Без единой капли крови. Необычная беседа во время роботической радикальной простатэктомии

Когда специальный корреспондент «МГ» вошёл в одну из операционных Центра роботической хирургии Клиники Башкирского ГМУ, всё было готово к радикальной простатэктомии в исполнении академика РАН Валентина Павлова. Пациент с диагнозом «Рак предстательной железы T2N0M0, ст. 2, гр. 2» находился на операционном столе после струйной внутривенной премедикации раствором цефуруса, под общей анестезией и двукратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина. После миниразрезов уже были установлены 12-миллиметровый троакар параумбиликально, 3 дополнительных роботических 8-миллиметровых троакара (2 – по средне-ключиной линии, 1 – по передне-подмышечной линии слева) и 2 ассистентских троакара, наложен пневмоперитонеум. В положении Тренделенбурга ассистенты хирурга провели совмещение роботической системы PacientCart и установленных троакаров.

Валентин Николаевич лапароскопически осмотрел брюшную полость и, не обнаружив особенностей, обратился ко мне: «Задавайте вопросы». – «А разве мы не сможем побеседовать после вмешательства?» – «Не получится. Я уезжаю сразу же после операции».

К моему удивлению, интервью не только состоялось, но и оказалось абсолютно полноценным, несмотря на то, что ректор БашГМУ, отвечая на вопросы, продолжал оперировать.

К тому времени меня ознакомили с гистологическим заключением: на фоне аденоматозно-фиброзно-мышечной гиперплазии обнаружена ацинарная карцинома предстательной железы в двух точках из 12, сумма Глисона – 7 (3+4) без признаков лимфоваскулярной и периневральной инвазии, процент раковых клеток в столбиках – от 30 до 45%. Сопутствующих заболеваний у пациента не было.

– Валентин Николаевич, какое место занимают роботические онкоурологические операции в вашей хирургической деятельности?

– Пожалуй, наибольшее. Вот и сейчас мы удаляем простату по поводу рака мужчине 61 года, по онкологическим меркам – совсем молодому человеку.

По количеству урологических операций мы – 2-е в России, а 1-е место занимает краснодарский НИИ-ККБ № 1 им. С.В.Очаповского, которым руководит мой друг академик Владимир Порханов. Из примерно 1 тыс. роботических операций, которые проводим в год, урологических – более 500.

– Все их провели вы?

– Большинство из них. Урология – хирургическая специальность, рукоделие, а в хирургии – законы очень жёсткие. Если ты не сделаешь в год 100 операций и более, то не можешь говорить о сохранении своего хирургического потенциала, твоё мастерство будет падать. Если называешь себя оперирующим хирургом, то должен проводить вмешательства ежедневно.

Беседуя со мной, Валентин Николаевич рассёк с обеих сторон простаты внутритазовую фасцию – максимально близко к стенке малого таза. Монополярным инструментом пересёк лонно-простатические связки, а затем выделил дорсальный венозный комплекс.

В урологической роботической операционной находились ещё пять членов интернациональной хирургической бригады.
1-й ассистент – доцент кафедры урологии Башкирского ГМУ, заведующий онкологическим отделением Клиники Башкирского ГМУ Марат Урманцев.
В настоящее время Марат Фаязович заканчивает докторскую диссертацию. Во время операции в его руках находятся два ассистентских троакара, и он – непосредственный участник манипуляций в операционном поле. 2-й ассистент – Самуэль Олалекан Акинйеми. Он родился в прежней столице и самом большом городе Нигерии Лагосе, в 2022 г. окончил БашГМУ, в  2024-м – ординатуру. Сейчас Самуэль Натанович – ассистент кафедры урологии, занимается научной и практической работой. Перед операцией он принимал участие в установке роботизированной системы, далее – ограничился учебной функцией. Операционная медсестра – Милена Антропова. Общее обезболивание проводит анестезиолог высшей категории Эльвера Давлетшина, ей помогает анестезистка Закира Алембетова.

В интегрированной операционной установлено 4 больших монитора: для хирургов и операционной медсестры, анестезиолога. Любой из экранов может быть полезен для учебных целей – если на операции присутствуют студенты, ординаторы, аспиранты.

– Какую модификацию роботической радикальной простатэктомии вы используете сейчас?

– Мы выполняем это вмешательство по собственной оригинальной разработке, получившей название тотальной задней реконструкции. После удаления простаты полностью закрываем раневой дефект, стенку между удалённым органом, прямой кишкой и мочевым пузырём, что позволяет нам избежать целого ряда осложнений, в том числе самых грозных, таких как несостоятельность и стриктура анастомоза, гематома, кровотечение. Задняя реконструкция позволяет снова собрать все фасции, тазовые мышцы, абсолютно полностью вывести анастомоз из зоны натяжения. Затем выполняется передняя реконструкция. Наша методика позволяет добиться раннего и полноценного заживления анастомоза, отсутствия натяжения между уретрой и мочевым пузырём. В результате в 90% случаях сразу же после операции достигается удержание мочи, всегда сохраняется эрекция.

