Полёты нейрохирургической мысли: в С.-Петербурге состоялись юбилейные «Поленовские чтения»

В июле 1926 г. в Ленинграде в здании бывшей Александринской женской больницы доцент Алексей Молотков открыл Институт хирургической невропатологии на   70 коек.  Этому событию была посвящена XXV Всероссийская научно-практическая конференция «Поленовские чтения», собравшая около 700 участников из России, Белоруссия, Узбекистана, Таджикистана, Казахстана и КНР.

Торжественная церемония открытия «Чтений» состоялась в концертном зале Мариинского театра. После поздравлений официальных лиц был показан документальный фильм Дмитрия Поважного об истории и сегодняшнем дне филиала Центра Алмазова – Российского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова (РНХИ).  Затем был концерт симфонической музыки в исполнении оркестра Мариинского театра под управлением Валерия Гергиева.

Многоступенчатое образование

В течение следующих двух дней прошли пленарное и 14 секционных заседаний. Научную программу открыл доклад директора РНХИ   профессора РАН Константина Самочёрных о моделировании краниоспинальной системы при критических состояниях. Речь шла о «цифровой экосистеме нейрохирургии» и создании единых программных центров аппаратных комплексов.
/
  Главный внештатный специалист-нейрохирург МЗ РФ академик РАН Владимир Крылов (Москва) рассказал о об обучении нейрохирургов, сравнив освоение специальности с восхождением на гору. Кривая обучаемости в хирургии показывает, что лучшие результаты достигаются, когда выполнено более 100 операций. Если выполнено более 250 операций, частота   интраоперационных осложнений вдвое снижается (с 10-11% до 4-5%). У малоопытного хирурга интраоперационные разрывы аневризмы встречаются втрое чаще, чем у опытного (18% и 6%, соответственно). Проанализировав статистику клипирования 6 тыс. аневризм мозговых артерий в РФ, докладчик пришёл к выводу, что лучшие результаты показывают те хирурги, которые ежегодно выполняют более 36 таких операций.  Нужно выполнить не менее 40 операций наложения экстра-интракраниального анастомоза, не менее 15   эндоскопических эвакуаций внутримозговых гематом, более 100 удалений шванном из ретросигмовидного доступа и т.д. Подобно пианисту, хирург должен ежедневно тренироваться, и тогда станет виртуозом, как Илья Папоян, сыгравший на церемонии открытия под управлением Валерия Гергиева Концерт для фортепиано, трубы и струнного оркестра №11 до минор (1933), op.35 Дмитрия Шостаковича.

Возглавляемая академиком Крыловым кафедра фундаментальной нейрохирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова ставит руку хирургам   на пяти клинических базах, в том числе в ГКБ №4 Перми (ординаторы направляются туда из Москвы на 3-4 месячную стажировку). Образование хирурга является многоступенчатым -  помимо 100 часов тренинга в течение года для отработки микрохирургической техники проводятся пятидневные циклы хирургии аневризм головного мозга. Мануальные навыки выделения артерии отрабатываются   на куриных окорочках, баранах и крысах. За последние годы послеоперационная летальность при геморрагическом инсульте снизилась с 36% до 15%, в три раза увеличилось число костно-пластических трепанаций при черепно-мозговой травме.

Страницы истории

Поскольку   конференция была юбилейной, на пленарном заседании доминировали исторические доклады.  Профессор Александр Улитин представил драматичную историю Института хирургической невропатологии, который в 1938 г. был слит с нейрохирургической клиникой, созданной в 1921 г. А.Л.Поленовым в Физио-хирургическом институте. Так появился Ленинградский нейрохирургический институт, названный впоследствии его именем.
Профессор Виктор Олюшин рассказал о деятельности этого института в годы Великой Отечественной войны и блокады Ленинграда. Военные дневники профессора Исаака Бабчина повествуют о героизме, самоотверженности и мужестве. Недокомплект нейрохирургов составлял 36%. Ряд специалистов  работал  в ОРМУ (отдельных ротах медицинского усиления).

