Дискуссия как форма обучения. Разбор неврологических загадок и диагностических ошибок обязателен

В аутоиммунной неврологии в принципе не бывает простых клинических случаев, и тем важнее уметь точно распознать болезнь в каждом архисложном случае. Способность разных нейроиммунопатологий маскироваться друг под друга, а то и вовсе протекать без клинической симптоматики нередко становится причиной неточной диагностики, неадекватно назначенной и, как следствие, неэффективной терапии, ранней инвалидизации.  

Повышать уровень знаний о том, как выявлять и верно дифференцировать аутоиммунные неврологические заболевания, можно не только в формате обучающих курсов на образовательных платформах для врачей, но и на дискуссионных площадках. Одна из них с 2022 г. регулярно проводится в столице Сибири. Причём, невзирая на название – Сибирский дискуссионный клуб «Аутоиммунная неврология» – мероприятие организуется не по местечковому принципу «для своих», а как межрегиональное. На днях в Новосибирске состоялась очередная встреча участников дискуссионного клуба, собравшая экспертов из числа учёных и клиницистов разных профилей от Москвы до Дальнего Востока.

Вот что рассказал корреспонденту «МГ» о задачах дискуссионной площадки один из её организаторов – руководитель новосибирского областного Центра рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний, кандидат медицинских наук Денис Коробко.

О чём спорим?

Прежде всего необходимо пояснить, в чём особенности именно такого варианта профессиональных встреч. Формат дискуссионного клуба не предполагает сценарий научно-практических конференций с академическими лекциями по 30-40 минут. Это площадка для коротких выступлений и активного обмена мнениями. Программа строится таким образом, чтобы специалисты из разных регионов и учреждений могли представить собственный опыт ведения пациентов с аутоиммунными неврологическими заболеваниями. В центре обсуждения клинические случаи, вызывающие особые сложности для дифференциальной диагностики и подбора терапии.

– Здесь каждый специалист может высказать мнение, как на месте коллег он сам поступил бы в подобной ситуации, исходя из имеющихся в его распоряжении методов диагностики. Одним словом, главные герои дискуссионного клуба – практикующие врачи.
И лишь как дополнение к данной части программы идут сообщения экспертов о последних научных публикациях по тематике нейроиммунопатологии, о разработках новых лекарственных препаратов и диагностикумов, об обновлении национальных клинических рекомендаций, – говорит Д.Коробко.

Ещё одна важная особенность дискуссионного клуба – возможность принять участие в его работе врачей разных специальностей, не только неврологов. На этом организаторы делают особый акцент. Первый контакт с системой здравоохранения у пациента с аутоиммунной неврологической патологией всегда бывает в первичном звене, чаще всего в кабинете участкового врача. Правильно собрать анамнез и интерпретировать клинические проявления, заподозрить аутоиммунный процесс, даже если он прячется под маски других заболеваний, при необходимости назначить МРТ, а затем направить пациента к неврологу – всё это по силам грамотному терапевту и педиатру.

– Несомненно, 12 минут приёма недостаточно, чтобы врач в поликлинике мог глубоко клинически мыслить. Изменить это не в наших силах, поэтому задача – дать коллегам готовые алгоритмы, объединив несколько признаков в диагноз. При этом в дифференциальной диагностике очень важно замечать так называемые «красные флажки», когда у пациентов помимо собственно неврологических симптомов есть и другие, позволяющие заподозрить альтернативное заболевание, а не только рассеянного склероза (РС) или аутоиммунную полинейропатию, – отметил Д.Коробко. 

Вообще определённый уровень представлений о такой патологии должен быть у врачей разных специальностей, работающих в амбулаторно-поликлинической службе. Кроме терапевта первым врачом, к которому обращается пациент с аутоимммунной неврологической патологией, может оказаться уролог, если человека беспокоят нарушения со стороны мочевыводящих путей. Таким врачом может оказаться офтальмолог, если человека беспокоит нарушение зрения. Связать предъявляемые пациентом жалобы с заболеваниями нервной системы эти врачи тоже должны уметь. Вот почему в числе участников «сибирских дискуссий» не только неврологи, терапевты и педиатры, но также офтальмологи, урологи, рентгенологи, иммунологи.  

