Программа одобрена. Что дальше?

Рост распространенности ревматических болезней происходит во всех странах мира. Вот почему Всемирная организация здравоохранения объявила 2000-2010 гг. декадой борьбы с заболеваниями костей и суставов. Особое медицинское и социальное значение имеют воспалительные ревматические болезни: ревматоидные артриты, юношеские (ювенильные) артриты, системные заболевания соединительной ткани, анкилозирующий спондилит, подагра и другие. Эти недуги являются причиной развития инвалидности у молодых людей. Средний возраст больных, которым впервые устанавливается инвалидность, составляет 41 год. Тяжелая и часто пожизненная инвалидность у 50% детей с ювенильным артритом наступает в течение первых 10 лет болезни.

В январе этого года президиум РАМН рассмотрел и одобрил проект федеральной целевой программы «Ревматические болезни» (2008-2012 гг.), что свидетельствует о значимости этих заболеваний, и о том, что они стали существенной проблемой для здравоохранения и общества в целом. В разработке программы принимал участие директор Института ревматологии РАМН академик РАМН Евгений НАСОНОВ. Вот о чем он рассказывает.

Цифры – тревожные

Необходимость принятия федеральной целевой программы очевидна. Проблема настолько серьезна, что решить ее можно только комплексно, сформировав такую систему поддержки детей и взрослых, в которую входили бы профилактические, диагностические, лечебные, реабилитационные, организационные и информационные мероприятия. Нужно создать оптимальную среду для жизнедеятельности и социальной адаптации пациентов с костно-суставной патологией.

Дело в том, что ревматические болезни - чрезвычайно сложные мультифакториальные заболевания. Основу их патогенеза составляет сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов (дисбаланс) нормальных регуляторных механизмов, которые ограничивают патологическую активацию иммунной системы человека в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы. Патологический процесс при всех этих болезнях носит хронический, прогрессирующий характер, из-за чего они активно накапливаются в популяции.

Сейчас в мире наблюдаются отрицательные демографические сдвиги (к примеру резкое постарение населения), связанные не в последнюю очередь с огромными достижениями медицины. С одной стороны, они позволили увеличить продолжительность жизни человека в развитых странах почти в 2 раза. Но с другой стороны, «накапливаются» хронические заболевания, которые непосредственно не приводят к преждевременной смерти, но являются причиной пополнения в популяции все возрастающей армии инвалидов. И основную массу таких инвалидов, особенно бессрочных, составляют пациенты с ревматическими заболеваниями.

Среди ревматических болезней на особом месте стоит ревматоидный артрит. Через 10-15 лет от начала этой коварной болезни примерно 90% больных получают инвалидность. Средняя продолжительность жизни у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, на 5-20 лет ниже популяционной. По официальной статистике, в Российской Федерации в 2005 г. зарегистрировано около 300 тыс. человек (в том числе 20 тыс. детей) с этим заболеванием. В России более 80 тыс. больных ревматическими болезнями ежегодно полностью теряют трудоспособность и становятся инвалидами. Среди детей за последние 5 лет число инвалидов увеличилось на 24%.

Цифры, как видите, тревожные. Считается, что ревматические болезни редко бывают официальной причиной смерти. Однако прогноз у трети пациентов столь же неблагоприятен, как при многих тяжелых заболеваниях (сахарный диабет, коронарный атеросклероз, мозговой инсульт). Увеличение смертности во многом связано с необычно высокой частотой сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, инфекции и др.). Так как ревматические болезни характеризуются хроническим, постоянно прогрессирующим течением, то они относятся к таким заболеваниям, при которых прогноз во многом зависит от ранней постановки диагноза и незамедлительного назначения адекватной терапии. Во многих странах Западной Европы и США ввиду важности ранней диагностики этих болезней были созданы даже специализированные «клиники раннего артрита», что во многом сыграло свою положительную роль.

Безусловно, диагностика ревматических болезней в дебюте является очень трудной задачей. Их симптомы часто неспецифичны, и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний. Поэтому диагностические методы требуют специальных знаний и навыков, применяемых в клинических, лабораторных и инструментальных исследованиях. Такими навыками недостаточно владеют терапевты, педиатры и врачи общей практики (семейные врачи).

Как показывают зарубежные исследования, не ревматологи значительно реже и позже, чем ревматологи, правильно ставят диагноз ревматического заболевания и назначают эффективные противовоспалительные препараты. В то же время пациенты с ревматоидным артритом, наблюдающиеся у ревматологов, имеют более высокое качество жизни на протяжении всего периода болезни. Наконец, лечение новыми эффективными противовоспалительными препаратами может осуществляться только ревматологами, поскольку требует определенных знаний для того, чтобы достичь максимальной эффективности и безопасности терапии. Одна из причин частого неблагоприятного прогноза при ревматических болезнях - это длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение специалиста, который может, уточнив диагноз, назначить адекватную терапию.

Казалось бы, проблема налицо: распространенность ревматических болезней продолжает увеличиваться, регистрируется их тяжелое инвалидизирующее течение, но парадокс в том, что медицинская реабилитационная служба для пациентов с ревматическими болезнями не имеет необходимого материального и кадрового потенциала. Психологическая и профессиональная реабилитация больных в Российской Федерации не проводится. А ведь ревматические болезни приводят к резкому ограничению возможности передвижения и самообслуживания, физической, психической и социальной дезадаптации взрослых и детей.

С сожалением приходится констатировать, что с 2000 по 2005 г. число ревматологов у нас в стране уменьшилось на 10%, количество ревматологических отделений (кабинетов) - на 18%, число занятых должностей ревматологов - на 20%.