Отделение анестезиологии-реаниматологии Поленовского   института было создано 64 года назад. Его история стала темой доклада профессора Анатолия Кондратьева. «Поленовский институт – часть культуры Санкт-Петербурга, он был насыщен интересными людьми», – сказал он.
Профессор Наталья Иванова рассказала о развитии нейрореабилитации в Поленовском институте. Она назвала раннюю активацию больных «краеугольным камнем нейропластичности» Первое в СССР специализированное реабилитационное отделение (отделение восстановления функций нервной системы) появилось здесь в 1968 г. Тогдашним директором института профессором Вениамином Угрюмовым была предложена трёхэтапная модель нейрореабилитации.

Доклад профессора Михаила Александрова был посвящён физиологической школе Поленовского института. Экспериментальное отделение с биохимической лабораторией, клиникой и виварием в Институте хирургической невропатологии возглавил ученик И.П.Павлова Алексей Сперанский (с 1926 по 1937 гг.). Его книга «Элементы построения теории медицины», изданная в 1935 г., была переведена на английский.  Ученик Сперанского профессор Всеволод Галкин создал кафедру нейрохирургии ВМА. С 1962 г. в Поленовском институте существует электрофизиологическая лаборатория.  На его базе был создан Российский эпилептологический центр. После доклада завязалась дискуссия о научных школах. В частности, прозвучало правило трёх «не» в отношении учителя. Учителя не обижают, не забывают и не предают.

В поисках моркови

Говорят, когда писатель Виктор Гюго искал секретаря, один из претендентов стал рассказывать ему о своих знаменитых предках. «Вы как морковка -  у вас всё лучшее находится в земле», -  иронично заметил Гюго. Одно их секционных заседаний называлось «Исторические аспекты нейрохирургии. Современный взгляд».  На нём было показано два документальных фильма. Профессор Наталья Шулешова показала фильм о своей матери – профессоре нейрохирургии Александре Земской, а профессор Леонид Лихтерман (Москва) - об основоположнике топической диагностике и со-основателе Центрального нейрохирургического института профессоре Василии Крамере.

 Вышеупомянутый А.Улитин рассказал о роли основателей нейрохирургии (прежде всего, Гарвея Кушинга) в развитии анестезиологии. Григорий Панунцев представил доклад живущего в Германии Александра Бабчина о своём отце -  ближайшем сотруднике А.Л.Поленова профессоре Исааке Бабчине. Доктор медицинских и кандидат исторических наук Виктор Воронов проиллюстрировал жизнь первого директора Института хирургической    невропатологии Алексея Гавриловича Молоткова фотографиями из семейного архива. Подобно Н.Н.Бурденко, Молотков готовился стать священником (окончил Курскую духовную семинарию) и поступил в   Томский университет. 

Доктора медицинских наук Болеслав Лихтерман (Москва) сравнил Н.Н.Бурденко с его немецким коллегой Фердинандом Зауэрбрухом. Первый является одним из основоположников советской нейрохирургии и создателем доктрины военно-полевой хирургии, второй - пионером грудной и сердечной хирургии.    Они родились с разницей в один год и, судя по снимкам, были очень друг на друга похожи. Оба рано стали профессорами, начинавшими карьеру в провинции, а затем возглавившие столичные университетские клиники (в Москве и Берлине), были ведущими военными хирургами в Первую и Вторую мировые войны, удостоены высших государственных наград (Золотой звезды Героя социалистического труда и Рыцарского креста за заслуги в войне с мечами, соответственно), были дважды женаты, умерли от инсульта.

Детский нейрохирург Лилия Назарова (Ташкент) рассказала о своём учителе докторе медицинских наук Даниёре Мирсадыкове (1965-2017). В июле 2021   в Национальном детском медицинском центре в Ташкенте создано отделение нейрохирургии, которое возглавил ученик Д. Мирсадыкова Олим Акрамов. В настоящее время там работают четыре нейрохирурга и невролог-нейрофизиолог, ежегодно выполняется 500 операций, открыта клиническая ординатура по нейрохирургии.

