских работников можно по QR-коду передать всю информацию на систему рискометра. Соответственно, человек всегда имеет возможность посмотреть на своем смартфоне, что ему рекомендовал медработник или врач делать, а что не рекомендовал, какой прогресс у него в достижении этой цели, где он что-то не доделывает, и так далее.

- На сайте Новосибирского госмедуниверситета написано, что ваши «исследования в области глобального бремени болезни помогли трансформировать политику здравоохранения в отношении инсульта и других неврологических заболеваний в 204 странах». Каким же образом они помогли трансформировать политику здравоохранения, и к каким результатам это привело?

-  Они помогли начать трансформировать.  В 2023 г.  в журнале Lancet совместно со Всемирной организацией по борьбе с инсультом была опубликована программная статья, которая рекомендует в первичной профилактике инсульта использовать рискометр и уже упомянутую программу для медперсонала. В её подготовке участвовало более двухсот экспертов со всех континентов.

- Прекрасно, но как это отразилось на эпидемиологии инсульта?

- Еще рано об этом говорить. Чтобы сразу отразилось, нужно внедрение на национальном уровне в полном масштабе. Вот тогда вы эффект увидите через полгода. На испытаниях, которые мы проводили, эффект от внедрения этой программы был виден через 9 месяцев - от 40 до 50% снижения риска заболеваемости инсультом. Это уже доказательная медицина.

-  Вы занимаетесь нейроэпидемиологией, являетесь главным редактором соответствующего журнала (Neuroepidemiology) и cчитаетесь одним из экспертов в этой области. Скажите, пожалуйста, зачем нужна нейроэпидемиология?

- Нейроэпидемиология охватывает все стороны исследований в неврологии, начиная от исследований случай-контроль, описания отдельных случаев заболеваний, до популяционных исследований, скринингов населения, регистров инсульта и кончая рандомизированными клиническими испытаниями. Это наука о закономерностях распространения и значимости факторов риска, уровне распространенности и тенденциях развития неврологических заболеваний и путях профилактики и уменьшения ущерба от этих заболеваний.

- Как меняется заболеваемость инсультом в России (если, конечно, у нас есть эти данные)?

 - Конечно, такие данные имеются. Есть и положительные, и отрицательные тренды. Начнем с положительных. По сравнению с мировыми показателями, например, уменьшилось влияние алкоголя на ущерб от инсульта в России, причем достаточно существенно, если сравнить данные за 2023 год с данными, например, 1990 года. Но что ухудшилось? Существенно увеличился вклад, например, артериальной гипертензии. Остается высоким вклад курения и избыточной массы тела в развитие инсульта. 
Стандартизованная по возрасту заболеваемость инсультом в России снизилась с 1990 по 2023 годы на 36%. Число же больных с новым инсультом снизилось только на 5%.

Страна по уровню заболеваемости от инсульта находится где-то посерединке, но все-таки ближе к высокому уровню риска развития инсульта. Что особенно тревожно, увеличилось число инсультов в возрасте до 55 лет, но это всемирная тенденция. Инсульт, к сожалению, молодеет повсеместно. 

- А, может быть, проблема в диагностике? Ведь иногда ставят инсульт там, где его нет…

- Ошибки диагностики, конечно, могут иметь место, но до сих пор в России и в большинстве стран мира для диагностики используется классификация ВОЗ, где инсульт определен как внезапное очаговое нарушение каких-либо неврологических функций, например, речи, движения или чувствительности в какой-то части тела, которое длится не менее суток, то есть критерий чисто клинический. Если нарушение функции вследствие цереброваскулярного заболевания сохраняется больше суток, то это уже инсульт, без всяких КТ или МРТ исследований, а если все функции восстанавливаются в пределах 24-х часов, то это транзиторная ишемическая атака. Конечно, диагностическая ошибка возможна, но она не очень большая при таком клиническом подходе к диагнозу.

- Какие могут быть приняты меры для того, чтобы уменьшить риск развития инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне? Вы в своём интервью своем 5 лет назад говорили, что надо снижать потребление пищевой соли. 

