Побеждаем вместе. НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний: диагностика, лечение, национальный проект

28 июля мир отмечает Всемирный день борьбы с гепатитом. В 2025 г. этот день – мощный акцент на устранении преград в борьбе с заболеванием, ставшим излечимым. Россия не остаётся в стороне, реализуя масштабные шаги по ликвидации «ласкового убийцы» – гепатита С.

Ответом на вызов стал федеральный проект «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания». В результате реализации распоряжения Правительства Российской Федерации № 615­р от 15.03.2024 пациенты с хроническим вирусным гепатитом С бесплатно получают лечение на амбулаторном этапе. За счёт средств фонда ОМС лечение осуществляется в дневном стационаре. По полученным данным, в 2024 г. эффективность лечения составила 98,3%.

На этом фоне особую роль играет Национальный медицинс­кий исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний. Центр  не только активный участник реализации федерального проекта в регионах, но и передовая диагностическая площадка.
В его стенах выполняются диагностические тесты на вирусные гепатиты и комплекс анализов для оценки функционального состояния печени, проводятся исследования на фиброскане – золотом стандарте неинвазивной диагностики стадий фиброза и стеатоза печени, а также УЗИ печени.

В центре можно пройти комп­лексное обследование на гепатиты, получить консультацию ведущих специалистов и при необходимости – бесплатное лечение по ОМС в дневном стационаре. Подчёркивая доступность диагностики, в честь Всемирного дня борьбы с гепатитом НМИЦ ФПИ планирует акцию – 29 и 30 июля дни бесплатной консультации инфекциониста и диагностической услуги фибросканирования.

Главный посыл ясен: гепатит С излечим! Победа над ним – достижимая цель, а акция для пациентов Консультативно-­диагностического центра НМИЦ ФПИ – отличный повод сделать шаг к здоровью.

Стратегия, достижения и перспективы

Обозреватель «МГ» встретился с директором НМИЦ ФПИ, доктором медицинских наук, профессором, главным фтизиатром Минздрава России Ириной Васильевой.

– Ирина Анатольевна, в этом году ВОЗ акцентирует внимание на устранении преград в борьбе с гепатитом. Какова ситуация с этим заболеванием в России и какие ключевые шаги предпринимаются?

– Действительно, мировая и российская медицинская общественность сосредоточены на решении проблемы гепатитов. Гепатиты А и Е передаются через воду и пищу, а В, С, D – парентерально, через кровь или половые контакты. Сегодня особый фокус на гепатите С. Почему? Потому что он стал излечим. Появились препараты и схемы, позволяющие полностью избавиться от вируса. Чем страшны гепатиты В и С? Они приводят к циррозу и раку печени. Заразиться можно при половых контактах, через кровь, при медицинских и косметичес­ких процедурах – стоматологии, маникюре, пирсинге, татуировках.

Ключ к решению проблемы общественного здравоохранения, особенно для гепатита С, учитывая его излечимость, – это сочетание профилактики,
диагностики и лечения. Профилактической вакцины против гепатита С нет, в отличие от гепатита В, который включён в Национальный календарь прививок (дети прививаются в первые часы жизни, непривитые взрослые также могут и должны вакцинироваться). Однако для гепатита С у нас есть мощное оружие: эффективная диагностика и, главное, высокоэффективное лечение.

Россия активно включилась в глобальные усилия.
В 2024 г. Правительством РФ был утверждён федеральный проект по борьбе с гепатитом С. НМИЦ ФПИ играет активную роль в его реализации в регионах. Проект предполагает:

– усиление диагностики: внесены изменения в нормативную базу (приказ Мин­здрава России № 404). Теперь взрослые с 25 лет раз в
10 лет проходят скрининг на гепатит С в рамках диспансеризации и профосмотров;

– лекарственное обеспечение: создан специальный тариф в системе ОМС для лечения гепатита С в дневном стационаре. Регионы получают федеральное финансирование на закупку сов­ременных препаратов, предполагается софинансирование из региональных бюджетов. Это очень прогрессивный шаг, аналогов которому мало в мире;

– охват лечения: главная цель – обеспечить терапией всех нуждающихся.

