Инновации и взаимодействие с пациентом . Таков залог «лечения до цели»

Ревматические заболевания (РЗ) стоят на 4-м месте в мире по распространённости после сердечно-сосудистых, сахарного диабета и онкологических. Они значительно увеличивают риск смерти и занимают ведущее место среди причин инвалидизации. При этом их число существенно превышает официальную статистику и имеет тенденцию к дальнейшему росту.

По данным Минздрава РФ, в нашей стране насчитывается около миллиона людей, страдающих РЗ, из них инвалидность ежегодно получает порядка 80 тыс. человек, половина из которых принадлежит к возрастной группе «до 50 лет».  Ежегодно в России регистрируется около 30 тыс. новых больных РЗ; таким образом, сокращается число трудоспособного населения нашей страны, и проблема переходит в разряд социально-экономических.

О том, что происходит сегодня в ревматологии, мы беседуем с директором НИИР им. В.А.Насоновой, членом-корреспондентом РАН, заслуженным врачом РФ, профессором Александром ЛИЛОЙ.

– Александр Михайлович, что вы как директор института и главный специалист ревматолог Минздрава РФ ожидаете в наступившем году? Какими важными событиями был ознаменован год прошедший?

– В начале каждого года у всех есть определённые ожидания, связанные с появлением каких-то открытий, улучшений нашей действительности, в общем – все «на позитиве». В медицине, врачевании без этого нельзя.

Что касается 2025 г. то одним из важнейших глобальных событий можно считать присуждение Нобелевской премии по физиологии и медицине трём учёным «за открытия, касающиеся периферической иммунной толерантности». Это напрямую связано с ревматологией, так как был открыт один из ключевых генов, регулирующих способность Т-регуляторных клеток подавлять иммунный ответ против антигенов собственного организма – это тот самый механизм, который в большинстве случаев предотвращает развитие аутоиммунных заболеваний, таких как системная красная волчанка, системный склероз и др.

– Появились ли новые методы терапии ревматических заболеваний?

– Да, сегодня мы чаще говорим о появлении новых классов лекарственных препаратов, которые разрабатываются для лечения ревматических заболеваний – это и биспецифические антитела для лечения «трудно поддающихся лечению» (difficult-to-treat) вариантов ревматоидного артрита, и уже хорошо известный отечественный препарат сенипрутуг для лечения болезни Бехтерева, и новое поколение анти-В-клеточных препаратов, применяемых при системной красной волчанке, системном склерозе и др. Также при системной красной волчанке была проведена целая серия исследований по применению CAR-T–терапии, которая в последние годы используется в онкологии и онкогематологии. В 2025 г. в НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой мы начали применять метод плазмасорбции с использованием отечественных инновационных колонок «Нуклео-кор», продемонстрировавших свою высокую эффективность при ряде ревматических заболеваний, протекающих с высокой иммуновоспалительной активностью.

– Пандемия ковид заставила по-новому медицинское сообщество взглянуть на возможности ревматологии. Известно, что практически все лекарства, которые эффективно применялись при терапии тяжёлых пациентов с COVID-19, разрабатывались вначале именно для лечения ревматических болезней. Это глюкокортикоидные гормоны и так называемые ингибиторы интерлейкина-6.

– Именно так и было. Во время пандемии в ревматологическом сообществе даже возникало беспокойство: не станет ли столь массовое назначение инновационных антицитокиновых препаратов препятствием (из-за их дефицита) для снижения качества оказания медицинской помощи пациентам с ревматическим заболеванием. Но, как часто бывает в жизни, «нет худа без добра»: когда пандемия закончилась, а большие запасы ингибиторов интерлейкина-6 оставались невостребованными, с истекающим сроком годности, на федеральном уровне было принято решение о передаче этих препаратов на региональный уровень, и их получили многие пациенты, страдающие ревматоидным артритом, находившиеся до этого в листе ожидания. В итоге в последующем и на федеральном, и региональном уровне увеличено финансирование, что дало возможность всем этим пациентам и в дальнейшем оказывать высокотехнологическую медицинскую помощь.

