О «недостаточности» клинического мышления, и не только. Строгое следование стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям не всегда освобождает от врачебных ошибок

Как сформулировано в 16-м томе Большой медицинской энциклопедии от 1981 г., клиническое мышление «…рассматривается как своеобразная мыслительная деятельность врача, предполагающая особые формы анализа и синтеза, связанные с необходимостью соотнести общую картину болезни с выявленным симптомокомплексом заболевания, а также быстрое и своевременное принятие решения о природе заболевания, исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта».

О клиническом мышлении и связанных с ним вопросах обозреватель «МГ» Альберт ХИСАМОВ беседует с заведующим кафедрой госпитальной и поликлинической терапии Казанской ГМА – филиала РМАНПО, председателем общества гастроэнтерологов Республики Татарстан, заслуженным деятелем науки РТ, главным редактором журнала «Дневник Казанской медицинской школы», профессором Рафиком САЙФУТДИНОВЫМ.

– Рафик Галимзянович, насколько широко используют клиническое мышление в своей работе современные врачи?

– В последние годы интерес к клиническому мышлению при постановке диагноза пациенту снизился. Основной упор делается на клинические рекомендации, но реально ли терапевту, а тем более врачу общей практики заучить то, что написано в более чем
150 КР? Тем более что они зачастую, состоят из материала более 100 страниц.

В своё время древнегреческий философ Платон писал: «Как нельзя приступить к лечению глаза, не думая о голове, или лечить человека, не думая о всём организме, так же нельзя лечить тело, не леча душу, или лечить душу, не воздействуя на тело». В реальной медицинской практике подобного целостного подхода к больному, а тем более к здоровому человеку достичь удаётся далеко не всегда.

Клиническое мышление – творческий, профессиональный подход врача к диагностике, лечению и прогнозированию. Оно основывается на знании, интуиции и опыте врача, а его формирование – это длинный путь самопознания и совершенствования, приводящий к высокому профессионализму.

Клиническое мышление – процесс весьма сложный. Получить эти навыки трудно, но обязательно нужно, так как от совершенства владения ими зависит квалификация врача и судьба больного. При этом речь идёт о диагностике, представляющей собой не научно-теоретическое познание человека. Оно предполагает выявление известного или неизвестного ранее заболевания у пациента. Точность установки диагноза во многом зависит от умения врача логически мыслить, умения сопоставить все данные и выйти на правильный диагноз.

– Новые технологии, а теперь и искусственный интеллект значительно упрощают постановку диагноза...

– Современные врачи используют при обследовании все достижения научно-технической прогресса, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансный сканер, широкий диапазон биохимических анализов, искусственный интеллект и так далее. Тем не менее в точной постановке диагноза они всё равно не способны заменить клиническое мышление доктора. Оно начинает работать с первой минуты приёма – в приёмном покое, при осмотре больного на дому, оказания помощи на улице – и продолжается на протяжении постановки диагноза. Врач изучает полученные данные, сопоставляет с симптомами недуга, интерпретирует и выходит на лечение.

Его задачи: установить, что за недуг у пациента, выявить причину развития заболевания, осмыслить происходящее с больным, рассмотреть проявления патологии и распознать её, обосновать прогноз и найти правильное решение для помощи человеку.

– Какова последовательность применения клинического мышления?

– Фазы клинического мышления можно расписать следующим образом: сбор анамнеза (сведений о болезни, описание симптомов и когда они появились), осмотр, ощупывание, простукивание, выслушивание звуков внутренних органов фонендоскопом; обобщение результатов лабораторных исследований и инструментальных данных; составление плана лечения с обязательным учётом мнения пациента.

Практикующий врач должен проявлять качества: наблюдательность – заметить самому определённые нюансы гораздо лучше, чем услышать о них; знание тонких симптомов позволяет с ходу поставить правильный диагноз. Например, наличие сосудистых звёздочек на теле больного показывает, что перед нами пациент с патологией печени. Преобладание в крови АЛТ над АСТ подсказывает врачу, что здесь гепатит, а не цирроз печени.