– Сложности и ошибки диагностики возможны у любого специалиста, даже самого многоопытного. Это объясняется объективными трудностями – особенностями этиологии и патогенеза аутоиммунных поражений центральной нервной системы. Поэтому наша дискуссионная площадка ставит перед собой две основные цели. Первая – образовательная. Вторая – формулирование запроса профессионального врачебного сообщества к научному сообществу о том, что ещё нам необходимо иметь в арсенале средств диагностики и лечения. Без такой предметной связи между практикой и наукой невозможно развитие ни одной из областей медицины, включая неврологию, – продолжает руководитель новосибирского областного Центра рассеянного склероза. 

Найти различия

В этот раз центральной темой обсуждения участников клуба стала дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний ЦНС с помощью биохимических маркёров. Пока это лишь желаемое, которое рано или поздно должно стать действительным.

По словам Д.Коробко, большой набор диагностических признаков таких патологий и их вариативность к настоящему времени уже определены. Однако этот перечень явно неполный, иначе в практике неврологов не возникало бы столько проблем с постановкой диагноза и выбором схемы лечения. 

– Например, мы знаем, по каким клиническим и анамнестическим факторам, по каким результатам лучевой диагностики можно диагностировать у пациента рассеянный склероз. Мы способны по этим же данным делать прогноз течения рассеянного склероза, скорости его прогрессирования. В то же время сохраняется вероятность принять за РС сходные с ним заболевания из группы аутоиммунных. Немалые сложности возникают при определении этиологии полинейропатий – целой группы гетерогенных заболеваний. Между тем, выбор тактики лечения зависит именно от этого. Таким образом, задача дифференциальной диагностики в иммуноневрологии стоит остро, но пока, к сожалению, мы не имеем всего набора необходимых для этого инструментов, – подчёркивает Д.Коробко.

Особые надежды возлагают российские неврологи на появление лабораторных тест-систем, с помощью которых станет возможно находить у пациентов нейро-биохимические маркёры конкретных аутоиммунных поражений ЦНС, а также степень повреждения гематоэнцефалического барьера, наличие воспаления, демиелинизацию и глиоз.

В частности, нейрофиламенты являются основными белками цитоскелетной структуры нейронов и могут служить достоверными  маркёрами деградации нейронов при подозрении на болезнь Альц-геймера, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, лобно-височную деменцию, диабетическую нейропатию и другие патологические процессы. Но говорить о доступности в России теста на определение нейрофиламентов пока не приходится. И об этом тоже шла речь на заседании дискуссионного клуба. 

– Было бы хорошо смотреть у наших пациентов в динамике наличие и уровень этого специфического показателя разрушения нервных волокон. Конечно, при обострениях мы можем и без анализа крови, просто клинически увидеть повышение уровня нейрофиламентов. А если у пациента нет выраженных ухудшений состояния, он как будто бы стабилен, жалоб не предъявляет, между тем по какой-то причине у него каждые шесть месяцев этот маркёр повышается? Мы очень ждём, когда тест-системы, уже разработанные за рубежом, появятся в нашем распоряжении, и мы получим возможность оценивать нейрофиламины. Это было бы очень хорошо для оценки эффективности терапии и прогноза болезни, – выразил общую точку зрения руководитель новосибирского Центра РС.

В то же время уже сегодня в нейроиммунологии вполне доступно другое лабораторное исследование для диагностики и прогнозирования рассеянного склероза и воспалительных заболеваний ЦНС – выявление в спинномозговой жидкости и крови олигоклональных иммуноглобулинов класса G (IgG) и свободных лёгких цепей иммуноглобулинов, а также их количественное определение. Определение олигоклональных антител и индекс каппа цепей официально появились в критериях диагностики РС в нашей стране, хотя ещё недавно эти биомаркёры тоже были лишь предметом научного интереса.

Также в рамках дискуссионного клуба обсуждали, с какими сложностями сопряжена дифференциальная диагностика других неврологических заболеваний из группы аутоиммунных, и какие для этого имеются возможности. Так, существенно облегчает и ускоряет постановку точного диагноза расширенное серологическое исследование при заболеваниях спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ). Сюда входит определение аутоантител к MOG и к аквапорину-4. Поиск в крови пациента специфических антител при подозрении на ЗСОНМ стал ключевым шагом на пути подтверждения диагноза. 