– Практика показывает, что широкая реклама препаратов не всегда идёт на пользу. Как это случилось, например,
с моноклональным антителом, предназначенным для терапии болезни Бехтерева. Чем вызван такой ажиотаж?

– Действительно, препарат сенипрутуг, разработанный группой отечественных учёных во главе с академиком РАН С.Лукьяновым, является уникальной разработкой, не имеющей аналогов в мире. Воздействие этого лекарственного препарата направлено на патологические клоны иммунных клеток, вызывающие воспаление и разрушение тканей при болезни Бехтерева, то есть на непосредственную причину заболевания. После появления этих данных в медицинских источниках, а затем и широкого освещения в средствах массовой информации в Институт ревматологии стали обращаться пациенты с надеждой получить спасительную терапию. Но, как это часто бывает в медицине, любой, даже очень эффективный метод, не является панацеей. В частности, на основании данных клинических исследований субъектами для его назначения могут быть только пациенты, наивные по отношению к генно-инженерным биологическим препаратам, то есть ранее не получавшие подобное лечение. Также с учётом того, что изучение препарата ещё продолжается, было принято решение сконцентрировать его первичное введение в четырёх центрах: двух в Москве и по одному в Санкт-Петербурге и в Новосибирске. В последующем, при хорошей переносимости лекарства, пациенты могут продолжать лечение уже в своих регионах.

– Почему нужен настолько строгий отбор?

– Это связано с механизмом действия препарата: из-за того, что в течение короткого времени разрушается большое количество Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности рецептор TRBV9, часто развивается лихорадка, достигающая 40-41⁰ С. Для предотвращения развития этого и других нежелательных явлений были разработаны режимы премедикации – комплексные схемы медикаментозной подготовки пациента перед проведением процедуры, которые должны быть апробированы высокопрофессиональными специалистами. В последующем такой опыт обобщается и формулируются рекомендации для широкого применения в реальной клинической практике.

Что же касается данного инновационного препарата, уникальность ситуации заключается в том, что параллельно со второй и третьей фазой клинических испытаний он уже прошёл ускоренную регистрацию и представлен на рынке. Такое решение было принято вполне обоснованно с учётом имеющейся доказательной базы, поэтому каких-то существенных рисков мы не видим.

– Сейчас много говорят о CAR-T-клеточной терапии: как она будет использоваться в ревматологии?

– Мы уже упоминали о том, что в настоящее время в лечении аутоиммунных ревматических заболеваний активно внедряются технологии, заимствованные в том числе из онкогематологии. В частности, CAR-T-клеточная терапия, которая показала свою очень высокую эффективность при лечении лимфом, ранее плохо поддававшихся даже самой современной химиотерапии. Это целый технологический процесс: у пациента производится забор лимфоцитов с последующей их модификацией с помощью вирусного вектора с целью экспрессии Т-клетками химерных рецепторов, а затем полученные CAR-T-клетки вводятся в организм пациента. В результате эффективно истощаются патологические гиперактивные В-лимфоциты, что клинически проявляется развитием ремиссии заболевания. На сегодняшний день разработан общий протокол НМИЦ гематологии и НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой, предусматривающий совместные клинические исследования применения CAR-T-терапии при системной красной волчанке, системном склерозе, болезни Шегрена и других ревматических заболеваниях. Мировые данные свидетельствуют о том, что для пациентов с резистентным течением таких заболеваний это может являться исключительно эффективным методом лечения.

Если мы говорим о клеточных технологиях, то у нас также есть планы в этом году начать с учёными из НМИЦ акушерства и гинекологии им. В.А.Кулакова совместное исследование по применению при остеоартрите коленных суставов экзосом, которые представляют собой микроскопические везикулы (пузырьки), содержащие биологически активные вещества, такие как ферменты, факторы роста, микроРНК и др. Доказана роль экзосом в подавлении воспалительных реакций и стимуляции регенерации тканей. Уже некоторое время экзосомы используются в косметологии для омоложения, увлажнения и улучшения качества кожи благодаря их способности стимулировать выработку коллагена и эластина. Цель исследования в ревматологии – изучить эффективность экзосом в качестве болезнь-модифицирующей терапии при их внутрисуставном введении в комплексном лечении остеоартрита коленного сустава.