К сожалению, многие врачи надеются только на очень сложные дорогостоящие обследования, но зачастую они приводят к заблуждению. Например, УЗИ органов в одной клинике даёт одни результаты, в другой – иные. Почему? Различие зависит от разного опыта, квалификации, марки аппарата.

Следующие качества, которые должен проявлять практикующий врач: мыслить объективно – субъективная оценка исследований и фактических проявлений заболевания, отсутствие самокритики являются самыми распространёнными причинами врачебной ошибки; иметь хорошую память – это значит знать и помнить симптомы большого количества заболеваний, что позволяет быстро их определять и дифференцировать; целенаправленность – умение придерживаться определённого направления в мыслях; гибкость – способность мгновенно и диаметрально поменять ход рассуждений, если течение заболевания изменилось; концентрированность – умение находить главное в самом начале обследования. Определение доминирующих симптомов обычно благотворно влияет на выбор терапии.

Очень важен опыт работы – чем больше практический стаж, тем выше способность к диагностике и успешность лечения. Вундеркиндов в медицинской сфере встречается крайне мало. Опыт набирается во время обходов больных, на клинических разборах с опытными преподавателями, при консультации пациентов и участии в патологоанотомических вскрытиях.

Необходима и решительность – от неё зависит скорость принятия решения и зачастую спасение человеческой жизни.

– Как формировать клиническое мышление?

– Развить его с помощью учебников невозможно, какими бы замечательными ни были руководства. Дело в том, что клиническое мышление представляет собой и решение довольно сложных задач на логику, и умение устанавливать психологический контакт, и особые доверительные отношения с пациентом, и хорошую врачебную интуицию. «Букет» таких качеств помогает составить целостную картину патологического процесса.

Усвоению такого метода большое значение придавали известные русские терапевты. Так, гений диагностики С.Боткин писал, что овладевший клиническим мышлением студент вполне может начинать самостоятельную лечебную деятельность. А основатель московской клинической школы Г.Захарьин считал, что усвоивший навык индивидуализации не растеряется при любом новом для себя случае в медицинской практике.

Научиться клиническому мышлению можно, только проходя практику под кураторством преподавателя с большим опытом. Такая работа должна начинаться со студенческих лет и продолжаться без остановки на протяжении всей врачебной практики. Для этого необходимо изучать труды корифеев, их последователей с примерами клинического мышления, усваивать опыт клинического мышления от преподавателей и коллег, постоянно упражняться, решая практические задачи и ставя себе вопросы у постели больного: «как, почему и для чего?», детально анализировать чужие и свои ошибки, пытаясь понять их суть. Это имеет большое воспитательное значение и даже лучше верной диагностики при условии методичного и правильного анализа.

– Чем отличается клиническое мышление от дифференциального диагноза?

– Клиническое мышление – это процесс (как врач думает), а дифференциальный диагноз – это инструмент или результат этого процесса (список возможных болезней). Клиническое мышление использует знания и опыт для анализа симптомов, тогда как дифференциальная диагностика систематически исключает альтернативные заболевания для поиска верного.

Приведу пример диагностического процесса, который описан в книге Викентия Вересаева «Записки врача»: «После обследования больного профессор приступил к выводам. Он шёл к ним медленно, как слепой, идущий по горной обрывистой тропинке; ни одного самого мелкого признака не оставил он без строгого и внимательного обсуждения. Чтобы объяснить какой-нибудь ничтожный симптом, на который я и внимания не обратил, он ставил вверх дном весь огромный арсенал анатомии, физиологии и патологии. Он сам шёл навстречу всем противоречиям и неясностям и отходил от них, лишь добившись полного их объяснения. Спутанная и неясная картина, в которой, по-моему, невозможно было разобраться, стала совершенно ясной и понятной. И это было сделано на основании таких ничтожных данных, что смешно было и подумать».

– Где можно научиться клиническому мышлению?

– Этим должны заниматься академии и институты последипломного образования. Их задача – научить врачей клиническому мышлению.

В других вузах всё представленное им время студентов обучают фундаментальным теоретическим знаниям (анатомия, физиология, клиническая биохимия, патофизиология, генетика, пропедевтика и т.д.).

