Меняя «угол атаки». Сердечно-сосудистая хирургия – область баланса, а не конкуренции 

В Национальном медицинском исследовательском центре им. Е.Н.Мешалкина впервые провели эндоваскулярное репротезирование митрального клапана. Пациенткой, которая «открыла счёт», стала 70-летняя женщина, которой шесть лет назад здесь же выполнили открытую операцию по протезированию сразу двух клапанов – аортального и митрального. Её самочувствие ухудшилось весной этого года: появились одышка и слабость даже при медленной ходьбе. Обследование показало, что биологический протез, установленный в митральной позиции, уже выработал свой ресурс.

Повторная операция на открытом сердце в сопровождении АИК была сопряжена с высоким риском фатальных осложнений из-за сопутствующих заболеваний. В таких случаях единственной альтернативой большому вмешательству является внутрисосудистая замена вышедшего из строя протеза митрального клапана новым биологическим имплантатом по методике valve-in-valve, то есть «клапан-в-клапан». Именно его и использовали новосибирские кардиохирурги. До этого здесь выполняли транскатетерное протезирование и репротезирование только аортального клапана. Теперь в арсенале НМИЦ весь набор вариантов помощи пациентам с клапанной патологией, которые не толерантны к открытым операциям.  

«Митральный дебют»

С руководителем научно-исследовательского отдела эндоваскулярной хирургии НМИЦ им. Е.Н.Мешалкина, кандидатом медицинских наук Дмитрием Зубаревым мы говорим о том, каким он видит будущее внутрисосудистого клапанного протезирования в России. 

– Дмитрий Дмитриевич, это событие – «митральный эндоваскулярный дебют» – оказалось для вашей команды неожиданным или же запланированным? Может, вы с коллегами давно готовились сделать такой технологический шаг и просто ждали случая?

– Мы давно ждали подходящего случая. После того, как в клинике хорошо отработана процедура транскататерного протезирования аортального клапана (Transcatheter aortic valve implantation, TAVI – Ред.), закономерным становится внедрение методики транскатетерной замены митрального клапана (Mitral Valve Interventional Replacement, TMVR – Ред.). 

Митральный клапан считается одной из самых сложных зон для малоинвазивных вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии.
В то же время освоение операции эндоваскулярного протезирования митрального клапана позволяет расширить возможности оказания помощи пожилым пациентам высокого риска, уже перенёсшим открытое вмешательство. 

– Первой операцией TMVR в вашей клинике стала не первичная, а повторная замена митрального клапана. Можно ли говорить, что именно репротезирование в формате «клапан-в-клапан» вскоре вообще окажется наиболее востребованной методикой клапанной хирургии?

– Учитывая показания к этому вмешательству, в идеале так и должно быть. Однако для начала необходимо преодолеть разногласия в профессиональном сообществе сердечно-сосудистых хирургов о том, что предпочтительнее делать изначально при клапанной недостаточности протезирование или пластику. Дискуссия об этом до сих пор ведётся в отношении митрального клапана. Здесь выбор тактики лечения исходно сложнее, учитывая особенности его анатомии и расположения, что неизменно вызывает трудности у хирургов вне зависимости от того, каким доступом выполняется операция.

Более того, в нашей стране по-прежнему активно практикуется открытое первичное протезирование митрального клапана кардиохирургами, которые остаются сторонниками большого доступа.  В их представлении замена клапана путём стернотомии удобнее. В эпоху бурного развития информационных технологий пациенты знают все плюсы и минусы каждого варианта оперативного вмешательства на сердце ещё до того, как попадают в кардиоцентр. Разумеется, они стремятся избежать открытого клапанного протезирования и ищут клиники, где им могут предложить малотравматичную альтернативу – пластику через мини-доступ или эндоваскулярное протезирование. 

Во всём мире активно развивается именно мини-инвазивная хирургия при митральном стенозе или недостаточности. Замену митрального клапана целесообразно выполнять только в тех случаях, когда его недостаточность обусловлена миксоматозным поражением створок. Такие изменения клапана исключают возможность выполнить его пластику. Но это крайне редкая ситуация, поэтому и за рубежом, и в России прогрессивные кардиохирурги всё-таки мыслят именно пластикой митрального клапана.