- Стратегия профилактики инсульта строится на двух китах. Основной кит - это профилактика на популяционном уровне, на уровне правительства. Только правительство может снизить уровень содержания соли в солесодержащих продуктах на популяционном уровне, заставив соответствующие фабрики и заводы постепенно снизить содержание соли в своей продукции так, чтобы это не повлияло на ощущение вкуса.  Это один из самых эффективных популяционных методов профилактики инсульта, доказанный совершенно недавно в крупном международном исследовании, проведенном, в основном, в Китае. Оно показало абсолютно однозначно, что снижение потребления соли (вместо соли использовались её заменители) приводит к снижению заболеваемости инсультом. Она также снижается при уменьшении потребления продуктов, богатых фруктозой или сахаром, «плохих» жирных кислот, мясопродуктов, жирных молочных продуктов, а также при увеличении потребления овощей, особенно зеленых. Это все меры, которые должны осуществляться на популяционном уровне. Но правительство часто говорит: «Это очень дорогие программы, у нас нет на это денег».  На самом деле эти программы могут принести деньги: правительству нужно увеличить налог на продукты с избыточным содержанием соли. Тогда их производители будут мотивированы снизить содержание соли, соответственно будет снижаться налог. То же самое алкоголь: если постепенно повысить налоги, то его потребление уменьшится. Полностью отказаться, как мы уже знаем по опыту сухих законов, не получится, но даже небольшое снижение употребления алкоголя даст колоссальный эффект. Аналогично нужно поступить с сахаросодержащими продуктами. Государство от этого может получить большой доход, который может быть достаточен не только чтобы улучшить профилактику, но вообще повысить уровень и качество здравоохранения в стране.

Второй кит – индивидуальная профилактика. Предлагаемая нами и Российским центром неврологии и нейронаук цифровая программа такой профилактики (Рискометр Инсульта, Превентс-Врач) будет работать не только для инсульта и сердечных заболеваний, но для других распространенных неинфекционных заболеваний, таких как рак, сахарный диабет и деменция. 

- Если сравнить, скажем, Новую Зеландию и Россию, то как обстоит в этих странах дело с профилактикой инсульта на популяционном уровне? 

- Насколько я знаю, таких программ пока нет. В Новой Зеландии более успешно проводится на популяционном уровне снижение потребления табака. Там в настоящее время курят примерно 7% населения. В России, насколько я знаю, - примерно 17% населения.

Достаточно успешно идет программа по снижению потребления соли. У нас есть кардиологическая крупная благотворительная организация, Heart Foundation of New Zealand, которая работает напрямую с предприятиями, производящими солесодержащие продукты, и убеждает их в необходимости постепенного снижения в них соли или солевых эквивалентов. Продукты со сниженным содержанием соли получают специальные значки этой благотворительной организации, и население с большей охотой их покупает.  В мире нет страны, в которой была бы  внедрена популяционная стратегия профилактики в полном виде на уровне всей страны. Вы можете спросить, почему? Ответ достаточно простой. Во-первых, лоббистское движение. По этой причине многие страны до сих пор не проводят программу снижения курения и уменьшения потребления алкоголя, не говоря уже о соли, сахаре или насыщенных жирных кислотах. О дороговизне этих программ тоже не следует забывать, но, как я сказал, если программу проводить грамотно, то доходы от налогов на вредные для здоровья продукты с лихвой перекроют все затраты на внедрение популяционных программ профилактики инсульта.

- А пока что надо надеяться только на себя, руководствуясь известным лозунгом «Спасение утопающих есть дело рук самих утопающих»?

- Ну, я вам скажу, что такая голубая надежда всех людей - выпить какую-нибудь пилюлю и быть защищённым от болезни. Такого в реальной жизни не бывает. Особенно это относится к сердечно-сосудистым заболеваниям. Здесь без активного вмешательства самого человека в свое здоровье никаких изменений не произойдет. Каждый должен осознать, что риск инсульта - реальный. У одного из четырёх людей в мире (а в России, по-моему, даже у одного из трёх) в течение жизни разовьётся инсульт, если этот индивидуум не будет проводить эффективной профилактики. То есть риск - он за углом, он непосредственный, но вывод, что инсульт может случиться с каждым, ошибочен. Потому что инсульт случается не с каждым, а только с людьми, у которых есть факторы риска его развития. Вот почему важен рискометр инсульта. Человек видит, есть ли у него факторы риска инсульта, как их контролировать, подвержен ли он инсульту и в какой степени. То есть это мощная образовательная программа по профилактике инсульта.