В вузах последипломного образования всё представленное им время учат умению врачевать, быстро ставить диагноз, сопоставлять лабораторные, инструментальные данные с жалобами, симптомами и клинической картиной больного, продумывать логичное лечение и реабилитацию, обсуждать с больным профилактику заболеваний.

– Не могли бы вы поделиться примером недостаточного клинического мышления, и к чему оно может привести?

– В одну из базовых больниц Казанской ГМА в феврале 2019 г. по неотложным показаниям поступил пациент 36 лет – через 3 дня после начала заболевания. Жалобы: на боли в грудной клетке слева, кашель с небольшим количеством жёлтой мокроты, общая слабость, затруднённое дыхание, температура тела до 39,3⁰ С.

Anamnesis morbi собран со слов матери. Считает себя больным в течение месяца. Заболел остро 9 января 2019 г. Появилась боль в левой половине грудной клетки, слабость и повышение температуры тела до 39,5 ⁰С. На следующий день по неотложным показаниям поступил на стационарное лечение в одну из городских больниц с диагнозом: «Внебольничная левосторонняя пневмония, осложнённая плевритом». Выписан на амбулаторное лечение 25.01.2019 г. В последующие 5 дней принимал левофлоксацин 500 мг х 2 раза в день и амбраксол 30 мг х 2 раза в день. Температура снизилась до 37,5⁰ С. С 01.02.2019 г. состояние ухудшилось – поднялась температура до 39,7⁰ С, усилился кашель, появились боли в животе, вызвана скорая медицинская помощь. Доставлен в нашу больницу 02.02.2019 г., осмотрен хирургом, данных острой хирургической патологии не выявлено. На рентгенограмме органов грудной клетки – небольшая инфильтрация лёгочной ткани в нижней доле левого лёгкого.

Уже при сборе анамнеза и первом осмотре нами было обращено внимание на несоответствие их данных диагнозу при поступлении. Как мы видим, жалобы в приёмном покое не обусловлены стенокардией, остеохондрозом грудного отдела позвоночника и опоясывающим лишаем. Боли в грудной клетке слева, снизу, не связанные с актом дыхания, не похожи на сухой плеврит, так как трение висцеральной и париетальной плевры из-за наличия между ними фибрина даёт болевой синдром, усиливающийся при дыхании, покашливании и движении грудной клетки. Он уменьшался бы, лёжа на левом боку – из-за ограничения дыхательных движений. К тому же сухой плеврит редко протекает с такой высокой температурой. Затруднённое дыхание может возникнуть при значительном количестве жидкости в плевральной полости – транссудате или экссудате. Но тогда не должно быть боли в левой половине грудной клетки, так как висцеральный и париетальный листки разобщены. При перкуссии должна быть тупость – из-за жидкости. Затруднённое дыхание бывает при значительном поражении лёгочной ткани из-за воспаления, туберкулёза, пневмосклероза и т.п. Но тогда при перкуссии должно быть притупление лёгочного звука – из-за воспаления лёгочной ткани. Кашель с жёлтой мокротой в небольшом количестве может появиться при бронхите и воспалении лёгочной ткани (пневмония, туберкулёз лёгких). Но, как видим, пока таких данных нет.

При такой клинической картине при пневмонии в течение месяца развились бы серьёзные осложнения (абсцесс и т.п.) с большим количеством мокроты. Если бы был сухой плеврит, за это время он перешёл бы в экссудативный и болей в правой половине грудной клетки уже не было бы. То есть, это не прямое поражение лёгких и плевры.

Врачами поставлен диагноз левосторонней пневмонии, осложнённый плевритом. Назначение антибиотиков не привело к нормализации температуры. Боль слева не проходила, температура не снижалась до нормы, и к тому же картина заболевания ухудшилась. Появились боли в животе. Это снова привело пациента в больницу. Таким образом, отмечалось некоторое несоответствие течения заболевания диагнозу «пневмония».

Anamnesis vitae собран со слов матери. Не женат, в семье один, не работает. Отцу 61 год, матери 58 лет, живы и здоровы. В армии не служил (инвалид 2-й группы по психическому заболеванию). Аллергологический анамнез: зуд кожи на хлор. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Перенесённые заболевания: стоит на учёте у психиатра с 1986 г. Длительное время ставили поражение печени (гепатит, цирроз печени), назначали препараты урсодезоксихолевой кислоты. Вредные привычки отрицает.