– Что привнесли в работу хирурга роботические технологии?

– Роботическая хирургия делает жизнь хирурга более понятной, точной, качественной, для больного – малоинвазивной, а его жизнь после операции становится значительно комфортней в сравнении даже с эндоскопическими вмешательствами. Загляните в соседнюю операционную, где роботическую операцию проводят наши травматологи. Робот выбирает доступ, подходящий протез, избавляет их от физической работы – им уже не приходится, например, пилить кости. Принципиально изменился подход к операции.

Наш роботический центр был пионером в Приволжском ФО, врачи практически всех хирургических специальностей более 7 лет работают на этих системах во благо пациентов нашей республики и других регионов России.

В настоящее время совместно с коллегами-учёными из другого регионального вуза мы выполняем научную работу по экспертизе качества и количества движений рук хирурга. Скоро будем иметь возможность досконально про-с-читать его действия во время вмешательства. Идёт разработка программы встроенных в робота модулей, адаптирующих движения хирурга.

К этому моменту беседы Валентин Николаевич точным движением рассёк переднюю полуокружность шейки мочевого пузыря, захватил уретральный катетер и зафиксировал его к передней брюшной стенке для тракции простаты кпереди. Рассёк заднюю полуокружность шейки мочевого пузыря, выделил заднюю поверхность простаты, визуализировал семявыводящие протоки, выделив их в краниальном направлении и разрезав монополярными ножницами.

– Роботические технологии – средство достижения целей качественной хирургии в онкоурологии, – продолжает академик. – Первичная хирургия очень важна для пациента, несмотря на то, что мы имеем полный арсенал и лучевой, и лекарственной терапии.

Важнейшее звено лечебного процесса – регенеративная урология, восстановление утраченных функций с помощью разных технологий. И здесь у нас есть уникальные разработки. В настоящее время мы собираемся зарегистрировать собственный гибридный сфинктер, состоящий, в отличие от традиционного, из двух частей – синтетической (удерживающей) и генеративной. Мы выполнили более 200 операций с его использованием в экспериментальном режиме. Усовершенствовали и саму операцию, и медицинское изделие совместно с главным урологом Минздрава РФ, академиком РАН Дмитрием Пушкарём.

– Две научные проблемы – персонализированной и регенеративной медицины, которыми занимается кафедра урологии Башкирского ГМУ, интегрированы в «Программу-2030»…

– Мы переключаемся от чисто технологических разработок на создание собственных научных продуктов в сотрудничестве с ведущими российскими и зарубежными научными центрами. Недавно в одном из журналов группы Nature вышла публикация совместно с работающим у нас всемирно известным урологом из Амстердама, президентом Международного общества урологов профессором Жаном де ла Розеттом.

Онкоурологические исследования проводятся в созданных нами научных лабораториях на базах Института урологии и клинической онкологии, Института фундаментальной медицины, Межвузовского студенческого кампуса Евразийского научно-образовательного центра. Мы оснастили их самым современным оборудованием.

Наши достижения не были бы весомыми без поддержки министра здравоохранения России Михаила Мурашко, министра науки и высшего образования России Валерия Фалькова, руководства Республики Башкортостан. Нас лично курирует, несмотря на большую занятость, глава республики Радий Хабиров.

Наша урологическая клиника – не побоюсь этих слов – одна из ведущих в мире по роботической хирургии мочевого пузыря. Результаты – по объёму вмешательств, хирургическим результатам – сопоставимы с американской Клиникой Мэйо.

Тем временем Валентин Павлов тупым путём выделил семенные пузырьки, сосуды пересёк биполярным зажимом, затем экстрафасциально выделил простату. Ножки простаты клипировал клипсами Hemolok L и монополярными ножницами пересёк их в режиме коагуляции. После пересечения дорсального венозного комплекса простата стала полностью мобилизованной.

– Возглавляемый вами университет стал в последние годы одним из стремительно развивающихся инновационных центров страны. Какие из разработок ваших сотрудников вы бы отметили?

– Сотрудники одной из наших лабораторий разработали Матригель – гелеподобный препарат, полученный из тканей человека. Подтверждено, что он выполняет функцию каркаса для клеток, их роста и дифференциации. В частности, после удаления в Клинике Башкирского ГМУ поражённой раком простаты морфологи отбирают фрагмент её ткани со злокачественными клетками, а учёные университетской лаборатории клеточных культур обрабатывают этот материал и с помощью Матригеля формируют клеточные 3D-модели. Выращивание миниатюры многоклеточного биологического органа занимает около 10 дней, а когда органоид достигает своего максимального роста, на нём тестируют противоопухолевые препараты. Это позволит подобрать наиболее подходящее и результативное лечение для пациента.