– Почему так важен скрининг именно на гепатит С?

– Он коварен тем, что часто протекает бессимптомно. Многие люди годами не подозревают о болезни, пока не сдадут анализы. А опасность огромна: вирус ведёт к циррозу и гепатоцеллюлярному раку печени. Если бы не гепатит С, не было бы и статистики по этому виду злокачественных новообразований. Раннее выявление и своевременная терапия предотвращают эти смертельные осложнения. Эффективность лечения в России уже сегодня – 98,3% по данным первого года реализации проекта.

– Ваш центр – многопрофильный. Могут ли прийти сюда самостоятельно люди для диагностики, в том числе на гепатиты?

– Безусловно. Для этого у нас существует диагностический центр. Пациент может записаться и пройти комплексное обследование на любые инфекции: туберкулёз, ВИЧ, гепатиты (включая фибросканирование печени) и другие. После обс­ледования можно получить консультацию у наших специалистов – это инфекционисты, терапевты, пульмонологи и врачи других профилей. Зак­лючение будет содержать все необходимые рекомендации. Мы также проводим лечение гепатита С в дневном стационаре по ОМС. Раньше доступ к этому виду медицинской помощи был сложнее, сейчас программа меняет ситуацию. Лечение доступно не только в специа­лизированных центрах, но и в поликлиниках – амбулаторно или в дневном стационаре.

– Каковы масштабы проблемы гепатита С в мире и в России?

– От вирусных гепатитов в мире страдает более 300 млн человек. Ежегодно умирает около 1,3 млн – в основном от цирроза или рака печени. Это 3,5 тыс. смертей ежедневно! По данным ВОЗ, на сегодня около 50 млн человек живут с гепатитом С, и каждый год регистрируется 1 млн новых случаев. Многие умирают, потому что заболевание не было диагностировано или нет доступа к лечению. ВОЗ заявляет: адекватный скрининг и расширение охвата лечением могут предотвратить 2,8 млн смертей к 2030 г. Эта задача выполнима.

В России, по данным формируемого нами Федерального регистра больных гепатитом С, зарегистрировано около 600 тыс. пациентов. Регистр – новый важный инструмент. Он даёт полную картину: сколько пациентов, как они обеспечены лекарствами, результаты лечения. Это нужно для эффективного управления программой и спасения жизней.

– Кто в группе риска по гепатиту С? Это только определённые социальные группы?

– Абсолютно нет. Заразиться может любой человек, независимо от социального статуса. Пути передачи известны. Риск связан с любыми процедурами, где возможен контакт с кровью. Конечно, есть группы повышенного риска, например, люди с ВИЧ­инфекцией (из­за общих путей заражения – инъек­ционные наркотики, незащищённые половые контакты). Для них также предусмотрено лечение гепатитов в рамках федеральных программ закупки антиретровирусных препаратов. Финансирование медпомощи по этому заболеванию в России многоканальное: ОМС (дневной стационар), федеральный проект по гепатиту С, федеральные закупки для ВИЧ­инфицированных, программа фонда «Круг добра» для детей. Это позволяет охватить максимум людей.

– Как обеспечивается контроль за реализацией проекта в регионах?

– Это ключевая задача нашего центра. Мы организационно ведём эти программы. В 2025 г. запланированы выезды в более чем 48 регионов. Наши бригады контролируют реализацию программы по гепатиту С (а также по ВИЧ и туберкулёзу): как налажена маршрутизация пациентов, диагностика, своевременность закупок препаратов, организация лечения. Для гепатита С, как для нового масштабного направления, особенно важно отработать систему на местах, чтобы ни один пациент не остался без внимания и качественной помощи. Результаты будем оценивать ежегодно.

– Вы упомянули, что гепатит С стал излечим недавно.