Кроме того, службы, оказывающей специализированную ревматологическую помощь детям, на территории Российской Федерации до сегодняшнего времени не создано. Прием детей с ревматическими болезнями ведут, как правило, участковые педиатры, которые не имеют специальной подготовки в области детской ревматологии. А в стационарах маленьких пациентов курируют в отделениях неревматологического профиля. Причем стационарное звено детской ревматологической службы также полностью не обеспечено кадрами для оказания специализированной помощи. Проблема еще и в том, что если взрослая врачебная специальность «ревматология» включена в перечень терапевтических субспециальностей, требующих углубленной подготовки, то специальность «детский ревматолог» в этом перечне отсутствует.

Лечение – высокозатратное и пожизненное

К сожалению, большинство наших пациентов, страдающих ревматическими болезнями, нуждаются в дорогостоящем консервативном лечении, а более трети с течением времени вынуждены делать операции по эндопротезированию суставов. Льготное обеспечение лекарственными препаратами взрослых и детей на амбулаторно-поликлиническом этапе недостаточное. Не могу не сказать и о том, что у большинства новых высокоэффективных противоревматических препаратов и биологических агентов нет показания к применению в детском возрасте.

Ревматические болезни включены в перечень нозологий по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи. Средняя стоимость стандарта стационарной медицинской помощи составляет 250 тыс. руб. Но реальный объем финансирования - лишь 20% от должного уровня. Стационарное и амбулаторное лечение одного ревматологического больного в год обходится государству от 340 тыс. до 1,2 млн руб. в зависимости от числа госпитализаций.

Помимо прямых затрат, существуют и так называемые непрямые затраты, которые, как правило, превышают в 2-3 раза прямые затраты на больного. Непрямые затраты включают в себя денежные выплаты взрослым больным, а также родителям больных детей по листкам нетрудоспособности. Например, число дней нетрудоспособности в 2005 г. среди работающих граждан, имеющих ревматические болезни, составило 1 116 534 (2,3 на 100 работающих). В непрямые затраты входят затраты, связанные с уменьшением числа трудоспособного населения за счет взрослых больных, которые вынуждены уходить с работы раньше пенсионного срока; за счет детей-инвалидов, которые ежегодно пополняют ряды инвалидов-взрослых и не в состоянии трудиться при достижении трудоспособного возраста. А также затраты за счет родителей, в основном матерей, вынужденных оставлять работу для обеспечения ухода за больным ребенком. По статистике, 50% матерей не работают по причине болезни детей. Каждый третий ребенок с ревматическим заболеванием не посещает школу. Ему приходится заниматься дома, что, естественно, снижает уровень его образования, а в последующие годы влияет на социализацию и трудоустройство. Все это вместе взятое отражается в будущем на интеллектуальном потенциале нашей страны.

Следует подчеркнуть и тот факт, что в России проводится недостаточно фундаментальных исследований в области ревматологии. За рубежом существуют определенные успехи в разработке технологий диагностики и лечения пациентов, широко проводятся исследования патогенеза костно-суставных болезней. В последнее десятилетие разработаны подходы к ранней диагностике заболеваний, выявлены маркеры неблагоприятного прогноза; генно-инженерным путем синтезированы лекарственные препараты нового поколения. На основании генетических исследований разрабатываются комплексы профилактических мероприятий для конкретного человека, что в дальнейшем может стать основой профилактической ревматологии. В нашей стране внедрение передовых технологий пока явно отстает от Запада.

Ожидаемые результаты

Пути решения проблем, которые здесь перечислены, видятся, как уже отмечалось, именно в комплексном подходе к системе оказания помощи взрослым и детям, страдающим ревматическими болезнями. Подчеркну только некоторые моменты.

Необходимо развитие ревматологической службы, включающей ревматологические отделения, кабинеты, дневные стационары, территориальные ревматологические центры. Назрела необходимость создания федерального ревматологического центра для детей и взрослых на базе Научного центра здоровья детей РАМН и Института ревматологии РАМН, а также региональных ревматологических центров на базе наиболее квалифицированных медицинских учреждений. Для совершенствования ранней диагностики эти центры необходимо оснастить современной аппаратурой для проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковой диагностики, рентгеновскими денситометрами, а также лабораторным оборудованием для расширения возможностей ранней иммунологической диагностики ревматических заболеваний. Не вызывает сомнения, что использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения ревматических болезней у взрослых и детей должно войти в повседневную практику работы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих специализированную ревматологическую помощь.

Мы считаем, что крайне важна организация постоянно действующего регистра взрослых и детей, страдающих ревматоидным артритом, юношеским артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, спондилоартропатиями, псориатическим артритом, а также регистров пациентов, получающих лечение высокотехнологичными методами.

Очень серьезный вопрос - диспансеризация пациентов с ревматическими заболеваниями. Для ее осуществления необходимы обязательные ежемесячные осмотры детей и ежеквартальные осмотры взрослых. Нужно регулярно проводить мониторинг эффективности и переносимости терапии с привлечением врачей разных специальностей.

Наши больные должны быть полностью обеспечены наиболее эффективными и безопасными противовоспалительными и антиостеопоретическими препаратами, полученными генно-инженерным путем (ингибиторы фактора некроза опухоли, ритуксимаб и др.), причем на льготных условиях, вне зависимости от имеющейся инвалидности. Последнее особенно важно, поскольку центральной задачей ревматологии XXI века как раз и является недопущение развития инвалидности у пациентов с ревматическими заболеваниями, что реально только при раннем назначении наиболее эффективных препаратов.

Надеемся, что программа даст конкретные результаты. На наш взгляд, количество случаев и сроков временной нетрудоспособности граждан снизится на 15-20%, частота инвалидизации уменьшится на 20%. Но в целом все мероприятия федеральной программы сводятся к одному: повышению качества и продолжительности жизни ревматологических больных.

Записала Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».