Хирургия с поднятой головой: в Москве состоялся Всероссийский нейрохирургический форум, в работе которого приняли участие более 600 специалистов из 79 городов Российской Федерации, Беларуси и Узбекистана

Президент форума -  главный внештатный нейрохирург МЗ РФ директор Института функциональной нейрохирургии Российского центра неврологии и нейронаук (РЦНН) академик РАН Владимир Крылов  - открыл мероприятие вручением памятных медалей. Медалью  В.В. Лебедева за заслуги в неотложной нейрохирурги были награждены:  заведующий кафедрой нейрохирургии и медицинской реабилитации  Башкирского медуниверситета профессор Шамиль Сафин, директор СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе  профессор Вадим Мануковский,  главный внештатный нейрохирург МЗ РФ по Северо-Западному федеральному округу доктор медицинских наук Дмитрий Гуляев (Алмазовский центр), главный внештатный нейрохирург МЗ Запорожской области Михаил Еремеев и заведующий нейрохирургическим отделением Луганской  республиканской клинической больницы  Максим Сидоренко. Медали А.А. Арендта за заслуги в детской нейрохирургии были удостоены доктор медицинских наук Александр Ким (Алмазовский центр) и профессор Каспот Матуев (НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко). Медалью Ф.А. Сербиненко за заслуги в сосудистой нейрохирургии награждён руководитель Регионального сосудистого центра профессор Павел Шнякин (Красноярск). Медаль К.И. Харитоновой за верность нейрохирургии получили: директор Поленовского института (филиал Алмазовского центра) профессор РАН Константин Самочёрных, главный внештатный нейрохирург Комитета по здравоохранению С.-Петербурга профессор Алексей Улитин (Поленовский институт), главный научный сотрудник этого института профессор Виктор Воронов, врач функциональной диагностики Елена Кан (Алмазовский центр) и профессор Григорий Евзиков (Сеченовский университет).

Уроки истории

В рамках форума состоялась конференция по неотложной нейрохирургии, секционные заседания по реконструктивной сосудистой нейрохирургии, функциональной нейрохирургии, заболеваниям и повреждениям позвоночника. Также был проведен круглый стол по стимуляции блуждающего нерва при фармакорезистентной эпилепсии. Академик Владимир Крылов по просьбе корр. «МГ» прокомментировал программу форума:

- Мы немножко изменили подход к пленарным заседаниям, сделав акцент на общие медицинские и гуманитарные проблемы, на вопросы истории и философии, а также на мультидисциплинарность для того, чтобы достигать наилучшего эффекта в лечении – сказал он. - Естественно, мы осветили тематики, посвящённые новым технологиям: радиохирургии, фокусированному ультразвуку, минимально инвазивной хирургии, функциональной нейрохирургии.  Следует отметить пленарный доклад сотрудников НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифософского о трансплантации головы, где   была дана оценка репаративных изменений спинного мозга и периферических нервов. Головы стали пересаживать не только крысам, но и свиньям.  Важен сам факт, что мы можем уже выполнять подобные вмешательства, сохранять гомеостаз, поддерживать систему кровообращения, дыхательные функции и так далее. Конечно, основной вопрос — это возможности сохранения функции спинного мозга при трансплантации головы. Он пока не решён.

Эта тема давно обсуждается. Американский нейрохирург профессор Роберт Уайт пересаживал головы обезьянам ещё в прошлом веке (см. «МГ» №32 от 28.04.1999).  На пленарных заседаниях прозвучало несколько исторических докладов. Профессор Алексей Кривошапкин (Москва) посвятил выступление древним трепанациям по обе стороны Тихого океана. Вышеупомянутый А. Улитин рассказал биографию основоположника российской хирургической невропатологии профессора Людвига Мартыновича Пуссепа. Кандидат медицинских наук Ольга Кордонская (Москва) выступила с докладом об эволюции хирургии эпилепсии.