– Это принципиальный перелом! Ещё 10 лет назад гепатит С, как и В, считался хроническим трудноизлечимым заболеванием. Сегодня благодаря научным достижениям появились эффективные схемы, доступные препараты. Курс лечения составляет всего 8­12 недель – это не сопоставимо, например,
с 20 месяцами терапии туберкулёза. Главный посыл Всемирного дня и нашей работы: гепатит С излечим! Отсутствие симптомов – не гарантия здоровья. Приходите, проверьтесь. Если тест положительный – вы получите бесплатное и эффективное лечение. Это прямой путь избежать цирроза, рака печени и спасти свою жизнь. Об этом говорят и федеральные власти, и Мин­здрав России. Возможности есть – важно ими воспользоваться.

Современные подходы

Разговор о лечении, диагностике и профилактике вирусных гепатитов продолжился с руководителем Центра эпидемически значимых инфекционных болезней НМИЦ ФПИ, кандидатом медицинских наук Александром Дмитриевым.

– Александр Сергеевич, как сегодня выглядит процесс диагностики вирусных гепатитов? С чего начинается путь пациента?

–  Диагностика всегда начинается со скрининга. Это ключевой этап. В рамках федеральных проектов именно ему уделяется особое внимание. Прежде чем лечить пациента, заболевание нужно выявить. Когда человек обращается с острым гепатитом, желтухой, выраженными лабораторными изменениями – диагноз по клиническим признакам ясен. Гепатит С не зря называют «ласковым убийцей». Если пациент ведёт относительно здоровый образ жизни, не употребляет алкоголь или токсические вещества, умерен в питании, не имеет тяжёлых сопутствующих заболеваний, болезнь может его долго не беспокоить. Именно для выявления таких скрытых пациентов без явных проявлений и нужен скрининг.

Для гепатита С – это исследование на антитела. Для В – исследование на австралийский антиген (HBsAg). Это скрининговые тесты. Затем наступает этап подтверждения диагноза – для обоих гепатитов это обнаружение самого вируса в крови методом ПЦР. После подтверждения определяется степень повреждений, нанесённых вирусом организму: стадия заболевания по биохимическому и общему анализам крови. Далее проводится ультразвуковое исследование, включая эластометрию. Последняя позволила нам в принципе избежать необходимос­ти делать пункционную биопсию печени во многих случаях, хотя и не является панацеей.

Даже в отдалённых регионах, используя минимальный набор расчётных тестов, врач на первичном приёме может заподозрить цирроз. Фибросканирование же нужно для уточнения стадии фиб­роза, понимания его выраженнос­ти. На начальных стадиях, когда с помощью стандартного УЗИ и расчётных тестов можно показать отсутствие выраженного фиброза и рисков цирроза, мы можем приступать к лечению.

–  А только ли для диагностики цирроза при гепатите нужны эти исследования? Может ли человек просто прий­ти проверить, всё ли в порядке с печенью? Например, чтобы скорректировать питание, если он злоупотребляет алкоголем или жирной пищей?

– Если говорить конкретно о диагностике фиброза на этой аппаратуре, то она больше ориентирована на вирусные поражения печени – наиболее изученные случаи, где мы дифференцируем фиброз и цирроз. Однако есть надстройка, показывающая степень стеатоза (жирового перерождения) печени. Вот здесь открывается поле деятельности для гастроэнтерологов, эндокринологов, кардиологов – особенно при метаболическом синдроме. При нарушениях жирового обмена настройка по стеатозу может подсказать, насколько выражено это состояние. Специалисты УЗИ обычно видят выраженный стеатоз, а чтобы измерить его степень, можно использовать ту же аппаратуру со специализированной настройкой.

– То есть у здорового человека может быть только стеатоз, а не фиброз?

– Это не совсем разные понятия, они связаны. Стеатоз может привести к циррозу. Также причинами могут стать вирусный гепатит, токсические воздействия (алкоголь), другие метаболические нарушения, наследственные заболевания. Мы различаем циррозы, например, исход вирусных гепатитов. Особенно опасна комбинация метаболического синдрома – ожирение, нарушение липидного обмена, сахарный диабет –
с вирусными гепатитами. Они потенцируют друг друга и приводят к более быстрому развитию цирроза.

