Универсальная команда.Они вносят большой вклад в работу многих подразделений университетского коллектива

Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники Башкирского ГМУ – одно из немногих в стране, где каждый оперирующий врач может заменить другого. При этом все специалисты на редкость универсальны – выполняют совместные комбинированные вмешательства, в том числе робот-ассистированные, с онкологами, акушерами-гинекологами, урологами, травматологами-ортопедами, нейрохирургами, абдоминальными, торакальными и сосудистыми хирургами. В этом списке нет, пожалуй, только детских хирургов…

Командные качества отделения РХМДиЛ чрезвычайно полезны в многовекторной работе большой команды университетской клиники.

«Арест» и удаление тромба

Универсальность рентген-эндоваскулярных хирургов можно продемонстрировать на примере пособия по профилактике тромбоэмболии лёгочной артерии при нефрэктомии с тромбозом нижней полой вены в гибридной операционной с роботизированной ангиографической установкой.

У пациентки 60 лет с диагнозом «Рак правой почки T3N0M0, папиллярный почечно-клеточный рак 2-го типа G3» возникло осложнение – опухолевый тромб нижней полой вены. Жалобы на боли в поясничной области, гематурия. По данным компьютерной томографии: тромб в правой почечной вене протяжённостью 47 мм, в нижней полой вене – до 33 мм на уровне впадения почечной вены. Учитывая тяжесть осложнения, угрожающего отрывом тромба при мобилизации нижней полой вены с последующей тромбоэмболией лёгочной артерии, было решено сочетать робот-ассистированную нефрэктомию и эндоваскулярную защиту нижней полой вены.

Рентгенэндоваскулярные хирурги выполнили пункцию правой подключичной вены и правой общей бедренной вены под интубационным наркозом, установили интродьюсеры. Для визуализации опухолевого тромба в просвете нижней полой вены посредством бедренного доступа сделали флебографию. Далее через подключичный и бедренный интродьюсеры были проведены 2 баллонных катетера: один в краниальном направлении – выше тромба, второй в каудальном – ниже.

Робот-ассистированную нефрэктомию справа с мобилизацией почки, перевязкой почечной артерии и вены выполнял ректор Башкирского ГМУ, академик РАН Валентин Павлов. На этом этапе тромб оставался фиксированным, баллоны – в нераскрытом состоянии. Их раздули непосредственно перед тромбэктомией – после удаления почки. Краниальный баллон перекрыл нижнюю полую вену выше тромба со стороны правого предсердия, каудальный – ниже, со стороны подвздошных вен. Таким образом, была создана изолированная зона, исключающая миграцию фрагментов тромба. Время «ареста» нижней полой вены составило 30 минут.

Далее провели тромбэктомию – удаление опухолевого тромба из просвета нижней полой вены после венотомии. Как только баллоны сдули, кровоток восстановился. В финале операции, для контроля отсутствия тромбоэмболии выполнили плоскодетекторную компьютерную томографию – ангио-пульмонографию: эмболов в лёгочной артерии не выявили.

Так сочетание робот-ассистированной нефрэктомии и временной баллонной окклюзии нижней полой вены дистальнее и проксимальнее опухолевого тромба позволило полностью исключить риск тромбоэмболии лёгочной артерии при сложном урологическом вмешательстве. Пациентку выписали на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

На все руки

– Рутинным пособием стало для нас проведение временной баллонной окклюзии внутренних подвздошных артерий при кесаревом сечении в нижнем сегменте матки, – рассказал специальному корреспонденту «МГ» заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники Башкирского ГМУ, ассистент кафедры госпитальной и сердечно-сосудистой хирургии Башкирского ГМУ Сергей Благодаров. – Такие пособия с целью профилактики интраоперационной кровопотери мы выполняем вместе с акушерами-гинекологами почти каждую неделю. В течение последних лет приоритетными для нас стали онкологические вмешательства – это направление развивается под руководством академика Павлова. В сотрудничестве с врачами Республиканского онкологического диспансера при первичном раке печени и метастатическом его поражении в отделении внедрена и выполняется химиоэмболизация печёночной артерии комбинацией насыщаемых микросфер для эмболизации и цитостатического препарата, приводящая к тому, что доза в очаге поражения кумулируется в 100 раз больше, чем при внутривенном введении, а «отравляющее» действие химиопрепарата на организм человека во столько же раз меньше. Эмболизация варикоцеле внедрена в отделении в 2002 г., эмболизация маточных артерий – в 2004 г. Мы также проводим гибридные вмешательства совместно с сосудистыми хирургами, например, сегодня предстоит операция у пациента с аневризмой подколенной артерии и тромбозом артерий голени. Она пройдёт в 2 этапа: сначала сосудистые хирурги выполнят через открытый доступ подколенное шунтирование, а затем мы проведём баллонную ангиопластику артерий голени.