Цифровой подход

Сосудистая нейрохирургия была одной           из центральных тем форума.  Доцент Юрий Кивелёв (Петрозаводск) представил на пленарном заседании цифровой подход в исследовании аневризм - от моделирования до практического применения. Фундаментом для цифровизации является создание регистров. Риск заключается в появлении массива неконтролируемых неоднородных данных. «Грязные» данные нельзя отдавать в модель», - отметил докладчик. Для исследования использовались две платформы -  разработанная в Финляндии международная популяционная платформа с автоматизированным сбором данных, куда вошел 2831 больной с артериальными аневризмами (АА) и российская региональная платформа с ручным сбором данных, а Республиканской больнице им. В.А.Баранова (Карелия), включающая 326 госпитализированных пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями (САК). Международная платформа позволила провести сетевой анализ коморбидности при АА, а региональная -  прогнозировать летальные исходы с помощью искусственного интеллекта (ИИ).  Создан цифровой двойник больного с АА, архитектура которого   включает сбор данных, регистр, предобработку, аналитику и клинику (персональный риск, маршрутизацию, аудит и катамнез), причем имеется обратная связь: новые исходы и ошибки модели возвращаются в регистр. Таким образом   цифровой подход связывает теоретические риски с практическим лечением через три уровня персонализации: популяционный (сети коморбидности показывают гендерно-возрастные и анатомические паттерны), клинический (регистры с катамнезом демонстрируют устойчивые факторы выживаемости) и цифровой двойник (обновляемый профиль связывает риск, тактику и контроль после лечения). По словам Ю. Кивелёва, «сила цифрового подхода в воспроизводимой связке регистра, предобработки, интерпретируемой модели и цифрового двойника для персонализированного решения».

Персонализированное прогнозирование результатов хирургического лечения нервавшихся церебральных аневризм с применением технологий ИИ представил Фёдор Гребенев (НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н.Н.Бурденко). База данных включает 2157 больных (из них 1904 изучались ретроспективно, остальные - проспективно) c нервавшимися аневризмами, из которых 66 умерли после плановой операции. С помощью ИИ создано приложение UTOPIA, позволяющее выбрать альтернативный метод лечения.

Доктор медицинских наук Геннадий Антонов (ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Красногорск) поделился опытом хирургического лечения боевых повреждений брахиоцефальных и церебральных артерий. Почти половина из 91 тыс. пролеченных в его госпитале с момента начала СВО раненых имели   повреждения головы и позвоночника.  Они поступали более чем через трое суток. Как правило, это были   взрывные и осколочные ранения. Было оперировано 66 больных с проникающими ранениями головы (из 106). Кроме того, за 4 года наблюдался 21 больной с посттравматическими АА.

Тему продолжил заместитель начальника кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова профессор Александр Савелло (С.-Петербург). Его опыт составляет более 300 посттравматических АА. Медиана доставки раненых составила 10 дней (пятый уровень оказания медицинской помощи). С помощью КТГ/СКТ-ангио   можно выявить посттравматические аневризмы размером около 5 мм. Рекомендуются реконструктивные вмешательства со стентом.

Ультразвуком по Паркинсону

Функциональной нейрохирургии и хирургии эпилепсии было посвящено несколько пленарных докладов и секционное заседание.  Следует отметить выступления сотрудников РЦНН кандидатов медицинских наук Олега Камадея и Владимира Тюрникова, посвященные лечению двигательных расстройств с помощью фокусированного ультразвука (ФУЗ). Сейчас в мире имеется около 200 установок ФУЗ, проведено более 22 тыс. вмешательств (это не только термическая деструкция подкорковых ядер с помощью ультразвука под контролем МРТ, но и, например, деструкция камней в почках). В РФ ФУЗ применяется в пяти центрах (в Уфе, Москве и С.-Петербурге). В   РЦНН с помощью ФУЗ пролечено 225 больных с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона.  Мишенью в случае эссенциального тремора являлось вентральное промежуточное ядро таламуса (Vim), через которое проходит дентато-рубро-таламический тракт.  «Золотым стандартом» в хирургии двигательных расстройств считается глубинная мозговая стимуляция (DBS). При односторонних вмешательствах ФУЗ не менее эффективна и даёт меньше осложнений, а при двусторонних – данных для сопоставления эффективности обеих методик недостаточно, т.к. DBS применяется более 40 лет, а ФУЗ появился относительно недавно (см. «МГ» № 15 от 16. 4. 2025).