– Значит,  ваши пациенты – это все, у кого есть проблемы с печенью?

– Когда у человека диагнос­тирован вирусный гепатит, мы смотрим на него в целом: наличие сопутствующих заболеваний (коморбидность), препараты, которые он принимает. Это критически важно, так как влияет на выбор противовирусной терапии. Мы часто просим коллег – кардиологов, эндокринологов – скорректировать терапию сопутствующих заболеваний пациента, чтобы минимизировать возможное взаимодействие препаратов. Хотя современные противовирусные препараты обладают хорошим профилем межлекарственного взаимодействия и выраженные проблемы сейчас встречаются редко.

– 28 июля – Всемирный день борьбы с гепатитом. Запланированы ли в вашем центре какие­то мероприятия?

– Да, мы решили провести бесплатные консультации инфекциониста и бесплатное фибросканирование в течение двух дней вблизи этой даты.

– А пациенты, которые к вам обращаются – они идут строго по направлениям? Или могут прийти сами, если вдруг, например, перед операцией выявили гепатит?

– Поскольку наш центр федерального уровня, к нам чаще всего приходят пациенты либо с подозрением на гепатиты, либо с уже подтверждённым диагнозом, требующим уточнения, дополнительных исследований или назначения лечения. Мы занимаемся экспертизой больных с инфекционными болезнями. Скрининговые исследования проводим большинству пациентов при первичном обращении. Те, кто приходит конкретно по направлению с вирусными гепатитами, – это обычно пациенты с вескими подозрениями или уже обследованные, желающие уточнить сложный случай. Сов­ременные противовирусные препараты высокоэффективны (до 95%), но редко бывает, что терапия не сработала. Такие пациенты приходят для коррекции лечения. Они также наблюдаются у нас после начала терапии, приходят на контроль.

– На ваш, взгляд, насколько далеко шагнула медицина в лечении гепатитов?

– Прогресс огромен, особенно за последние чуть более
10 лет с появлением препаратов прямого противовирусного действия (ПППД). Раньше противовирусная терапия была тяжёлой, низкоэффективной. Сейчас мы с вероятностью 95% уверены, что поможем пациенту избавиться от вируса. Это прекращает риски передачи инфекции и развития тяжёлых осложнений со стороны печени.

–  Вы говорите о гепатите С?

– Да, в первую очередь о гепатите С. Но и гепатит В сейчас хорошо контролируется. Заболеваемость им значительно снизилась благодаря вакцинации, включённой в Национальный календарь в начале века. Современные противовирусные препараты для гепатита В, хоть и не избавляют от вируса полностью (это было бы идеально, как при гепатите С), но позволяют эффективно контролировать вирусную нагрузку и поражение печени. Они хорошо переносятся, позволяя пациенту жить обычной жизнью.

– Это не преувеличение, что гепатитом В может заразиться любой?

– Да, и это самый заразный из парентеральных гепатитов! Его распространение протекает максимально быстро по сравнению с гепатитом С и ВИЧ. Зара­зиться можно при минимальных манипуляциях: маникюр, педикюр, косметические процедуры, если инструменты недостаточно обработаны. Те, кто родился в 1990­2000 гг., вакцинированы в школе. Людям старшего поколения однозначно нужно пройти курс вакцинации. Если гепатит С мы можем вылечить, то гепатит В – только контролировать пожизненно.

Гепатит D (дельта) – сопутствует гепатиту В. Заразиться им можно либо одновременно с В, либо позже на фоне уже существующего. Он резко ухудшает течение болезни. Если гепатит В контролировать относительно легко, то с дельта­гепатитом – проблема. Существует терапия, но её эффективность не столь высока, а применение проблематично. Если вы защищены от гепатита В вакциной, то и от формы D тоже.

– Но гепатит – это сегодня не только проблема людей, ведущих ассоциальный образ жизни. Что важно знать, чтобы уберечься от тяжёлых форм заболевания?