- Помимо инсульта вы занимались эпидемиологией черепно-мозговой травмы. Как обстоит дело с ней в мире? 

- Черепно-мозговых травм в мире оказалось намного больше, чем кто-либо мог предположить: примерно 65 миллионов новых случаев ежегодно. Сравните с 12 миллионами новых случаев инсульта в год - наблюдается 5−6 кратный перевес в риске черепно-мозговых травм. Причем не тяжелых травм, которые составляют примерно 5% от всех черепно-мозговых травм, а легких, т.н. сотрясений головного мозга. Это огромное количество людей - в течение жизни примерно половина населения планеты, т.е.  4 миллиарда человек, испытывает черепно-мозговую травму в своей жизни.

Эти т.н. легкие черепно-мозговые травмы по своему клиническому течению могут оказаться далеко не безобидными и приводить к серьёзным осложнениям, как ближайшим (например, головокружения, головные боли, слабость, нарушения памяти), так и отдаленным - очень серьезным неврологическим заболеваниям, таким как паркинсонизм, хорошо известный у боксеров. Мухаммед Али - это, наверное, самый яркий пример паркинсонизма вследствие повторных черепно-мозговых травм.  К отдаленным последствиям черепно-мозговых травм относятся деменции. Риск развития инсульта также выше у людей, которые перенесли черепно-мозговые травмы. То есть это очень серьезная проблема. К сожалению, эффективного лечения легких черепно-мозговых травм до сих пор нет. Ноотропные препараты, которые часто рекомендуют, не имеют доказательств эффективности.  Мы недавно, кстати, провели крупное рандомизированное исследование по лечению легких черепно-мозговых травм в пяти российских городах. Тестировался НейроЭйД. Это одно из средств традиционной китайской медицины -  травяная БАД, которая производится достаточно стандартными методами и широко используется в мире. Мы исследовали его эффективность для улучшения когнитивных нарушений после черепно-мозговой травмы и разных посттравматических симптомов. К сожалению, он не оказался статистически достоверно улучшающим когнитивные функции, но облегчал другие симптомы, такие как снижение памяти и концентрации внимания, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли и тошнота.

Мы боимся БАДов, потому что у них масса побочных эффектов, о которых обычно компании не говорят, но в случае с НейроЭйД побочных эффектов было больше в группе людей, принимавших плацебо, то есть это абсолютно безопасный препарат, что очень существенно. Даже если он не поможет, то точно не навредит. Наше исследование будет вскоре опубликовано в журнале PLOS Оne. Это высоко котируемый международный журнал.

- Очень интересно. В СССР в конце 1980-х гг. была программа С-09 «Травма центральной нервной системы», включавшая эпидемиологию всех форм черепно-мозговой травмы, включая лёгкую, но последние 35 лет такие исследования у нас,не проводились. 

- Их довольно трудно проводить. Понимаете, легко проводить исследование эпидемиологии тяжелых или средней тяжести черепно-мозговых травм, потому что люди с такими травмами обычно госпитализируются, в отличие от получивших легкую черепно-мозговую травму. Возьмите бокс: нокаут — типичный пример сотрясения мозга. Или регби, когда человек вырубается на какое-то время в результате столкновения с другим игроком. Никто же не прекращает занятия такими видами спорта.  

- Нет ли какого-то рискометра черепно-мозговой травмы?

- Нет. Как определить риск её получения? Это даже трудно представить. 

- Ну, например, каску надевать?

- Очень интересный вопрос вы задали. Многие думают, что каски предотвращают сотрясение мозга. Это не так. Они лишь предотвращают механическое повреждение наружных тканей головы. При ударе человек, который находится даже в суперсовременной каске, может получить тяжелейшую черепно-мозговую травму с субдуральными гематомами и контузию мозга. Даже небольшое колебание давления внутри черепной коробки нарушает функцию мозга, минимальное скручивание мозга по оси или его удар о стенки черепа приводят к ушибам и внутримозговым кровоизлияниям, и шлем  этого никоего образа не предотвратит.

- Но ведь не случайно же мотоциклисты и велосипедисты надевают шлемы? 

- Это предотвращает, как я сказал, повреждения скальпа, но не предохраняет от получения тяжелой черепно-мозговой травмы. Я разговаривал с одним производителем шлемов из крупной американской фирмы, и он мне сказал, что шлемы от такой травмы особенно не защищают.