«Несколько лет назад мы приняли решение проводить форумы в Москве ежегодно в период между съездами, потому что   здесь находится центр российской нейрохирургии, ведущие учреждения и специалисты. Съезды собираются раз в три года. На них мы решаем организационные вопросы, принимаем отчёты главных специалистов, обсуждаем цифровые показатели и так далее. А на форуме всё-таки больше упор на новые технологии и их практическое применение», - отметил В.Крылов.

Симбиоз с искусственным интеллектом

Инновационные технологии были представлены на выставке в фойе и на секционном заседании, где, в том числе, обсуждалось применение ИИ. Помимо вышеупомянутого Ф. Гребенева, прозвучало выступление Глеба Сергеева (Москва) об автоматизированной сегментации опухолей головного мозга на МРТ с помощью свёрточной нейронной сети (CNN). ИИ сегментирует опухоли точнее эксперта.  Предложенная модель обеспечивает точную и согласованную сегментацию опухолей в самых сложных послеоперационных случаях. Эта технология открывает путь к стандартизации нейроонкологической визуализации для клинической практики и будущих исследований.

Никита Воинов (С.-Петербург) рассказал о потенциале применения спектроскопии импеданса в нейрохирургии. Злокачественная трансформация в тканях влияет на характеристики импеданса. Сегодня импедансометрию используют для определения жизнеспособности органов (например, при трансплантации), а в общей онкологии – в диагностических целях (для различения опухолевой и здоровой ткани). Метод интраоперационного определения границ опухолей ЦНС на основе спектроскопии импеданса заключается в измерении комплексного сопротивления (импеданса) тканей переменному току на разных частотах. Потенциальные преимущества метода   следующие: не требует введения контраста, экономическая доступность, простота использования, автоматизированная интерпретация, независимость от метаболизма. Однако не существует золотого стандарта для измерения импеданса мозговой ткани, а общепринятые нормативные значения отсутствуют.

В последние годы вместо операционных микроскопов применяются экзоскопы, когда хирург видит операционную рану на дисплее. Татьяна Кудряшова (НМИЦ оториноларингологии, Москва) рассмотрела преимущества и недостатки нового оборудования. К первым относится эргономика: «хирургия с поднятой головой» физиологичнее, так как хирургу не надо гнуть шею и смотреть в окуляры. Уменьшается нагрузка на позвоночник. Это важно, так как хирурги живут, в среднем, на 10-15 лет меньше, чем их пациенты, а женщины хирурги - на 5 лет меньше мужчин-хирургов. К недостаткам относится более длительный период обучения. Мелкую моторику труднее координировать вне поля зрения, производятся лишние движения.  Дисплей находится на расстоянии 2-2,5 метров, что может создавать проблемы для хирурга с плохим зрением.

Азамат Дедегкаев (Беслан) осветил этические проблемы нейрохирургии, опираясь на работы профессора Леонида Лихтермана.  В контексте секции по инновационным технологиям его сообщение прозвучало очень уместно, поскольку технический прогресс порождает новые этические вызовы, в том числе связанные с экономической доступностью этих технологий, разобщением врача и пациента, эмоциональным выгоранием хирурга и т.д.

Секция завершилась дискуссией модераторов по вопросу об использовании ИИ. А. Улитин назвал ИИ тупиковым  направлением и выразил опасения, что оно ускорит деградацию естественного интеллекта. За последние 50 тыс. лет масса человеческого мозга уменьшилась на 250 грамм. Дмитрий Окишев, наоборот, полон оптимизма: «Мы с ИИ теперь навсегда». Артур Биктимиров заявил о необходимости симбиоза медицины и ИИ.

Борис Нижегородцев

На снимке:  В.Крылов (слева) осматривает новый хирургический инструментарий