– Абсолютно нет! Давно прошли те времена, когда гепатит считался болезнью неблагополучных слоёв. Сейчас большинство пациентов – социально адаптированные люди, ведущие относительно здоровый образ жизни, следящие за здоровьем. Они могли зарази­ться при косметических процедурах, в салонах красоты. Гепатит, особенно В, может совершенно не беспокоить годами, а потом вдруг проявиться уже продвинутой стадией фиброза или циррозом – притом, что биохимия крови могла долго быть в норме. Никто просто не проверял наличие маркёров гепатитов. Поэтому так важен регулярный «чек­ап», включая проверку маркёров на гепатиты и ВИЧ. Знать свой гепатитный статус и ВИЧ­статус – это хороший тон в современной активной жизни, где проводится множество манипуляций.

Эластометрия печени

О ключевых моментах отличия этого метода рассказал заведующий отделением лучевой диагностики, рентгенолог НМИЦ ФПИ Александр Родин.

– В чём ключевые отличия фиброскана от УЗИ с эластометрией?

– Оба метода основаны на ультразвуке, но фиброскан специально настроен для выявления изменений в печени. Его показатели соответствуют гистологическим данным: проведено более 10 тыс. подтверждённых биопсий, чтобы доказать соответствие параметров ультразвуковой волны гистологическим изменениям при фиброзе и стеатозе. Поэтому фиброскан считается более точным и узконаправленным – он используется исключительно для печени. УЗИ­аппарат с функцией эластометрии имеет относительную точность и применяется для разных органов.

– Из­за узкой специализации фиброскан доступен не во всех центрах?

– Данная аппаратура доступна чаще всего там, где занимаются именно гепатитами. У нас такие пациенты есть и будут, поэтому аппарат обязателен.

– Какой показатель важнее для клинической практики: фиброз или стеатоз?

– Для врачей лучевой диаг­ностики это не приоритет,
а вот клиницисты (гепатологи, инфекционисты) в первую очередь ориентируются на показатели фиброза по фиброскану. Хотя прогрессирование стеатоза также может привести к фиброзу. Вот почему важно вовремя выявить его и предпринять необходимые меры.

– Значит, ваш центр проводит диагностику не только для больных, но и для здоровых людей в рамках так называемого «чек­апа»?

– Совершенно верно. Человек может обратиться к специалисту, получить назначения и избежать тяжёлых последствий. Если случай сложный – у нас есть все возможности для
углублённой диагностики и лечения.

Практика УЗИ и фиброскана

В заключение визита в НМИЦ ФПИ обозреватель «МГ» задал несколько вопросов врачу УЗИ­диагностики Дарье Ахапкиной.

– Насколько ультразвуковое исследование является точным?

–  Моя работа – ультразвуковая диагностика пациентов в больничных отделениях. Это включает предоперационное скрининговое обследование по необходимым стандартам, послеоперационную диагностику для исключения осложнений или оценки состояния по жалобам и критериям обследования. Также я работаю с пациентами инфекционного отделения: исключаю генерализованные или сопутствующие инфекции, диагностирую поражения внутренних органов при уже выявленных инфекциях, оцениваю уровень этих поражений.

– Какие пациенты преобладают, есть ли коморбидность?

– Да, коморбидных пациентов достаточно много. В наших двух инфекционных отделениях значительную часть составляют пациенты с ВИЧ­инфекцией, у многих из которых – сочетанное поражение с туберкулёзом (лёгочным и костным; для внелёгочного туберкулёза у нас отдельное отделение, и там много пересекающихся ситуаций). У инфекционных пациентов очень высокая коморбидность, что создаёт большую потребность в ульт­развуковой и другой диагностиках. Значительная часть связана с гепатитом. Форма С встречается у многих пациентов, но основная масса инфекционных больных –
с генерализованным микобактериозом и сопутствующими проб­лемами. Немало с хроническим гепатитом С. Перед назначением лечения таким пациентам мы проводим фиброскан и УЗИ печени, чтобы оценить общее состояние органа. Это нужно для последующего отслеживания изменений в процессе лечения.