Хирургия эпилепсии

Опухоль-ассоциированной эпилепсии с коморбидными психическими расстройствами был посвящён пленарный доклад профессора Михаила Киссина. Эпилептические припадки наблюдаются у 30-70% больных с опухолями головного мозга.  В 1967 г.  в 6-й психиатрической больнице Ленинграда было создано нейрохирургическое отделение, а в 1970 возник Городской эпилептологический центр, ныне возглавляемый М. Киссиным.  Здесь ежегодно наблюдается около 5 тыс. больных, треть из которых оказывается фармакорезистентными. При этом   операций по поводу эпилепсии проводится мало и с опозданием. Докладчик призвал к «эксгумированию хирургической помощи при эпилепсии».

Вопросы хирургии эпилепсии обсуждались на   секционном заседании. Доктор медицинских наук Андрей Зуев (Москва) представил восьмилетний опыт Пироговского центра, где было сделано 632 операции по поводу фармакорезистентной эпилепсии, причём у трети взрослых больных эпилепсия была экстратемпоральной. Зона резекции определялась с помощью   инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга.  

Опыт других столичных клиник оказался намного скромнее. Так, в Федеральном центре мозга и нейротехнологий ФМБА за 6 лет по поводу лобной эпилепсии оперирован 21 больной. У больных с более длительным судорожным анамнезом результаты операции были предсказуемо хуже. В Российском центре неврологии и нейронаук за 5 лет оперировано 10 больных с перироландическими фокальными кортикальными дисплазиями. Здесь приходится соблюдать баланс    между сохранением движений и чувствительности и свободой от припадков. 

Новая концепция

В связи с постарением населения самой частой нейрохирургической патологией могут стать хронические субдуральные гематомы (ХСГ). На прошлогодних «Чтениях» этой проблеме был посвящён круглый стол (см. «МГ» № 21 от 28. 5. 2025).  В РНХИ имеется самый большой в России опыт лечения ХСГ с помощью эндоваскулярной эмболизации средней оболочечной артерии. Доклад кандидата медицинских наук Андрея Петрова был посвящён роли венозной анатомии при эмболизации ХСГ.  Имеются три анатомических этажа венозного дренирования, связанные с ХСГ: 1) конвекситальные и мостиковые вены; 2) синусы твёрдой мозговой оболочки, «озёра Тролара», «трамвайные вены» и венозные лакуны; 3) вены диплоэ, выпускники и вены скальпа. Эмболизация средней менингеальной артерии и дуральных вен позволяет достичь полной деваскуляризации ХСГ почти в 70% случаев (медиана полной резобрции гематом составила 167 дней).

Юлия Рябчикова (Витебск) выдвинула   новую концепцию лечения ХСГ. Были представлены результаты лечения 168 больных с ХСГ (средний возраст   63 ± 17,8 лет), разделенных на три примерно равные группы.  В первой   выполнялось эндоскопически контролируемое хирургическое удаление ХСГ в сочетании с консервативной терапией, во второй - применялись различные хирургические методики, в третьей - проводилось только консервативное лечение. Показаниями к хирургическому лечению ХСГ являлись: умеренная или грубая клиническая декомпенсация (общее со стояние средней тяжести или тяжелое; сознание нарушено до умеренного или глубокого оглушения (11-14 баллов по шкале комы Глазго); признаки внутричерепной гипертензии; грубая очаговая симптоматика; расстройство жизненно важных функций; смещение срединных структур головного мозга 4 мм и более по данным КТ. Показаниями к консервативному лечению ХСГ были: клиническая компенсация или субкомпенсация, при степени нарушения сознания по шкале комы Глазго более 13 баллов и мягко выраженной очаговой неврологической симптоматике, а также в случае невозможности проведения хирургического лечения или отказа пациента от него.  Таким образом, разработан алгоритм дифференцированного лечения ХСГ.  На последнем слайде была картина Марка Шагала «Над городом», ставшей метафорой полёта нейрохирургической мысли.

Борис Нижегородцев

На снимке: Марк Шагал «Над городом» (1918), х., м. Государственная Третьяковская галерея