– Закономерный вопрос: насколько доступны подобные высокотехнологичные методы лечения?

– Их доступность в ревматологии с каждым годом улучшается. В частности, согласно статистическим данным, в 2025 г. более 9% пациентов получали генно-инженерные биологические препараты и ингибиторы янус-киназ, а 5 лет назад – только 4%. Думаю, что уже через несколько лет
мы достигнем необходимого уровня – согласно экспертным оценкам, это около 15%.

Важным является создание единого федерального регистра пациентов с воспалительными заболеваниями суставов и системными заболеваниями соединительной ткани, что позволит более точно определить как распространённость этой патологии, так и фармакоэкономическую нагрузку на систему здравоохранения.

В 2025 г. мы приступили к разработке федеральной программы борьбы с ревматическими заболеваниями, основной целью которой является снижение инвалидизации и повышение качества жизни пациентов. Активное содействие нам в этом оказывает рабочая группа комиссии генерального совета партии «Единая Россия» по здравоохранению, а также сотрудники Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России.

– Новые технологии требуют более высокой подготовки специалистов?

– Безусловно. При этом мы всегда акцентируем внимание на том, что применение генно-инженерных биологических препаратов – это не просто дорогостоящая терапия, а терапия высокотехнологичная, требующая от врача соответствующих фундаментальных знаний и практической подготовки. Поэтому и в Институте ревматологии, и на кафедре ревматологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, которую я возглавляю, мы ежегодно готовим как молодых специалистов ревматологов, так и осуществляем переподготовку врачей на циклах тематического усовершенствования.

– Существует ли сегодня трёхэтапность в оказании ревматологической помощи?

– Во времена создания института, в 50-60-х гг. прошлого века, в нашей стране была сформирована трёхэтапная система оказания медицинской помощи: поликлиника – стационар – санаторий. Однако сейчас времена изменились, санаторно-курортное лечение вообще исчезло из этой системы, при этом сроки госпитализации пациентов сократились значительно: вместо традиционных 2-3 недель стационарную помощь мы оказываем за 5-7 дней. То есть за это время больной поступает в клинику, обследуется, получает комплексное лечение и выписывается. Конечно, он может быть проконсультирован реабилитологом, но где и когда проходить процедуры по месту жительства, не всегда понятно. А уж если пациента выписали на работу, то тут вообще не до реабилитации.

Между тем санаторно-курортный этап имеет крайне важное значение: даже двухнедельное пребывание в санатории для пациентов с болезнью Бехтерева, с псориатическим или ревматоидным артритом может существенно положительно влиять на его качество жизни.

– В клинических рекомендациях первым пунктом указано, что лечение должно быть согласованным между врачом и пациентом. Что это значит?

– Современная стратегия лечения ревматических заболеваний, сформулированная в 2015 г., звучит как «treat-to-target», то есть лечение до цели. Этой целью является низкая активность или ремиссия заболевания.
И она должна быть достигнута за определённый период времени
(3-6 месяцев), в случае же неудачи предусмотрена смена терапии, назначение препаратов с другим механизмом действия и т.д.

Вместе с тем лечебный процесс всегда требует и активного участия пациента: его положительный настрой, скрупулёзное выполнение врачебных рекомендаций (приверженность к лечению) и др. При этом он информируется как о динамике заболевания, так и о возможных побочных действиях применяемых лекарственных препаратов.

Работа в данном направлении является одной из приоритетных в институте, поскольку именно доверительное взаимодействие врача и пациента практически всегда является залогом успеха.

Беседу вела Алёна ЖУКОВА,

обозреватель «МГ».