Чтобы сделать персональный препарат, вакцину для нашего пациента, мы создали на базе университета всю исследовательскую цепочку управления тканевой инженерии. Готовы к созданию химерных технологий, синтезу химерных рецепторов для лимфоцитов. Эти и другие проекты были бы невозможны или затруднены без государственной поддержки. Мы благодарны руководству Российской академии наук, соавторам наших разработок академикам Михаилу Пирадову, Владимиру Чехонину, Владимиру Крылову – настоящим звёздам российской науки.

Если вы сейчас посмотрите за окно операционной, то увидите работающий экскаватор. Это строится Институт трансляционной медицины – ещё одна структурная единица Башкирского ГМУ.

– Какие зарубежные учёные вносят наибольший вклад в ваши научные проекты?

– Мы очень продуктивно сотрудничаем с немецкими профессорами Юлией Кжышковской из Мангейма, где находится один из медицинских факультетов Хайдельбергского университета, и Лукасом Прантлем из Регенсбургского университета.

Отвечая на эти два вопроса, академик пересёк уретру, после чего выполнил простатвезикулэктомию, провёл заднюю реконструкцию Rocco-stitch нитью V-loc 1/2 17 см и непрерывным швом сформировал анастомоз двумя нитками V-loc 1/2 17 см.

– Валентин Николаевич, вами внедрены в клиническую практику многие радикальные оперативные вмешательства – тазовые эвисцерации, тромбэктомии из нижней полой вены, радикальная цистэктомия с вариантами отведения мочи, трансуретральные эндоскопические операции на верхних и нижних мочевых путях, малоинвазивные операции, методы лечения мочекаменной болезни… Насколько часто вы выполняете, например, реконструктивно-пластические операции?

– Спектр вмешательств при урологической патологии очень широк. Ещё 10-15 лет назад уролог занимался всеми направлениями своей дисциплины, однако сейчас специалисты выбирают 2-3 из них. Есть китайская пословица: «Тот, кто владеет многими ремёслами, никогда не сможет прокормить свою семью». Сейчас во многих специальностях идёт суперспециализация, и урология – не исключение.

Многие мои коллеги и я сам с течением времени сосредотачиваемся на определённых хирургических направлениях. В частности, реконструктивно-пластические операции в большей степени проводят сейчас мои ученики, а то, что мы разрабатывали в этом направлении, стало рутиной.

Хотел бы несколько слов сказать о работе нашей университетской клиники в целом. Она даёт возможность оказывать медицинскую помощь по всем профилям. У нас работают и кардиологи, и неврологи, и пульмонологи. Больной поступает с одним диагнозом, а мы выявляем сопутствующие заболевания, можем оказать ему помощь намного шире. Лучшие больницы любого города мира – университетские. Кстати, народные стереотипы: «я пришёл в больницу полежать» или «мне надо прокапаться» – перестали жить, во всяком случае, в наших хирургических стационарах.

После этого 1-й ассистент провёл в мочевой пузырь катетер Фолея № 20 и раздул баллончик на 15 мл. Герметичность анастомоза была проверена путём наполнения мочевого пузыря 150 мл NaCl 0,9%.  «Анастомоз герметичен», – констатировали хирурги, осмотрели операционное поле на качество хирургических соединений и не обнаружили кровотечений. Последовательно удалили порт, троакары – и вновь гемостаз оказался нормальным. Через расширенный разрез над пупком удалили помещённые в пластиковый резервуар Endobag простату вместе с семенными пузырьками и семявыводящими протоками. После этого послойно ушили раны и наложили на кожу асептические повязки.

Операция вместе с установкой троакаров заняла 1 час 50 минут.

– Мы помним довольно кровавые простатэктомии, но в процессе только что завершившегося вмешательства не увидели и капли крови…

– Сегодня эти операции проходят без кровопотери, и в баночках, собирающих кровь, после операции можно вообще ничего не найти.

Кардинально изменилось отношение к послеоперационному периоду. Было время, когда больных после простатэктомии держали в реанимации несколько дней, возмещали кровопотерю, а сегодня их переводят из операционной в обычную палату, выписывая на завтра.

Современный наркоз, новые хирургические технологии сделали рутиной клиник то, что раньше казалось недостижимым.

Вы заметили, что за время операции я не отдал ни одной команды членам хирургической бригады? Вы увидели образец слаженных действий. Каждый, находящийся в операционной, знает свою работу до мелочей. Например, анестезиолог – в какой момент поднять давление, в какой снизить. В таком составе мы провели не одну сотню роботических операций.

Через часа два пациент встанет, начнёт ходить, есть, пить – вернётся к обыкновенной жизни человека. И если он захочет переночевать дома, то мы всё-таки попросим его задержаться у нас на ночь, чтобы назавтра сделать ему контрольное УЗИ и спокойно отпустить.

Весной мы провели телетрансляцию подобной операции на Турцию, скоро одно из вмешательств из нашей операционной увидят шотландские коллеги в Эдинбурге…

Беседу в операционной вёл Альберт ХИСАМОВ,

спец. корр. «МГ».

Фото Рината ГИЗАТУЛЛИНА.

Уфа.