Хотя, повторюсь, есть когорта специалистов с «ретроградной» точкой зрения, которые всем пациентам предлагают замену митрального клапана. Вариативность возможна только при выборе протеза – механического или биологического. Выбор между ними, скажем прямо, пациенту сделать сложно, учитывая, что механический протез вынуждает пожизненно принимать антикоагулянты, а биологический имеет небольшой срок работы – в пределах 8-10 лет.

– Именно поэтому, мне кажется, потребность в операциях по замене клапанов будет увеличиваться: число пациентов с биопротезами растёт, многие из них доживут до необходимости повторного протезирования. Достаточно ли широко внедрена в нашей стране технология эндоваскулярного репротезирования по методике «клапан-в-клапан»? 

– К сожалению, пока недостаточно. Центр имени Мешалкина – одно из первых профильных учреждений в России, где начали оперировать таким образом. Но есть надежда, что данный подход в ближайшее время получит распространение, и вот почему.

Мы долго были лишены возможности широко использовать баллонно-расширяемые протезы по причине их дороговизны и ограниченного количества квот на данную процедуру. К тому же подходящих отечественных баллонно-расширяемых протезов нет. Ситуация изменилась лишь недавно. Во-первых, государство увеличило количество квот более чем в два раза. И во-вторых, на российский рынок зашли иностранные компании с такой моделью протеза. Теперь технологических ограничений для внедрения методики эндоваскулярного протезирования valve-in-valve нет. Препятствиями могут быть только отсутствие желания или смелости у самих хирургов и сложности с финансовым обеспечением данного раздела медицины. 

Если всё упирается именно в отсутствие решимости, то хочу успокоить коллег: на самом деле операция по имплантации клапана в ранее установленный биопротез условно простая. Единственная сложность – выполнив доступ через бедренную вену и пройдя в правые отделы сердца, правильно пунктировать межпредсердную перегородку. Нужно выбрать лучшее место для пунктирования – не слишком низко относительно митрального клапана, чтобы зайти под нужным углом и завести протез. Если сделать пункцию перегородки неверно, то есть нарушить угол атаки, то завести большую систему доставки клапанного протеза окажется трудно. При этом существует опасность перекрыть выходной отдел левого желудочка, а это грозное осложнение. Наша задача не допустить этого, поэтому расчёт места пунктирования межпредсердной перегородки делаем заранее с помощью КТ-снимков.

Следующие этапы операции уже не такие напряжённые, поэтому не следует бояться осваивать данную технологию. 

Система сдержек

– Один из доводов, которые приводят сторонники «большой» кардиохирургии, такой: эндоваскулярное клапанное протезирование сопровождается риском осложнений. В частности, приходилось неоднократно слышать, что во время TAVI проводник сдвигает холестериновые бляшки в сосудах, а тромбы вызывают ТЭЛА или инсульт. Так называемые «ловушки» не всегда срабатывают. Насколько сильно риск осложнений пугает эндоваскулярных хирургов и сдерживает применение данной технологии?

– Ещё десять лет назад такой вопрос меня, наверное, смутил бы.
А сегодня подобные контраргументы со стороны некоторых кардиохирургов на специалистов моего профиля не производят впечатления. Почему? Потому что общие показатели осложнений у эндоваскулярных и кардиохирургов примерно одинаковы.

Безусловно, пока нельзя говорить, что все сложности в эндоваскулярной хирургии вообще и клапанной в частности преодолены. Самая главная из них – при внутрисосудистом протезировании бывает затруднён доступ к коронарным артериям, что вызвано спазмом, извитостью или стенозом периферических артерий. Кроме того, возможно нарушение проводимости и блокады ножек пучка Гиса. Такие риски возникают в 6-10% случаев. Инсульт тоже остаётся опаснейшим осложнением, как и парапротезная регургитация.

– Существует ли шанс в перспективе свести эти риски если не к нулю, то к минимуму?