– Ещё более важно, что, определив эти биомаркёры, мы можем кардинально поменять тактику ведения пациента. Дело в том, что некоторые лекарственные препараты, а именно интерфероны, которые мы используем при рассеянном склерозе, могут, наоборот, ухудшить течение ЗСОНМ. Вот почему дифференцирование оптиконейромиелита и рассеянного склероза имеет принципиальное значение для успеха лечения. И хотя ЗСОНМ – редкие заболевания, например, в Новосибирской области всего 30 пациентов с таким диаг-нозом – мы должны предложить им эффективную помощь, – подытожил Д.Коробко.

На что надеемся?

Вернёмся к связке «наука-практика» в контексте своевременной и точной диагностики нейроиммунопатологий. Естественно предположить, что неврологи хотели бы достичь такого уровня развития своей области медицины, когда можно будет говорить не просто об эффективном лечении, а об излечивании аутоиммунных неврологических заболеваний.

Ставится ли на самом деле такая задача перед фармакологией и фармацевтикой? И может ли в принципе наука успевать отвечать на запросы медицины, учитывая, что появляются новые формы ауто-иммунных заболеваний, ранее неизвестные?

Мой собеседник признался, что тревога по поводу растущего «многообразия» неврологических патологий, связанных с нарушениями работы иммунной системы, действительно имеется. И участники встречи в Новосибирске этой темы коснулись. Но более детально пока всё-таки обсуждается как раз первый аспект – можно ли довести результаты терапии до уровня полного излечивания болезней.  

– Нельзя сказать, что это недостижимая цель. Есть такие многообещающие терапевтические стратегии даже на основе уже зарегистрированных иммунотерапевтических препаратов. Они позволяют достигать очень долгой ремиссии. Например, самая длительная ремиссия, которую мы наблюдаем у пациентов с рассеянным склерозом – 8 лет. То есть человек после нескольких курсов терапии уже 8 лет живёт, забыв про свою болезнь. Он полностью стабилен и клинически, и по МРТ. Необходимости даже в поддерживающей терапии нет. Да, мы пока не можем добиваться такого эффекта у всех до единого больных, и даже у 50%, однако в немалом проценте случаев добиваемся, – подчёркивает Д.Коробко.

Надеяться на то, что со временем лечение будет давать такой же отличный результат у абсолютного большинства пациентов с РС и другими аутоиммунными неврологическими заболеваниями можно при двух условиях. Первое – точная и быстрая постановка диагноза. Второе – возможность начать иммунотерапию немедленно после постановки диагноза. Сокращение потерь времени, напоминает эксперт, имеет прямую корреляцию с сокращением потери объёма паренхимы головного мозга при РС, и, как следствие, с более медленным прогрессированием неврологического дефицита и когнитивных нарушений.

В национальные клинические рекомендации пока не внесены такие обновления, но в рамках дискуссионного клуба уже обсуждалась возможность превентивного применения «сильных» иммунотерапевтических схем. Речь идёт о препаратах, которые показывают наилучшую эффективность при РС с высокой активностью и большой частотой тяжёлых обострений. Почему бы не назначать их, не дожидаясь такой стади болезни, и даже в тех случаях, когда диагноз РС поставлен при отсутствии у пациента каких-либо симптомов?

– Согласно современным диагностическим признакам рассеянного склероза – «Критериям Макдональда-2024», – можно ставить диагноз РС пациенту, у которого нет клинической симптоматики, а выявлен только радиологически изолированный синдром и биомаркёры. Если мы как можно раньше назначим такому пациенту препараты, которые перезагружают иммунную систему, не исключено, что у него вообще никогда не разовьётся клинический эпизод. Надеемся, что уже скоро соответствующие указания в клинических рекомендациях появятся, и это позволит не просто добиваться более долгосрочных ремиссий, но и говорить о вероятности полного излечения, – подытожил Д.Коробко.

Елена СИБИРЦЕВА.