Status praesens objectives: рост 160 см, вес 52 кг, индекс массы тела = 20,3 кг/м². Состояние средней тяжести, сознание ясное, несколько заторможено, на вопросы отвечает не сразу и не всегда адекватно ввиду умственной отсталости. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. Костно-мышечная система: кифосколиоз. Последний часто бывает при врождённых (генетических) заболеваниях.

Система органов дыхания: слева снизу перкуторный звук над лёгочными полями несколько укорочен. Там же аускультативно небольшой участок мелкопузырчатых хрипов, частота дыхательных движений 20 в мин., сатурация крови кислородом – 97%.

Обращает на себя внимание психическое заболевание с детства и инвалидность. Эти данные бывают при врождённых (генетических) заболеваниях. Длительное время ставили поражение печени (гепатит, цирроз печени), назначали уросодезоксихолевую кислоту.

Бросается в глаза несоответствие тяжести состояния пациента с физикальными данными для пневмонии и, тем более для плеврита. При таком тандеме болезней физикально должно было быть больше данных (площадь притупления и даже тупости при жидкости в плевральной полости). К тому же при пневмонии должна быть крепитация, а не мелкопузырчатые хрипы. Слева снизу перкуторный звук над лёгочными полями несколько укороченный. Была бы пневмония с такой тяжёлой клинической картиной – перкуторно площадь притупления была бы значительно больше. Была бы жидкость и тупость при перкуссии, там же аускультативно – мелкопузырчатые хрипы. Для пневмонии характерна крепитация, для сухого плеврита – шум трения плевры. При поражении лёгких и плевры ЧДД должна быть больше 20 в мин., при поражении лёгких сатурация крови кислородом должна быть менее 95%.

Сердечно-сосудистая система: пульс и частота сердечных сокращений 126 ударов в мин., удовлетворительного наполнения,
АД 110/60 мм рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

При поражении лёгких и плевры такой пульс соответствовал бы тяжёлому поражению этих органов. В данном же случае он адекватно отражает температурную реакцию.

Система органов пищеварения: язык обложен белесоватым налётом. Живот резко увеличен в объёме за счёт выраженной гепатоспленомегалии, при пальпации болезненный в левой половине. Печень по М.Г.Курлову
20 х 25 см при норме 9 х 8 х 7 см, размеры левой доли невозможно определить из-за увеличенной селезёнки. Селезёнка – нижний край ниже уровня пупка.

При осмотре живота обращает на себя внимание его резкое увеличение за счёт огромных размеров печени и селезёнки. Как мы помним из анамнеза жизни, пациенту длительно ставили диагноз гепатита (неуточнённого генеза), а потом – цирроза печени, что не укладывается в эти диагнозы. Во-первых, какой гепатит с детства может привести к настоящей картине? Алкогольный и вирусный исключаются. Аутоиммунный гепатит, длительно протекающий без лечения, сомнителен. Во-вторых, все перечисленные заболевания не дают такого большого увеличения печени и селезёнки. В-третьих, если это цирроз печени с такими огромными печенью и селезёнкой, то должна быть картина цирроза печени (сосудистые звёздочки, желтуха, асцит, кровоизлияния, «голова медузы» и т.д.). В-четвертых, гепатит и цирроз не протекают с болью в левой половине живота. Нет данных и для диагноза тромбоза селезёночной вены.

Система органов мочевыделения без особенностей, симптом Ф.И.Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, диурез в норме.

Из общего анализа крови: нет панцитопении, характерной для цирроза печени, но отмечается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ. Это укладывается в картину воспаления. Нарастает анемия, снижается уровень гемоглобина.

В биохимическом анализе крови отмечаются очень скромные изменения печёночных проб при таких огромных значениях печени и селезёнки. Имеются практически нормальные показатели АЛТ, увеличение АСТ до 3 норм, щелочная фосфатаза до 1,5-2 норм, незначительное снижение уровня протромбинового индекса. Также снижено содержание железа в крови. Такого биохимического анализа крови при длительном анамнезе гепатита и цирроза печени не может быть. Нет повышения билирубина, значительного снижения протромбинового индекса, нормальный уровень фибриногена и практически не измененный показатель гамма-глютамилтранспептидазы. Коэффициент Де-Ритиса больше единицы, что характерно для циррозов печени, но по одному показателю этот диагноз не поставишь.