Сейчас в отделении под руководством Сергея Игоревича работает 8 рентгенэндоваскулярных хирургов – Альберт Гилемханов, Рустам Абдрахманов, Константин Завьялов, Теймур Ибрагимов, Марат Каримов, Дамир Тимергалиев, Левон Арзуманян, Искандер Сафин. У всех есть свои направления, например, приоритеты заведующего отделением – операции на клапанах сердца и коронарных сосудах. Но как мы отметили выше, каждый готов встать на место коллеги – настолько здесь отработана взаимозаменяемость.

Вместе с анестезиологами-реаниматологами отделения рентген-эндоваскулярные хирурги работают в двух операционных в две смены – с 08:00 до 14:30 и с 14:00 до 20:30.

– В нашем отделении анестезия проводится чаще всего пациентам пожилого и старческого возраста и требует особого подхода из-за ряда особенностей, связанных с физиологическими возрастными изменениями, наличием сопутствующих заболеваний, снижением функциональных резервов организма и повышенным риском осложнений, – отметил анестезиолог-реаниматолог с 30-летним стажем Ильгиз Султанов. – Выбор метода анестезии индивидуализирован и зависит от функционального статуса пациента, характера сопутствующих заболеваний. Мы применяем эндотрахеальный наркоз с севофлураном, регионарную или сочетанную анестезию – эндотрахеальный наркоз с эпидуральной анестезией. Такой подход позволяет снизить дозы общих анестетиков, обеспечить мощное послеоперационное обезболивание и уменьшить риски осложнений.

Находящийся в распоряжении рентгенэндоваскулярных хирургов ангиограф с функцией плоскодетекторной компьютерной томографии позволяет существенно влиять на стратегию предстоящих вмешательств. Например, у пациента с подозрением на метастазы в печени сотрудники отделения РХМДиЛ могут видеть сосудистый рисунок опухолевых новообразований диаметром до 3 мм, что невозможно рассмотреть на обычных КТ-изображениях. После такой визуализации решается вопрос либо о резекции печени абдоминальными хирургами, либо о химиоэмболизации или криоаблации метастазов органа. Последнюю методику выполняют в республике только рентгенэндоваскулярные хирурги Клиники Башкирского ГМУ.

Криоаблация проводится также на периферических образованиях лёгких, и открытое хирургическое вмешательство не требуется. Современная навигация позволяет рассчитать пункционные действия вплоть до миллиметра.

На клапанах и аорте

C 2014 г. в отделении выполнено 133 эндоваскулярных протезирования аорты (грудной и брюшной), в том числе с применением методик с фенестрацией в висцеральные и брахиоцефальные ветви. В прошлом году таких вмешательств проведено более 30.

Вот одно из недавно проведённых плановых вмешательств – эндоваскулярное протезирование брюшной аорты с фенестрациями в висцеральные артерии у 67-летнего пациента по поводу торакоабдоминальной аневризмы с вовлечением устьев обеих почечных артерий, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

Под спинальной анестезией эндоваскулярные манипуляции осуществлялись доступами через правую плечевую, левую подключичную, правую и левую общие бедренные артерии. Эмболизация правой внутренней подвздошной артерии проведена посредством правого плечевого доступа эндоваскулярными окклюзирующими спиралями для снижения риска эндолика (подтекания крови под эндопротез) из внутренней подвздошной артерии. Через правый бедренный доступ по проводнику провели систему доставки основного тела китайского стент-графта – последние 5 лет рентгенэндоваскулярные хирурги Клиники БашГМУ используют практически только их. Под рентгеноскопией выполнено раскрытие на треть – до появления рентгенконтрастных меток фенестраций для почечных артерий.

Из левого подключичного доступа катетеризированы фенестрации для верхней брыжеечной артерии, чревного ствола, правой и левой почечных артерий. По проводникам через интродьюсеры имплантированы баллонрасширяемые стент-графты: в левую почечную артерию – 7 х 23 мм, в правую почечную артерию – 8 х 27 мм, в верхнюю брыжеечную артерию – 8 х 27 мм, в чревный ствол – 10 х 37 мм. Каждый стент-графт проведён с выходом в соответствующую фенестрацию.