– С какими типами гепатитов вы чаще всего работаете?

– Абсолютное большинство пациентов – с гепатитом С. Иногда встречаются с лекарственными формами заболевания, например, с гепатотоксическими реакциями на противотуберкулёзные препараты. Токсические поражения печени мы тоже оцениваем. Например, незадолго до интервью у меня была пациентка с гепатотоксической реакцией на противотуберкулёзную терапию. Мы оценивали структуру печени, исключали холестаз или сочетанные поражения по данным фиброскана, включая оценку плотности, стеатоза и фиброза. Гепатит D – достаточно редкий, он обычно сочетается с гепатитом B, осложняя его течение; их клинические проявления накладываются друг на друга.

– Кто ваши пациенты и хватает ли оборудования для точной диагностики?

– К нам приходят как пациенты, уже наблюдающиеся в нашем центре, так и со стороны – обычно по назначению наших инфекционистов (если человек планирует наблюдаться у нас или ему порекомендовали). Иногда приходят больные, у которых по жалобам или предварительным данным предполагают изменения печени. Однако чаще они попадают к нам не с подозрением на вирусные гепатиты в ожидании анализов, а с болевыми синдромами или для перепроверки. Например, если по УЗИ выявили увеличение печени или жировой гепатоз и рекомендовали сделать фиброскан для оценки. Такие случаи встречаются реже стандартных наблюдений, но бывают.

Оборудования хватает. Аппараты фиброскана оценивают два основных параметра: стеатоз (жировую дистрофию печени) по стадиям от 0 (не выражен) до 3 (поражена большая часть площади печени); уровень фиброза (оценивается по плотности в килопаскалях, kPa, с особым ранжированием).

У меня есть специальное компьютерное приложение, которое интерпретирует данные по таблицам оценки стадий. Границы стадий меняются в зависимости от патологии: гепатит B, гепатит C, сочетанный гепатит C с ВИЧ, аутоиммунный гепатит и другие. Кроме специализированного фиброскана, аналогичные методики эластографии/эластометрии (оценки плотности) встроены и в наши обычные УЗ­аппараты. Если проведение фиброскана затруднено (например, из­за конс­титуциональных особенностей пациента), мы всегда можем провести эластометрию на обычном аппарате для подтверждения или исключения данных. Методики схожи, но фиброскан анатомически лучше приспособлен для такого исследования благодаря узким датчикам, удобным для работы в межреберьях.

Пациенты в основном взрослые. За несколько лет работы не было пациентов младше 18 лет – не возникало такой необходимости или запроса. Нет чёткой социальной категории. Например, к нам приходят люди с выраженным стеатозом, абсолютно социально благополучные, у которых проблема связана с образом жизни, питанием или эндокринными нарушениями. Оценить групповую принадлежность сложно.

Центр занимается диагнос­тикой не только гепатитов, но и других заболеваний печени. У нас нет специализированного гепатобилиарного отделения, но вся необходимая аппаратура для оценки состояния печени имеется.

– Как организовано наблюдение пациентов после лечения?

– Необходимость в дополнительных исследованиях печени, наблюдении и корректировке лечения возникает почти всегда, если пациент тяжёлый или проходит специфическую терапию. Что касается контроля после окончания курса лечения, это зависит от конкретных протоколов исследований, по которым пациент наблюдается.

*   *   *

Знание – сила, незнание – тьма. Но в данном случае незнание – это ещё и смерть. Даже если мы сами проходим диспансеризацию и скрининги, любой из нас легко вспомнит, кто из родственников или друзей их игнорирует, а кто­то и специально избегает – с мыслью: «Мне это не нужно». Но с полной уверенностью можно заявить, что диспансеризацию нужно проходить всем. Врачи знают, как выявлять, и умеют лечить гепатиты. И весь вопрос лишь в желании – желании не болеть и жить дальше!

Денис ГЛАЗКОВ,

обозреватель «МГ».