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2019 г. Печень: правая доля 148 мм (N до 140 мм), левая доля 76 мм (N до 70 мм), выступает из-под края рёберной дуги на +4 см. Контуры ровные, эхогенность умеренно повышена, эхоструктура однородная. Жёлчный пузырь: размеры 74 х 23 мм, стенки нормальные, содержимое гомогенное. Холедох 5 мм. Поджелудочная железа не визуализируется, перекрыта селезёнкой и печенью. Воротная вена 11 мм. Селезёнка увеличена, размер 184 х 97 мм (N до 110 х 50 х 50 мм), контуры неровные. Структура диффузно неоднородная.
В малом тазу выявлено небольшое количество свободной жидкости.

По данным УЗИ органов брюшной полости не складывается впечатление о циррозе печени. Да, печень огромная, но эхогенность её повышена незначительно (то есть нет цирроза), эхоструктура однородная, и, самое главное, воротная вена нормальных размеров и нет асцита (то есть нет портальной гипертензии). Обращает на себя внимание огромная селезёнка и неоднородность её структуры, возможно, из-за жидкости. Это заставило нас повторить УЗИ органов брюшной полости.

УЗИ гепатобилиарной системы от 06.02.2019 г. Селезёночная вена 16 мм. Селезёнка: размеры 232 х1 08 мм (N до
120 х 60 мм), контуры ровные, структура неоднородная за счёт изогипоэхогенных образований до 74 х 84 мм с неровными контурами, неоднородной структуры.

УЗИ органов брюшной полости в динамике позволило заподозрить патологический процесс в селезёнке (нагноение).

УЗИ плевральной полости от 02.02.2019 г.: в плевральной полости справа свободной жидкость не определяется, в плевральной полости слева – свободная жидкость, определяющаяся в костно-диафрагмальном синусе в виде полоски.

Таким образом, УЗИ плевральной полости позволило исключить выраженный экссудативный плеврит.

УЗИ почек от 06.02.2019 г. – норма.

Эзофагогастродуоденоскопия 02.02.19 г.: варикозно расширенных вен пищевода нет.

Отсутствие варикозно расширенных вен пищевода при таких больших размерах печени и селезёнки полностью исключает цирроз печени.

На ЭКГ: синусовая тахикардия и отклонение электрической оси сердца влево. Синусовая тахикардия обусловлена высокой температурой. ЭОС отклонена влево не за счёт гипертрофии левого желудочка, так как нет её признаков,
а именно: зубец R увеличивался
бы к V6, был бы глубокий S в V2-3 и высокий R в V6, депрессия S-T
и отрицательный Т в V5-6. SV1 + RV6 или RV6 > 3,5 мВ (индекс
Соколова-Лайона). Таким образом, ЭОС отклонена за счёт смещения левого желудочка огромной селезёнкой вверх и влево. К тому же по aVL и aVF видно, что позиция сердца из-за этого горизонтальная.

На рентгеновском снимке органов грудной клетки от 02.02.2019: высокое стояние диафрагмы справа и слева.

Выраженный кифосколиоз, смещение левого желудочка влево и вверх большой селезёнкой и поддавливание ею плевры и лёгочной ткани с аускультативной картиной симптома Пена (увеличенная селезёнка поддавливает левое лёгкое вверх, вызывая компрессионный ателектаз лёгкого с аускультативной картиной мелкопузырчатых хрипов).

В связи с нарастающей угрозой разрыва селезёнки, вследствие гнойного абсцесса (некроза), больной срочно взят на операцию. На операции: селезёнка огромных размеров с абсцессом.

Морфологическое исследование: характерные изменения при болезни Гоше – цитоплазма макрофагов напоминает смятую папиросную бумагу.