После этого основное тело стент-графта полностью раскрыли, а через левый и правый бедренные доступы по жёстким проводникам установили бранши с перекрытием левой и правой внутренних подвздошных артерий. Далее выполнили постдилатацию зон перекрытия браншей эндопротеза специальным баллонным катетером.

Затем удалили интродьюсеры, ушили постпункционные отверстия, наложили дренажи, асептические повязки. Длительность операции составила 2 часа. Таким образом, одномоментно протезировали супраренальный и инфраренальный отдел аорты и стентировали все 4 висцеральных ветви через фенестрации, что соответствует современному стандарту малоинвазивного лечения сложных торакоабдоминальных аневризм.

В настоящее время сотрудниками отделения создаётся новая шкала оценки риска разрыва аневризмы аорты. Сейчас существует
2 основных критерия для выявления показаний оперативного лечения аневризмы аорты: если её размер более 5 см и она увеличивается более чем на 1 см в год. Однако проведённый сотрудниками Клиники БашГМУ анализ выявил случаи смерти пациентов от разрыва даже небольшой аневризмы. Они считают, что показатели для операции должны быть расширены. Именно поэтому необходимы новые критерии для оперативного вмешательства при малых аневризмах. Врачи отделения разработали соответствующую бальную шкалу, которая станет хорошим подспорьем для рентгенэндоваскулярных и сосудистых хирургов. Готовится публикация в специализированном журнале.

Важную часть операционной работы отделения занимает хирургия клапанов сердца. Так, начиная с 2014 г., здесь выполнено 140 протезирований аортального клапана (TAVI) при критическом стенозе у больных высокого риска к открытому хирургическому вмешательству старше 65 лет. Надо отметить, что последние 3 года уфимцы полностью используют в своей работе продукцию дружественных стран – индийские клапаны сердца, китайские аортальные протезы.

С 2020 г. в отделении РХМДиЛ Клиники Башкирского ГМУ освоена методика эндоваскулярного малоинвазивного клипирования митрального клапана по типу «край-в-край». Такие операции выполняют всего 8 крупных федеральных медицинских учреждений Российской Федерации, а в Приволжском федеральном округе только Клиника БГМУ. За 5 лет проведено 28 операций, в планах на 2026 год – 10.

С 2024 г. Клиника БГМУ участвует в клинической апробации и освоила новую методику эндоваскулярного малоинвазивного клипирования трикуспидального клапана по типу «край-в-край» и уже выполнила 4 операции. Отбор больных осуществляют кардиолог Альфия Пушкарева, врач функциональной диагностики и электрофизиолог отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Рустам Галимов (с использованием эхо-аппарата экспертного класса), а также другие врачи отделения РХМДиЛ.

Среди цифр статистики – более 700 стентирований в год, в том числе с применением методов внутрисосудистого ультразвукового контроля и физиологии, более 3,8 тыс. коронарографий, более 600 операций на периферических сосудах. И конечно, не может не радовать большое достижение: прошлый год в отделении закончен с нулевой интраоперационной летальностью.

Темп задают квоты

– Хирургической аритмологией мы начали заниматься с 2012 г., когда установили первый ангиограф, – рассказывает А.Гилемханов. – Если раньше мы выполняли по 40-50 вмешательств в год, то в прошлом году – после резкого увеличения федеральных квот – их число выросло до 250. В этом году планируем выполнить более 350 операций, и эти темпы будут расти. Все проводимые вмешательства основаны на применении малоинвазивных технологий, среди которых используется транскатетерная радиочастотная аблация. Также выполняем совместно с кардиохирургами гибридные аритмологические операции: они проводят открытую торакоскопическую аблацию, а мы – транскатетерную внутрисердечную аблацию при всех видах нарушения ритма сердца.

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Клиники Башкирского ГМУ установлена трёхмерная навигационная система. Основанная на высокоточной технологии магнитной навигации и позволяющая визуализировать катетер и быстро картировать (реконструировать) сердечную анатомию, она широко применяется в ведущих российских и зарубежных аритмологических центрах.

– За последние 5 лет в аритмологической службе Клиники Башкирского ГМУ произошёл значительный прорыв, – подчеркнул Р.Галимов. – Мы проводим операции пациентам с фибрилляцией предсердий, наджелудочковыми тахикардиями, желудочковыми тахикардиями, желудочковыми экстрасистолиями, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, рецидивами после ранее проведённых вмешательств в других центрах,
а также пациентам с сочетанием нескольких видов нарушений ритма.

Альберт ХИСАМОВ,

спец. корр. «МГ».