- Есть ли у вас какие-то данные по эпидемиологии черепно-мозговой травмы в России?

- Нет. Я могу только сослаться на исследование глобального ущерба от заболеваний, где мы пытались рассчитать чистоту черепно-мозговой травмы (в основном, средней тяжести и тяжёлой) в мире. Там есть данные по России, но большим недостатком этого исследования является то, что лёгкие черепно-мозговые травмы совершенно не учитывались, и это будет неполная картина ущерба от черепно-мозговых травм.

- Эпидемиологические исследования позволяют планировать оказание медицинской помощи?

- Конечно. Это, как говорится, хребет планирования. Без хорошего качества эпидемиологических исследований невозможно рассчитать потребность здравоохранения в количестве коек, - например, для больных с инсультом или транзиторными ишемическими атаками. Невозможно рассчитать количество персонала, который должен участвовать в лечении этих больных. Речь идёт о логопедах, физиотерапевтах, массажистах и других специалистах, которые обычно вовлечены в лечение таких сложных заболеваний.

- Ну, с инсультом-то у нас ситуация более-менее неплохая. А вот черепно-мозговую травму называют Золушкой неврологии и нейрохирургии, потому что ей почти никто не занимается… 

- Да, да. Потому что последствия лёгких черепно-мозговых травм обычно проявляются гораздо позже, спустя десятилетия, и тогда никто не связывает появившиеся заболевания с черепно-мозговой травмой: тот же инсульт, деменция, боковой амиотрофический склероз. Уже доказано, что черепно-мозговая травма является независимым фактором риска развития этих заболеваний.

  - Возможна ли профилактика деменции?

- Абсолютно возможна. Уже есть очень хорошие исследования, опубликованные опять же в журнале Lancet, что 45% всех деменций в принципе могут быть предотвращены. Основная стратегия профилактики деменции тесно переплетается с профилактикой инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку факторы риска очень близки. Уровень образования, социальная и физическая активность являются ключевыми факторами риска развития деменции или ее прогрессирования. Уже доказано, что необходимы минимум 30 минут ежедневной физической нагрузки средней интенсивности - чтобы ощущать нехватку дыхания, чтобы сердце забилось заметно чаще и ты вспотел. Работа в саду - пожалуйста, это тоже физическая нагрузка и достаточно интенсивная. Если она делается регулярно, ежедневно, минимум полчаса, то это будет эффективное средство профилактики деменции.

- Можно ли заниматься не 30 минут в день, а, скажем, по 2 часа 2 раза в неделю? 

- Тоже допустимо, но при этом будет гораздо большая нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и не каждому это может быть показано по состоянию здоровья, ну и не так уж эффективно. Регулярность - гораздо более значимый фактор в данном случае.

- Какие перспективы вы видите?

- Думаю, мы внедрим профилактику инсульта на индивидуальном уровне если не во всех, то во многих странах, и это приведет к снижению ущерба от инсульта. В этом у меня абсолютно нет никаких сомнений. Чем раньше это будет внедрено в России, тем лучше. Потому что инсульт - одно из таких заболеваний, профилактика которого дает наиболее быстрый ощутимый эффект, если проводится правильно. В этом отношении я достаточно оптимистично настроен. Уже очень мало экспертов, которые продолжают поддерживать профилактику высокого риска, и все больше и больше склоняются к тому, что мы предлагаем -  профилактику у людей с любым уровнем риска, будь он высокий, низкий или средний. Что касается профилактики деменции, рака, сахарного диабета, прогресс будет виден через два-три десятилетия, потому что здесь есть т.н. латентный период - между вмешательством и тем временем, когда ты начинаешь видеть его результаты.
 

Думаю, будут серьезные подвижки в улучшении   профилактики рака.  Здесь тоже очень много связано с экологией. Например, в Китае загрязненность окружающей среды буквально за последнюю декаду резко уменьшилась. То есть это возможно - уменьшить загрязненность воздуха.   Ну а в целом пока прогнозы исследования глобального ущерба от болезней, о котором я уже упоминал, достаточно негативны -  по крайней мере до 2050 года он будет нарастать. В значительной мере это связано с увеличением продолжительности жизни населения, что увеличивает риск развития неврологических заболеваний. Кроме того, население продолжает увеличиваться, несмотря на снижение рождаемости во многих странах.