– Думаю, существует. Можно говорить, что проблему затруднённого коронарного доступа почти удалось преодолеть. Мы применяем различные технологии комиссурального выравнивания при TAVI, что исключает парапротезную регургитацию. Мы знаем, как снизить риски нарушения ритма и блокады у пациента.

Что касается вероятности неврологических осложнений, в России зарегистрирована очередная зарубежная система церебральной защиты с более высокой эффективностью. Устройство, выполняющее функцию «ловушки» для тромбов, устанавливается в брахиоцефальные сосуды, после чего раскрываются специальные «капюшоны». По нашим наблюдениям, эта система хорошо работает. И хотя применение такого средства защиты позволяет значительно уменьшить вероятность и размер очага мозговой ишемии, примерно в 2% случаев риски инсульта по-прежнему сохраняется.

Возможно ли ещё больше повысить эффективность «ловушек» и безопасность эндоваскулярных вмешательств? Надеюсь, возможно. В частности, сегодня в нескольких странах одновременно, включая США и Китай, ведётся разработка новых вариантов систем защиты. 

Если учесть, что мы берём на транскатетерную клапанную
имплантацию людей старше 70 лет, у которых противопоказания к «открытой» кардиохирургии, для них иного варианта лечения клапанной патологии просто не существует. Поэтому, я думаю, надо перестать противопоставлять два подхода и думать о том, как обеспечить доступность адекватной хирургической помощи для каждого пациента. 

Мы должны идти по пути развития сердечно-сосудистой хирургии не порознь, а вместе – эндоваскулярные и кардиохирурги. Только работая в команде, специалисты понимают, что лучше для данного пациента, взвешивают риски и принимают верное решение, каким способом оперировать. Если у меня есть сомнения, я должен, как эндоваскулярный хирург, открыто сказать: «Коллеги, у пациента сложный доступ. Не уверен, что у нас будет очень хороший результат». Или, наоборот, кардиохирург говорит: «Меня смущает кальцинированный выходной отдел левого желудочка, есть опасность разрыва фиброзного кольца во время выделения клапана». Мы все должны быть максимально открыты, честны перед собой и перед пациентом. Только тогда у нас будут отличные результаты.

Потребность растёт

– И снова о доступности. Есть ли тенденция к снижению нижней возрастной планки для эндоваскулярного протезирования клапанов?

– Такая тенденция очевидна. Если в национальных клинических рекомендациях от 2020 г. значилась возрастная отсечка для TAVI – старше 75 лет, то в обновлённой редакции уже 70 лет и больше. Ограничения в отношении TMVR такие же.

– Не понимаю, почему можно мини-инвазивно оперировать только пожилых пациентов, а молодых нельзя? Всё упирается в экономику здравоохранения?

– И в экономику, и в целесообразность. Дело в том, что транс-сосудистым доступом имплантируются только биологические клапаны. А людям молодого и среднего возраста, не имеющим противопоказаний к открытой хирургии, предпочтительнее имплантировать механические клапанные протезы. Поясню почему.

Пациент 50 лет, которому в связи с выраженным аортальным стенозом поставили механический протез, после операции вынужден постоянно принимать антикоагулянты. Это – минус. Зато срок службы механического протеза гораздо дольше, чем биологического, – 20-30 лет, то есть до конца жизни человек забывает о своей болезни. Это – плюс. Таким образом, целесообразно минимизировать вероятность повторных операций, ведь хирургия всегда сопряжена с вероятностью каких-либо осложнений. 

Если же пациенту в 50 лет выполнить TAVI, а биологический протез будет работать максимум 8-10 лет, то неизбежно потребуется репротезирование. Он приходит к нам с ре-стенозом или недостаточностью клапана, и мы должны эндоваскулярно поставить клапан-в-клапан. Здесь включается уже фактор экономический. Эндоваскулярные операции относятся к категории дорогостоящих из-за высокой стоимости расходных материалов. Далеко не все люди могут позволить себе оплачивать такое лечение самостоятельно, а возможности бюджета страны тоже небезграничны.  

– Всегда ли технически возможно выполнить повторное протезирование биологических клапанов?