Выставлен диагноз: «Болезнь Гоше 1-го типа (психическая недоразвитость, кифосколиоз, гепатоспленомегалия, анемия, тромбоцитопения). Угроза разрыва селезёнки». Диагноз подтверждён снижением активности в лейкоцитах глюкоцереброзидазы, мутацией на длинном плече хромосомы 1 (регион 1q21q31).

Почему же так длительно не был поставлен правильный диагноз? К сожалению, недостаточность клинического мышления увела врачей от правильной линии.

Да, пациента лечили добросовестно согласно вызубренным стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям от гепатита, а потом от цирроза печени. Но ничего не помогло. Были бессмысленно затрачены колоссальные деньги, так как у больного был совершенно другой диагноз, и лечение требовалось иное, которое явно помогло бы больному. Если бы пациенту в начале болезни правильно поставили диагноз (педиатры, терапевты, гастроэнтерологи) и дали вовремя нужный препарат – рекомбинантную глюкоцереброзидазу, то конечно, результат был бы совершенно другой.

К сожалению, недостаточное клиническое мышление приводит к случаям вроде того, что описан выше.

– Есть ли у явления «недостаточности» клинического мышления общие причины?

– В народе говорят: «Что имеем – не храним, потерявши – плачем». – Разрушение страны во времена «перестройки» привело к закрытию многих ГИДУВов. Появились сомнительные организации, «обучающие» врачей за деньги, не давая никаких знаний. Почти все медицинские университеты открыли в своих стенах факультеты постдипломного образования. Но, к сожалению, в этих вузах, имеющих высокопрофессиональных специалистов, в силу специфики их задач, большую часть времени занимают теория и фундаментальные дисциплины.

– Но есть и положительные примеры проявлений клинического мышления...

– Не буду приводить их в столь подробном варианте как предыдущий. Три месяца назад 74-летнего мужчину госпитализировали в неврологическое отделение с болями в затылочной области, двоением в правом глазу,
СОЭ 46 мм/ч. Нам повезло, что пациент был лысым и на его голове выступала левая височная артерия толщиной в палец. Мы сразу же подумали о болезни Хортона – гигантоклеточном артериите. Диагноз этого очень редкого заболевания подтвердился, в частности, тромбоцитозом 600 тыс. на мкл, пациенту назначили гормональное лечение, через неделю вся симптоматика исчезла.

Несколько раньше в больнице районного центра пациента
78 лет перевели в реанимационное отделение из неврологического на искусственную вентиляцию лёгких с диагнозом «Миастения гравис» – с затруднённым дыханием, аланинаминотрансферазой 3000 МЕ/л. Вначале врачи предположили, что это токсический лекарственный гепатит. Однако других признаков этого заболевания (клинических и лабораторных) не было. Нужно отдать должное коллегам: они проконсультировались с главным гастроэнтерологом республиканской больницы, которая сразу же высказала предположение об ишемической печени.

Такие редкие случаи необходимо разбирать на научных собраниях. Кстати, на каждый такой разбор на конференции в своей клинике мы тратим минимум 2 часа: просматриваем анализы, вспоминаем патанатомию и патофизиологию – сопоставляем, исключаем, делаем выводы.

– Рафик Галимзянович, на какие педагогические, клинические, организационные проблемы вы обратили бы внимание медицинского сообщества?

– Отмечу весьма печальную роль, которую сыграла эпидемия COVID-19 в обучении врачей. Почти два года в вузах последипломного образования не было практических занятий. Уверен, что неэффективность онлайн-занятий повлияла на снижение уровня клинического мышления.

Теперь о совмещении кафедральной научной и клинической работы. В своё время в порядке вещей была такая ситуация: ассистент получал полставки лечащего врача в клинической больнице, доцент – полставки заведующего отделением, второй профессор – полставки заместителя главного врача, заведующий кафедрой – полставки главного врача. Безусловно, надо возвращаться к материальной заинтересованности кафедральных работников, которые сейчас получают зарплату в
2-3 раза ниже врачей системы здравоохранения. Занимаемая мной должность заместителя главного врача – скорее исключение.

И одно предложение. Думаю, в эпоху искусственного интеллекта не будет сложным создать программу, которая оповещала бы каждого гражданина о прохождении диспансеризации – важнейшем элементе нашего здравоохранения.