– Практически всегда, если в первый раз при выборе протеза клапана не произошла ситуация, которая называется prosthesis-patient mismatch, то есть несоответствие протеза пациенту. Когда имплантированный искусственный клапан слишком мал по сравнению с размерами тела человека, это приводит к тому, что эффективная площадь отверстия протеза оказывается недостаточной для обеспечения адекватного кровотока. Вот почему крайне важно рассчитать заранее, протез какого диаметра нужно имплантировать пациенту, чтобы этого было достаточно для обеспечения хорошей фракции выброса. И повторная имплантация в этом случае также проводится без проблем.

Случаи ре-репротезирования не являются чем-то редким. В первый раз имплантируется биологический клапан вместо нативного, а во второй и третий раз ставится клапан-в-клапан.

– Правда ли, что в отдельных случаях эндоваскулярно ставят биопротезы и людям моложе 70 лет?

– Да, но только в виде исключения. Работая в НМИЦ им. В.А.Алмазова в Санкт-Петербурге, я выполнил TAVI ребёнку. Это была операция по жизненным показаниям. У мальчика врождённая гиперхолестеринемия, в результате чего к 13 годам оказались кальцинированными и фиброзное кольцо аортального клапана, и сама аорта. Пациент был абсолютно декомпенсирован на фоне выраженной лёгочной гипертензии. Изначально обсуждалась возможность пересадки сердца, но специалисты центра Шумакова пришли к выводу, что это невозможно в таком состоянии.

Когда фракция выброса снизилась настолько, что мальчик мог только лежать, и даже в этом положении любое движение вызывало у него одышку, стало очевидно, что иного выхода нет – надо протезировать аортальный клапан. Это должно было сохранить мальчику жизнь и стать мостиком к трансплантации сердца. Поскольку к открытой операции ребёнок был не толерантен, ему имплантировали протез клапана эндоваскулярно. Фракция выброса левого желудочка выросла, пациент стал чувствовать себя значительно лучше. Прошло четыре года, и сейчас, насколько мне известно, решается вопрос о пересадке молодому человеку комплекса сердце-лёгкое.

Другой пример исключения из правил – транскатетерное протезирование клапанов молодым пациентам с онкологическими заболеваниями после лучевой или химиотерапии. Когда у пациента в 30 лет фракция выброса снижена до критического уровня, а клапан и аорта кальцинированы настолько сильно, что кардиохирурги отказываются рисковать, мы идём навстречу и выполняем TAVI. Для них это тоже мост к последующей трансплантации сердца.

– Пациентке, которой в клинике Мешалкина впервые выполнили эндоваскулярное репротезирование митрального клапана, может потребоваться повторная имплантация аортального? Какими будут ваши действия в этом случае?

– Такая вероятность существует. Учитывая наличие сопутствующей патологии и преклонный возраст, сделаем TAVI. Мы предусматриваем такой вариант заранее. Когда оценивали на КТ митральный клапан, оценили работу и размер аортального. Он плохо себя ведёт, это уже заметно.

– Дмитрий Дмитриевич, вы сказали, что потребность в эндоваскулярном протезировании и репротезировании клапанов будет увеличиваться. Насколько система здравоохранения к этому готова?

– Мы проводили расчёты, согласно которым в России с населением 140 млн человек необходимо делать ежегодно не менее 25 тыс. операций транскатетерной имплантации аортального клапана. А реально выполняется меньше четырёх тысяч, таковы данные 2025 г. Сравните:
в США, где численность населения 300 миллионов, за минувший год проведено 110 тыс. операций TAVI.

И это только потребность в лечении пороков аортального клапана. Прибавим сюда потребность в протезировании и репротезировании митрального клапана, картина окажется ещё менее радостной. Правда, она потихоньку начала меняться, и это внушает оптимизм. Так, в нынешнем году НМИЦ Мешалкина получил вдвое больше федеральных квот на клапанное протезирование: запланировано выполнить почти 200 операций. Если прогрессивный рост сохранится и в следующем году, мы уже скоро начнём обучать клапанному протезированию большее число специалистов. Пока же хирургов, владеющих такими методиками, в нашей стране немного.

Беседу вела Елена БУШ,

обозреватель «МГ».